Prüfer	: PD Dr. Karin Herrmann
Uni	: LMU München
Fach	: Radiologie

Das folgende Prüfungsprotokoll wurde von einem Studenten
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Prüfungsprotokoll 2.Abschnitt der Ärztlichen Prüfung (\'Hammerexamen”) am 09. und 10.06.2009o PD Dr. Karin Herrmann (Radiologie, Prüfungsvorsitzende, Forschungsschwerpunkt MRT)o Dr. Hermann Weber (Chirurgie, Klinikum Augsburg)o Prof. Dr. Volkmar Nüßler (Innere Medizin, Tumorzentrum München)o PD Dr. Ulrich Schaller (Ophtalmologie)Allgemeines: Mit der oben angegebenen Prüferkombination haben wir sehr großes Glück gehabt. Die Prüfer waren uns allen wohlgesonnen, haben im Vorfeld bereitwillig Informationen zu Ablauf und Inhalt zur Verfügung gestellt und während der Prüfung eine angenehme Atmosphäre geschaffen. Am 1. Tag hatten wir von 9 bis 14 Uhr Zeit, einen Patienten zu anamnestizieren, zu untersuchen und dann eine Epikrise zu verfassen. Die Zeit war gänzlich knapp bemessen. Anschließend wurde jeder eine Stunde am Patienten geprüft. Am 2.Tag haben wir uns im Konferenzraum Röntgen A getroffen und wurden nochmals jeweils eine Stunde geprüft. Frau Herrmann hatte den Prüfungsvorsitz stellvertretend für Herrn Reiser, sie wollte nur mit einer Person aus der Prüfungsgruppe ein Vorabgespräch, hat sich dort zu Ablauf und grobem Themenumfang geäußert, wollte jedoch kein radiologisches Gebiet ausschließen, sondern sich an der \'Pathologie der Patienten entlanghangeln\'. Ihr Spezialgebiet ist MRT, bis ins Detail hat sie das aber auch nicht geprüft.Themen: Ich hatte eine 78-jährige Patientin mit AML (Erstdiagnose September 2008), die nach ambulanter Low-Dose-Chemotherapie mit Cytarabin und Idarubicin aufgrund von Anämie, Thrombozytopenie und ansteigenden Entzündungszeichen (Fieber, Leukos, CRP, Husten) mit Verdacht auf einen exazerbierten Infekt unklarer Genese nach Großhadern überwiesen wurde.Dort wurde eine Fokussuche betrieben (Labor, Urin, Thorax-Röntgen, Thorax-CT), die allerding ergebnislos verlief. Außerdem wurde bei Aufnahme ein CCT durchgeführt, da die Patienten Kopfschmerzen hatte und man eine Hirnblutung bei niedrigen Thrombos befürchtete. Allerdings war das CT auch hier blande.Die Dame wurde dann mit Tazobactam, Cotrim forte und Klacid antobiotisch abgedeckt und sollte weiterbehandelt werden, bis sich ihr Zustand konsolidiert hat. Danach war dann eine Entlassung und Weiterbehandlung der AML mit Idarubicin im ambulanten Bereich geplant.Nebendiagnosen waren: Cholezystektomie, Z.n. Divertikulitis, Z.n. Meniskus-OP mit Baker-Zyste, Niereninsuffizienz, Hypterotnus, Hypercholesterinämie.Meine Prüfungsfragen Radiologie am ersten Tag, soweit ich mich erinnern kann:Wie funktioniert ein CT? - Röntgenröhre auf der einen Seite, ein Detektor auf der anderen Seite, Röntgenröhre und Detektor rotieren um den Patienten, ein Strahlenbündel wird fächerförmig ausgeblendet, durchdringt den Patienten und die Abschwächung wird gemessen. Daraus kann man dann ein Bild konstruieren. Bei CTs höherer Generationen, kann das Röntgenröhren-Detektorenprinzip unterschiedlich ausgeführt sein.Was ist ein Multi-Slice- oder Mehrzeilen CT? Es sind mehrere Röntgenröhren und Detektoren parallel angeordnet, damit können mehrere Schichten gleichzeitig erfasst werden, z.B. 64-Zeiler oder 128-Zeiler.Wie stellt sich eine Hirnblutung im CT dar? - Hyperdense Läsionen bei frischen Einblutungen, unterschiedliche Verteilung je nach Art der Blutung.Welche Arten der Hirnblutung gibt es? Beschreiben Sie diese! - Dankbares Thema, ich habe alles aufgezählt, von Epiduralblutung, über Subduralblutung und Subarachnoiadalblutung bis hin zur intracerebralen Massenblutung. Das typische Erscheinungsbild sowie Vorkommen und Verteilung sind einem Radiologiebuch zu entnehmen. Was repräsentieren die helleren und dunkleren Gebiete in einer CT-Aufnahme? (das war nicht der genaue Wortlaut) - Hell und dunkel repräsentieren Dichteunterschiede, hell ist hyperdens, dunkel ist hypodens, immer jeweils relativ zu den abgebildeten Geweben. Wie kann man die unterschiedlich dargestellten Dichten objektiv quantifizieren? - Durch die Hounsfield-Einheiten. Unterschiedlichen Dichten werden bestimmte Houndsfield-Einheiten zugeordnet. Ankerpunkte sind Wasser (0 HE) und Luft (-1000 HE).Welche Dichte erwarten sie beim Hirnblutung? - Hier wollte sie nur, dass man eben sagt, dass man irgendwas oberhalb von 0 HE erwartet, aber eben auch nicht 500 HE oder 1000 HE (das wäre ja schon Knochen).Wenn ich Ihnen drei Werte vorgebe - 90, 300 und 1000 HE - wo erwarten sie Blut? - Bei 90 HE.Erklären Sie mir doch mal, wie eine Duplexsonographie funktioniert? - Sonographisches Bild wird mit einem farbkodierten Dopplersignal überlagert. Grundlage ist der Dopplereffekt, bei dem die Frequenz des Schallsignals relativ zu einem bewegten Medium (hier Blut) gemessen wird. Bewegt sich das Medium auf den Schallkopf zu, wird die Frequenz höher, bewegt es sich davon weg, wird die Frequenz niedriger, das kann man dann in einem Farbsignal darstellen. Hierzu für eine genauere Beschreibung bitte auch Lehrbücher der Radiologie / Physik konsultieren.Wie stellen sie die Komplikationen bei einer Sigmadivertikulitis fest? - Bei Perforation Röntgenabdomen, Leeraufnahme, im Stehen oder Linksseitenlage: Luft unter dem Zwerchfell. Bei Kontrastmittelgabe nur Gastrografin, kein Barium, da sonst die Gefahr einer Bariumperitonitis besteht. Kontrastmittelaustritt bestätigt ebenfalls die Perforation. Bei einem Abszeß würde man eher ein CT machen. Auch hier ist zur genaueren Abklärung eine Kontrastmittelgabe möglich, beim CT aber i.v.Worauf müssen sie bei einem Patienten vor KM Gabe achten? - Nieren und Schliddrüsenfunktion muß überprüft werden, da KM sowohl tubulotoxisch ist als auch thyreotoxische Krisen auslösen kann.Welche Parameter bestimmen Sie? - TSH für die Schilddrüse, Krea für die Niere. Ich wollte das noch etwas weiter ausführen, mit Grenzwerten etc. das wollte sie aber gar nicht so genau.Kann man bei einem Patienten mit Hyperthyreose NIEMALS KM geben? - Doch, kann man, wenn man vorher Irenat verabreicht und das dann noch eine Woche weitergibt, 3 mal täglich 20 Tropfen.Das hat ihr dann gereicht, am zweiten Tag hatte sie einen Beamer dabei und es gab nur noch Fälle anhand von Bildern:(Bild 1: Abdomenleeraufnahme im Stehen, Pat. mit Sigmadivertikulitis) Was sehen Sie hier? Würden Sie der MTRA das Bild so durchgehen lassen? -Abdomenleeraufnahme im Stehen, dünne Luftsichel unterhalb des rechten Zwerchfells, Verdacht auf Perforation. Röntgenaufnahme sehr Flau, eventuell nicht 100%ig richtig belichtet, aber noch wichtiger,die Zwerchfelle sind nicht komplett mit drauf, von daher eine Wiederholung der Aufnahme Anfordern. Belichtung kann mit Hilfe eines Dosimeters, das in den Strahlengang eingebracht wird, reguliert werden. Ist die nötige Strahlendosis appliziert, dann schaltet das Röntgengerät automatisch ab.Welche Aufnahme könnten Sie außer einer Wiederholung noch anfordern? - Röntgenthorax, auf dem die Zwerchfelle mit drauf sind. Geringere Strahlenbelastung, als beim Röntgenabdomen. Was sehen Sie noch auf dem Bild? - Etwas Luft und Spiegel im Oberbauch.Welches Organ könnte da perforieren und warum? - Der Magen, z.B. bei einem Ulcus ventriculi.(Bild 2: CT Schädel) Um was für eine Aufnahme handelt es sich, was sehen Sie da, wie lautet Ihre Diagnose? - CT des Schädels, Schichten oberhalb der Seitenventrikel, sichtbar ist eine randständige sichelflörmige hyperdense Struktur parietookzipital, außerdem ein hyperdens zur Darstellung kommender Hemisphärenspalt. Diagnose: akute Subduralblutung. (Bild 3: CT Schädel, älterer Patient ist eingetrübt, bewusstlos und reagiert nicht mehr) Was können Sie hier erkennen, wie lautet Ihre Diagnose? - CT Schädel, stark erweiterte Seitenventrikel, massive Mittellinienverlagerung nach Rechts, frontoparietale, inhomogene ausgedehnte Raumforderung mit hyperdensen und hypodensen Anteilen. Diagnose: akute Einklemmungssymptomatik bei chronischem Subduralhämatom mit frischer Einblutung. Was machen Sie mit dem Patienten? - Neurochirurg anrufen: Trepanation, Hämatom ausräumen. (Bild 4: Röntgen Unterarm und Hand in wie Ebenen) Was sehens Sie, wie lautet Ihre Diagnose? - Röntgen Unterarm und Hand in zwei Ebenen, dezente, kaum sichtbare Konturunterbrechung der Kortikalis am distalen Radius, dezente Verdichtung der Spongiosa: distale Radiusfraktur!Sehr gut, ich habe absichtlich keine Fallgeschichte genannt, um zu sehen, ob Sie die Fraktur finden. Ist sie disloziert? - Nein, Fraktur ist nicht disloziert, kann wohl konservativ behandelt werden. Welcher Knochen wird bei Stürzen auf die Hand noch gerne verletzt? - Os scaphoideum!Wie können Sie das Scaphoid projektionsradiographisch beurteilen? - \'Scaphoidquartett\': Röntgen in zwei Ebenen + zwei Spezialaufnahmen (ich kannte das, weil sich der Wintersperger mal furchtbar über ein solches Quartett aufgeregt hatte und gemeint hatte, dass das kein Scaphoidquartett, sondern eine Krankheit sei; danach ist er dann abgedüst und hat die MTRA angepflaumt)Damit war sie dann sichtlich zufrieden und ich hatte die Radiologie überstanden.Bei den Radiologiefragen der anderen Prüflinge bitte ich um Konsultation derer Protokolle, ich versuche wiederzugeben, was ich mir merken konnte. Die Reihenfolge stimmt hier nicht mit der Reihenfolge in der Prüfung überein, deswegen kann es zu thematischen Sprüngen kommen. Frau Herrmann selber ist eher themenweise vorgegangen. Es waren insgesamt echt viele Fragen:Was für intrakranielle Tumore erwarten Sie bei der Neurofibromatose? Hier wollte sie wohl Akkustikusneurinom hören. (Insgesamt war allerdings die Fragerei etwas wirr. Die Kommilitonin hatte eine Patientin mit Neurofibromatose, Morbus Recklinghausen, war aber in dem Gebiet nicht so sicher. Frau Herrmann wollte nun auf die Bildgebung hinaus, dabei kam es zu einigem Hin und Her und die Kommilitonin hat sich so mehr oder minder durch die Fragen hindurchlaviert. Konnte ich verstehen, ich mag dieses Thema auch nicht besonders) Von welchen Zellen gehen denn diese Tumoren aus? - Gliazellen.Welche Untersuchung machen Sie? - Untersuchung mit CT ist möglich, aber auch mit MRT.Nehmen Sie dazu Kontrastmittel? - Ich glaube, sie wollte hören, dass man keines nehmen soll, mein Buch sagt aber, dass Neurinome ein intensives KM-Enhancement zeigen, also sollte man wohl zumindest beim CT schon welches verwenden!? Wie lassen sich Gefäße darstellen? - Angio-MRT, Angio-CT, Ultraschall, Angiographie.Wie gehen Sie bei einer Angiographie der Beinarterien vor? Platzieren einer Schleuse in die Arteria femoralis in Seldinger Technik (steril + unter Lokalanästhesie) -> Vorschieben eines Katheters bis direkt ÜBER der Aortenbifurkation (beide Beine können dann abgebildet werden) -> Applikation von Kontrastmittel und Durchleuchtung.Welche Methode kann man im MRT benutzen, um Gefäße darzustellen? - Time-Of-Flight (TOF). Hier bitte ein ausführliches Lehrbuch konsultieren, das würde sonst den Rahmen dieses Protokolls sprengen.Wo applizieren Sie das Kontrastmittel, wenn Sie den Verdacht auf einen venösen Verschluß haben? - Ich glaube, dass sie auf eine aszendierende Phlebographie hinauswollte. Hier wird am Unterschenkel eine Blutsperre angelegt und dann das KM i.v. in eine oberfächliche Vene gespritzt. Anschließend wird es über die Perforansvenen und das tiefe Venensystem abtransportiert und man kann eine Röntgenaufnahme machen. Die Kommilitonin hat sich allerdings etwas verstiegen, irgendwann sind sie dann beim Oberarm gelandet und haben sich darauf geeinigt, dass man das Kontrasmittel peripher der des vermuteten Verschlusses applizieren sollte. Wie können Sie den Magen-Darm-Trakt darstellen? Magen-Darm-Passage mit Kontrastmittel.Wie würden sich denn da die verschiedenen Divertikel im Ösophagus darstellen? -Aufzählen aller möglichen Divertikelarten (Zenker, Traktion, Epiphrenisch) und wie das ausschaut.Erklären Sie mal die Hiatusherninen! -Axiale Hernie, paraösophageale Hernie, bei zweiterer bleibt die Kardia an Ort und Stelle, Upside-Down-Magen als Maximalvariante.Was ist eine Achalasie, wie stellt sie sich dar? Degeneration des Nervenplexus am UÖS, Engstellung des Sphinkters, prästenotische Dilatation des Ösophagus, Sektglaskonfiguration.(Bild: MRT Cholangiopankreatikographie) Welche Untersuchung ist das hier, was sehen Sie? - MRT, Darstellung von Galle, Gallengängen und Pankreas. Darstellung wird durch starke T2 Gewichtung erreicht. Gallengang stark erweitert, Cholestase. Gang des Pankreas ebenfalls stark erweitert.Wo finden Sie so was? - Pankreaskarzinom.(Bild: Rö-Thorax) Was sehen Sie? Rö-Thorax in zwei Ebenen, retrokardiale Ansammlung von Luft und Spiegelbildung, Diagnose: Zwerchfellruptur mit Verlagerung von Organen nach intrathorakal.(Bild: HWS, Patient nach Unfall) Was sehen Sie? Kriterien bei HWS Aufnahmen! HWS in zwei Ebenen, alle Wirbel abgebildet, WS kann eingeteilt werden in drei Säulen -> Kriterium für Stabilität. Großer Abstand zwischen den Processus spinosi von HWK 5. und 6. (glaube ich), unsicheres Zeichen einer Fraktur oder Verschiebung.Was würden Sie jetzt machen? CT anfordern!(Bild: Aufnahme einer Schulterluxation) Was sehen Sie? Diagnose? - Schulteraufnahme in zwei Ebenen, Luxation der Schuler, bei Betrachtung der seitlichen Aufnahme als vordere Schulterluxation einzuordnen.Schauen Sie sich das Bild an, welche Komplikation der Luxation sehen Sie hier? Bankart-Läsion, Abbruch des Labrum glenoidale. Außerdem kann eine Hill-Sachs-Delle vorkommen, die sieht man hier aber nicht. (Bild: DSA Angiographie der Aorta) Was sehen Sie hier? Welche Untersuchungstechnik? - Angiogramm der Aorta abdominalis. Anfertigung durch Einbringen eines Katheters durch die Leiste und gabe von KM i.v. Bei der DSA wird ein Bild ohne KM gemacht und dann vom Bild mit KM abgeozgen, was übrig bleibt sind die Gefäße.Gut, welches Gefäß finden wir hier zusätzlich dargestellt? - Arteria mesenterica superior.Welche Katheter verwenden Sie zur Darstellung? - Sondierungkatheter, Selektivkatheter, Superselektivkatheter. Das ist jetzt wirklich alles, was mir zwei Tage nach der Prüfung noch einfällt. Wie gesagt, bei den Themen der Kommilitonen hat man irgendwann einfach mal etwas abgeschalten. Bitte deren Protokolle noch mal durchschauen!Bewertung: Frau Herrmann ist eine nette Prüferin, die allerdings großen Wert auf eine präzise Darstellung der Beschreibungen und Befunde legt und bei einem Thema schon auch mal weiterbohrt, auch wenn es der Prüfling nicht so gut weiß. Sie hilft aber auch gelegentlich drauf und nimmt einem die ein oder andere ungenaue Antwort nicht allzu übel. Insgesamt hat sie sehr studentenfreundlich bewertet.Vorbereitung: PJ Radiologie, Duale Reihe, Squire’s Radiology und Radiologie Basics - hat locker gereicht.Noten: Eigene Note: 1, Noten der anderen: 1, 2 und 3