Frage zur Anlage von ZVKs und Arterien?

[DocEmmetBrown]

Im Moment macht mir das Erlernen der Anlage von ZVKs und von Arterien ein wenig Probleme. Leider ist das Teaching in unserer Abteilung auch nicht wirklich gut. Vielleicht könnt Ihr mir bei meinen Problemen ein paar Tipps geben.

a) Mir ist es mehrfach passiert, das nach problemloser Punktion der VCI und weichem Vorschieben des Seldingerdrahtes und eigentlichen Kathethers, sich der Seldingerdraht ganz am Ende nur sehr schwergängig aus dem gelegten ZVK herausziehen ließ, weil er ganz vorne am Ende über einige Millimeter einmal wie ein kleines U umgeschlagen war. Wie kann man das verhindern?

b) Bei Arterien (Seldinger) habe ich häufiger das Problem, dass sich das Gefäß punktieren lässt, auch bis zum Vorschieben des Seldingerdrahtes Blut aus der Kanüle spritzt, sich der Draht aber letztlich doch nicht richtig vorschieben lässt. Wie kann man das Problem lösen?

Ganz vielen lieben Dank.

[Brutus]

a) Mir ist es mehrfach passiert, das nach problemloser Punktion der VCI und weichem Vorschieben des Seldingerdrahtes und eigentlichen Kathethers, sich der Seldingerdraht ganz am Ende nur sehr schwergängig aus dem gelegten ZVK herausziehen ließ, weil er ganz vorne am Ende über einige Millimeter einmal wie ein kleines U umgeschlagen war. Wie kann man das verhindern?

VCI??? Vena c(?) interna? Ich gehe mal davon aus, Du meinst die V. jugularis interna.
Wie weit schiebst Du denn den Draht vor? Ich gucke beim Schieben halt auf den Monitor, und wenn ich Extrasystolen habe, dann wieder ein paar cm zurück. Der Draht MUSS vorne ein "U" bilden! Das ist gewollt. Damit perforierst Du halt nicht die Venenwand mit dem spitzen Ende des Drahtes. Wenn der beim Zurückziehen schwer geht, dann bist Du entweder in einem engen Gefäß, oder da ist jetzt schon ein Thrombus, oder es ist einfach so bei dem System und Du bist einfach noch zu ängstlich, einfach dran zu ziehen.

b) Bei Arterien (Seldinger) habe ich häufiger das Problem, dass sich das Gefäß punktieren lässt, auch bis zum Vorschieben des Seldingerdrahtes Blut aus der Kanüle spritzt, sich der Draht aber letztlich doch nicht richtig vorschieben lässt. Wie kann man das Problem lösen?

Vielleicht liegst Du mit der Spitze der Kanüle an der Wand des Gefäßes oder bist zwar mit der Spitze drin, aber das Lumen steckt noch in der Wand... Einfach gucken, ob nach etwas Vorschieben der Draht gut reinläuft, oder eben Zurückziehen... Ansonsten die Nadel etwas abflachen, damit der Draht möglichst "gerade" vorgeschoben werden kann. Denn der hat kein "U", der muss gerade reinlaufen...
Ansonsten musst Du einfach "Deine" Technik entwickeln. Jeder macht es ja irgendwie auf seine Art und Weise.
Sonogesteuert? Landmarken? Beim Vorschieben des ZVK-Drahtes mal weiter reinschieben, vielleicht geht es bei einem größeren Querschnitt einfacher?

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..... 😉

@ Arterie:
Zu steiler Winkel kann ein Problem sein, wie von Brutus beschrieben. Ebenso wenn die Kanülenspitze gerade mal so eben das Gefäß anpunktiert hat, Blut bereits fließt, aber die Kanüle noch nicht gänzlich intravasal liegt. Zu nah an der gegenüberliegenden Gefässwand ist auch doof. Gelegentlich sind die Gefäße aber auch einfach fies atherosklerotisch und man spürt den Kalk mit dem Draht regelrecht...
Manchmal hilft es, wenn Blut kommt aber Draht nicht geht, cool zu bleiben, es bluten zu lassen und unter visueller Kontrolle (viel Blut vs. wenig Blut) die Kanülenposition nachzujustieren (Winkel, Pkt. Tiefe, Rotation!!) und dann zu Seldingern.
Im Zweifel ist bei ITS Pat. Leiste auch eine gute Option. Die Infektionsrate ist bei art. Kanülierungen auch dort recht unproblematisch...

Das was du beim ZVK beschreibst klingt jetzt nicht falsch - wie Brutus schon schrieb...

Grundsätzlich: Schaffe dir möglichst immer optimale Bedingungen (Lagerung, Trendelenburg ggf., bestes Gefäß via Sono suchen usw.)

Viel Erfolg weiterhin 👍🏻😄

[Brutus]

Ach so: bei beatmeten Patienten kannst Du auch während der Punktion den PEEP einfach mal auf 10 stellen. Dann sind die Gefäße auch ordentlich gefüllt. Gleicher Effekt beim wachen Patienten: Valsalva. Einfach mal pressen lassen. Macht ein schön großes Gefäß und es wird sofort einfacher... Kann man im Sono auch schön darstellen. Einfach mal die eigene VJI schallen und dabei tief durchatmen und dann pressen.

[LasseReinböng]

Alle wichtigen Tipps wurden genannt, der Rest ist üben üben üben.

An dieser Stelle mal eine Frage zu Subclavia-Kathetern: wie oft gelingt euch eine Sono-gesteuerte Anlage ? Ich werde demnächst noch einmal einen einschlägigen Sono-Kurs machen aber so auf ITS in Eigenregie ist es mir meistens nicht gelungen, die V. subclavia bzw. axillaris gescheit darzustellen und das blinde Reinstechen nach "land marks" war mir immer etwas unheimlich, so ein iatrogener Pneu muß ja nicht sein, gerade wenn die Lungenfunktion eh schon eingeschränkt ist.