Opioidrotation

[tragezwerg]

Hatte letztes Jahr auch einen Patienten, der nach p.o. Gabe eine massive Agranulozytose hatte. So heftig und langwierig, dass er CSF brauchte.

[davo]

Seitdem scheue ich Novalgin ein wenig, außer der Patient berichtet, er verträgt es gut und andere Analgetika bringen nichts.

Das Problem ist halt, dass eine Agranulozytose auch jederzeit später auftreten kann...

Anfang Juni hat die EMA ein Risikobewertungsverfahren von Metamizol gestartet - zwar aus anderen Gründen (länderunterschiedliche Angaben zu Dosierung und KI), aber wer weiß, vielleicht wird das dazu führen, dass das Medikament in Zukunft ganz anders betrachtet werden wird.

[Kandra]

Ich hatte im PJ auch eine junge (20 oder so) Patientin, die nach einem Reitunfall Novalgin p.o. vom Hausarzt verschrieben bekommen hatte und dann mit 0 Granulozyten bei uns auf der Hämato/Onko gelandet ist. Die hat auch G-CSF bekommen, darunter ists dann recht fix besser geworden, insgesamt war sie aber schon gut 2 Wochen bei uns und davon 1,5 Wochen umkehrisoliert.

[Brutus]

Würde also passen: 8 weiße Tabletten a 500 mg ergibt 4 x 1g PCM.
Stehe ich gerade auf dem Schlauch, oder habe ich was nicht mitgekriegt? 4*1g PCM? :-nix
Ist nicht die empfohlene Tageshöchsdosis 3*1g? So kenne ich es zumindest. Alle 8h 1g...


Eigentlich sehr gering, aber wenn du es miterlebt hast, denkst du schon dreimal darüber nach, was du tust.
Es gibt so ein paar Sachen, da stimmt das schon. Aber auf der anderen Seite: Wenn ich jedes Mal drüber nachdenken würde, ob ich NVS in die Infusion packe oder nicht, dann dürfte ich wohl über kurz oder lang nicht mehr arbeiten gehen...
Ja, NVS macht schäbige allergische Reaktionen, gerade vor 3 Wochen noch wirklich krass erlebt, die Agranulozytose bislang GSD nur 3 Mal gesehen. Aber wenn man sich eben ansieht, wie gering eben die NW im Vergleich zu anderen Substanzen sind, und wie selten sie auftreten, dann kommt man halt, gerade in der Anästhesie, nicht wirklich am NVS vorbei... :-nix


Anfang Juni hat die EMA ein Risikobewertungsverfahren von Metamizol gestartet - zwar aus anderen Gründen (länderunterschiedliche Angaben zu Dosierung und KI), aber wer weiß, vielleicht wird das dazu führen, dass das Medikament in Zukunft ganz anders betrachtet werden wird.
Ich befürchte eigentlich fast schon das Schlimmste. Und wenn das eintreten sollte, dann ist wohl der nächste Brandbrief der Fachgesellschaften fällig...

[tragezwerg]

Ich tue mich auch schwer auf Metamizol zu verzichten...ist halt das potenteste Nichtopioid, und was bitte soll man den ganzen Herz- und/oder Nierenkranken mit dementsprechender KI für NSAID denn alternativ geben? PCM ist ja eher unterlassene Hilfeleistung...und neulich habe ich gelesen, dass es auch beim Fiebersenken nicht besser wirkt als Placebo. Also nicht mal das kann es.
Und wenn man nicht sehr opioidlastige Schmerztherapie machen will (wie in den USA üblich, mit all den Problemen die dadurch entstehen), bleibt nur Metamizol.
Laut unserem Klinikapotheker macht PCM übrigens genauso oft Agranulozytose wie Metamizol.

[Syringa]

PCM ist schon bis zu 4 g/24 h dosierbar, (8x500 mg), das ist die Höchtsdosis für einen Erwachsenen. Hätte ich ehrlich gesagt aber bei einem > 80Jahre alten multimorbiden Pat Bauchweh.

NVS habe ich wegen der immer noch bestehenden Leukopenie initial ab-und auch deswegen nicht wieder angesetzt- Leukos jetzt 2,8, Diff steht noch aus.

Thrombopenie war hier nicht führend.

Kann natürlich auch die Dauer PPI Einnahme Auslöser der BB- Veränderungen sein- weiß nicht.

[Rettungshase]

...und neulich habe ich gelesen, dass es auch beim Fiebersenken nicht besser wirkt als Placebo. Also nicht mal das kann es.

Weißt du noch, wo du das gelesen hast?

[tragezwerg]

Weißt du noch, wo du das gelesen hast?

Ich glaube in irgendeinem Refresher Course. Aber in der Facharztlernerei hab ich irgendwann den Überblick verloren...

[Picknicker]

Das halte ich aber für Blödsinn, PCM hat schon seinen Stellenwert, auch wenn der gering ist. Metamizol verschreibe ich in meiner Praxis grundsätzlich sehr häufig, weil 1. das Nebenwirkungsspektrum gering ist, 2. es das beste nichtopioide Analgetikum ist. Und wenn man wie wir viele ältere, multimorbide Patienten betreut, gibt es wenig Alternativen. Ich habe aber auch in meiner ganzen Laufbahn bisher keine Agranulozytose miterlebt, daher fehlt mir vielleicht die Sensibilität hierfür...

[Syringa]

So, wie versprochen Update: Pat. hatte dann ca eine Woche nach Entlassung nach einer weiteren Belastung der WS wieder stärkste Schmerzen, so dass ich ihn dann erneut eingewiesen habe. Evils etwas düstere Prognose hat sich leider bewahrheitet- LWK 1 und 2 sind dann auch noch gesintert, erneute Kyphoplastie. Hiernach geriatrische Akutrehabilitation - entlassen dann mit Oxycodon 5-0-10 mg und tatsächlich 4x2 Tabl. PCM, trotzdem Dauerschmerz. Man hat ihm gesagt, dass dies nach 3-6 Monaten noch besser werden wird...
Pat. Anfang des Jahres noch agil, aktiv auf Hof und Grundstück, nun mühseelig am Rollator auf kleinsten Strecken mobil. KG im Hausbesuch lässt sich hier ländlich kaum organisieren. Bleibt mir hausärztlich, die Schmerztherapie anzupassen. Blöder Verlauf. :-((

[Rettungshase]

Oxycodon 5-0-10?
Das macht nicht viel Sinn, wenn er nur kleinste Streckchen damit gehen kann...

[Syringa]

Oxycodon 5-0-10?
Das macht nicht viel Sinn, wenn er nur kleinste Streckchen damit gehen kann...

Schon klar. Deswegen aufdosiert und auch PCM-Dosierung reduziert. :-)

[Evil]

Schmeiss das PCM weg, gib ihm Oxycodon 30-0-30 als Basis und Oxycodon 10 akut als Bedarf gegen Durchbruchschmerzen.
Und dann kann man mal schauen, wie es wird...

[Syringa]

Schmeiss das PCM weg, gib ihm Oxycodon 30-0-30 als Basis und Oxycodon 10 akut als Bedarf gegen Durchbruchschmerzen.
Und dann kann man mal schauen, wie es wird...

10-0-20, 5 mg akut- zur Erinnerung: Pat wiegt -inzwischen noch schlanker- etwas über 60 kg und ist > 80 und unter Gerinnungshemmung. Nachts sind die Schmerzen viel schlimmer- bin da aber in engem (Telefon-) Kontakt auch mit den Angehörigen und steigere nach Bedarf jetzt zügig.

Am PCM arbeite ich noch....sturer niedersächsischer Bauer, der an seinen Tabletten aus dem Krankenhaus festhält. ;-))), aber schon reduziert auf 4x1.
Pat. wurde erst Freitag entlassen.

[Evil]

Er wird die höheren Opioiddosen brauchen, auch wenn er nur 60kg wiegt.
Opioide sind bei vertebragenen Schmerzen lange nicht so wirksam wie NSAIR, aber letztere stehen nicht zur Debatte. Und ohne neuropathische Kompomente bringen Co-Analgetika wie Amitryptilin oder Pregabalin kaum etwas.
Wenn er ein NOAK nimmt, brauchst Du da Interaktionen nicht so sehr zu fürchten, das betrifft eher das gute alte Marcumar.

[Syringa]

Er wird die höheren Opioiddosen brauchen, auch wenn er nur 60kg wiegt.
Opioide sind bei vertebragenen Schmerzen lange nicht so wirksam wie NSAIR, aber letztere stehen nicht zur Debatte. Und ohne neuropathische Kompomente bringen Co-Analgetika wie Amitryptilin oder Pregabalin kaum etwas.
Wenn er ein NOAK nimmt, brauchst Du da Interaktionen nicht so sehr zu fürchten, das betrifft eher das gute alte Marcumar. Ich befürchte hier eher das Sturzrisiko unter hohen Opiatdosen, nicht die Interaktion.
Leider haben die Kyphoplastien überhaupt keine Schmerzlinderung gebracht.

[Nemesisthe2nd]

wäre Novalgin vielleicht doch eine Option?

[easy-bisy]

Gab es denn schon mal eine richtige schmerztherapeutische Vorstellung? In orthopädisch geprägter Reha wird, meiner Erfahrung nach, da manchmal nicht so genau drauf geschaut.
Osteoporosediagnostik und-Therapie laufen schon? Das hört sich ja schon nach ziemlich schlechter Knochenstruktur an.
Und letztlich sollte man meiner Meinung nach bei der Vorgeschichte und dem Alter mit dem Patienten zumindest auch über eine "palliative" Schmerztherapie mit größeren NW (hier halt NSAR bzw. Novalgin) sprechen.
Wenn er darunter deutlich weniger Schmerzen hat und wieder mobil ist, nimmt er vielleicht die Nierenschädigung in kauf. Aktive Ulkusblutungen hattest du bislang zumindest nicht erwähnt.

[Syringa]

wäre Novalgin vielleicht doch eine Option?

Der Pat. wurde unter NVS leukopen und neutropen- nach Absetzen erholte sich das BB- an der Stelle bin ich doch zu bange, da ich hier einen Zusammenhang annehme.

[Syringa]

Gab es denn schon mal eine richtige schmerztherapeutische Vorstellung? In orthopädisch geprägter Reha wird, meiner Erfahrung nach, da manchmal nicht so genau drauf geschaut.
Osteoporosediagnostik und-Therapie laufen schon? Das hört sich ja schon nach ziemlich schlechter Knochenstruktur an.
Und letztlich sollte man meiner Meinung nach bei der Vorgeschichte und dem Alter mit dem Patienten zumindest auch über eine "palliative" Schmerztherapie mit größeren NW (hier halt NSAR bzw. Novalgin) sprechen.
Wenn er darunter deutlich weniger Schmerzen hat und wieder mobil ist, nimmt er vielleicht die Nierenschädigung in kauf. Aktive Ulkusblutungen hattest du bislang zumindest nicht erwähnt.


Der Pat. hat eine riesige Hiatushernie, eigentlich op-pflichtig und ein NOAK. Da packe ich kein NSAR mehr dazu, wäre grob fahrlässig.

Osteoporose ist schon längst bestätigt- leider ist Pat zwar im Zuge der geriatrischen Akutreha in der Zahnklinik vorgestellt, aber nicht saniert worden. Er sperrt sich da auch, will Meinung "seines" Zahnarztes- die Bisphosphonate laufen also immer noch nicht-

Zu NVS schrieb ich weiter oben.

Es bleiben letzlich tatsächlich nur die Opiate- bin im Aufdosieren.