Der 3. Fall

[Lava]

Ich hab zwar 0 Ahnung, aber wenn keiner was sagt: schieb mal durchs CT :-D
Vielleicht sieht man ja irgendwas Aufschlussreiches.... und wenn's nur der Ausschluss eines Schlaganfalls ist :-blush

[Pünktchen]

Also wenn du kein CT machen möchtest , dann hab ich auch keinen Plan mehr :-((
achja...bei Kopfschmerzen auch nen EEG machen :-)

Verdachtsdiagnose: hypertensive Krise

[Alles wird gut]

Ist der BZ bei der Frau immer so hoch? Hat die evtl. auch nen Diabetes?

Differentialdiagnose: Stenosierendes Ereignis im Bereich der A. meningea (media).

[Lava]

Als Laie stimme ich da AWG zu :-D

[condorito]

Hmmm,okay,der Druck ist definitiv zu hoch.
Meine,mich abba zu erinnern,dass Kopfschmerzen bei Hypertonus vor allem im Hinterkopf lokalisiert sind.Trotzdem ists für mich auch die wahrscheinlichste Diagnose.
Die Kombination aus Familienanamnese,Hypertonus,Adipositas und dem (z.Zt.) noch fraglichen DM lassen ausserdem an Arteriosklerose denken.
Hochdruckencephalopathie,Insult,hypertone Massenblutung passen allerdings auch nicht.
Die strenge Seitenbetonung lenkt natürlich auch den Verdacht auf eine Migraine,dafür fehlt mir allerdings die vegetative Begleitsymptomatik sowie Photophobie o.ä.
Bing-Horton-Syndrom ist auch vom Tisch,dazu passt die Klinik nicht.
Nach einer relativ unergiebigen körperlichen Untersuchung würd ich auch zur CT schreiten,auch wenn ein akutes Ereignis eher unwahrscheinlich scheint...
Btw: hat der Hausarzt ihr mal Nitro oder Adalat o.ä. gegeben?
Wenn ja,wie wars darunter?

[Pünktchen]

An einen Bing-Horton Kopfschmerz hab ich auch erst gedacht...passt soweit ganz gut....bis auf die Tatsache, daß die Kopfschmerzen nicht über einen solch langen zeitraum anhalten sondern eher kommen und gehen...

[alex1]

Ich hätte gerne BSG, CRP, kleines Blutbild, Elektrolyte, GPT, GOT, gamma-GT, AP, LDH, Krea, Harnstoff und seitdem wir alle nicht wissen wie es mit dem Zucker steht, möchtet ihr auch HBa1c haben?

[lala]

Gut gut, also um das CT kommen wir nicht drumrum, da wir immer gute Kopfschmerzen von bösen unterscheiden müssen ;-)

Also, da wie gesagt Notaufnahemsituation - erstmal Notfalllabor abnehmen (Hba1c gibts da sowieso nicht....):
BSG 30mm/1h, CRP 8.5 mg/dl, Leukos 12.7/nl, Hb 11.7 d/l, Thrombos 239/nl, Leberwerte. LDH, CK, und Crea, Elektrolyte und Gerinnung (Quick/INR/PTT) oB.

Soweit sogut, was für`n Bild vom Kopf soll ich den machen? CCT nativ, mit KM? Angio-CT?

Zu euren DD:
1. Stenose der A.menigea media???? NIE gehört davon...Würde man wohl auch nur in der DSA finden...

2. Bing-Horton = Arteritis temporalis ist eine sehr gute Idee!
Schmerzsymptomatik wäre dafür sehr gut gewesen, aber wonach hätte ich da in der Anamnese noch fragen sollen? Und warum ist das JETZT nach dem Erhalt des Labors unwarscheinlich? Und wenn doch - was täte ich dann?

3. Migräne ist auch ne gute Idee, vegetative Symptomatik nicht zwingend, wäre als Ausschlussdiagnose ein "guter" Kopfschmerz...

[Pünktchen]

Original geschrieben von doclala
BSG 30mm/1h, CRP 8.5 mg/dl, Leukos 12.7/nl, Hb 11.7 d/l, Thrombos 239/nl, Leberwerte. LDH, CK, und Crea, Elektrolyte und Gerinnung (Quick/INR/PTT) oB.

2. Bing-Horton = Arteritis temporalis ist eine sehr gute Idee!
Schmerzsymptomatik wäre dafür sehr gut gewesen, aber wonach hätte ich da in der Anamnese noch fragen sollen? Und warum ist das JETZT nach dem Erhalt des Labors unwarscheinlich? Und wenn doch - was täte ich dann?

hmmm...dann hätte man ne hohe BSG und nen hohes CRP als wegweisende Werte.
Kannst mitten in der Nacht ne Temporalisbiopsie machen :-D
oder
Prednisolon ansetzen :-)

Anamnese keine Ahnung.....

[Die Niere]

Original geschrieben von doclala
2. Bing-Horton = Arteritis temporalis ist eine sehr gute Idee!
Schmerzsymptomatik wäre dafür sehr gut gewesen, aber wonach hätte ich da in der Anamnese noch fragen sollen? Und warum ist das JETZT nach dem Erhalt des Labors unwarscheinlich? Und wenn doch - was täte ich dann?

Bing Horton = Cluster Kopfschmerz

Dafür waren die Schmerzattacken zu lange anhaltend (max. 3h) und man würde zumindest eine okuläre Symptomatik bzgl. Miosis bzw. Tränensekretion erwarten können, muss aber nicht sein. Natürlich streng einseitig unter Cortison schnell rückläufig. Induzierbar mit Nitro und Langzeitprophylaxe mit Verapamil

Horton'schen Arteriitis = Arteritis temporalis
Würden wir zwar auch Kopfschmerzen erwarten, aber die BSG müsste viel höher sein. The wäre auch hier Coritson...zur Diagnosaesicherung wäre eine Biopsie angebracht...können wir uns hier aber sparen.

DSA der Hirnarterien würde ich sehr gerne mal sehen...ggf. LP auf Xanthochromie..bzgl. Subarachnoidalblutung.

gruesse, die niere

[alex1]

Also eine Arteriitis ist es nicht, dazu sind Blutsenkung und CRP zu niedrig, obwohl doch etwas erhöht, aber immer noch zu wenig!

Also dann ab ins CT, ein CT mit KM bitte.

[condorito]

Naja,bei der Horton-Arteriitis hätt die Patientin ja auch wahrscheinlich Sehstörungen bis hin zur Amaurosis fugax angegeben.
Würd eher mal n paar CT-Schichten nativ fahren...

[lala]

Also bevor ich euch den CT-Befund verrate (der dann auch die Diagnose brachte) noch vorab:

Arteritis temporalis hätte es gut sein können, bisher hat mir noch kein Pat. mit Arteritis (hatte bisher 3 ) Sehstörungen angegeben....wohl aber die typische "Claudicatio" der Kiefermuskulatur.....
BSG und CRP wären da wegweisend gewesen, waren in dem Fall ja oB, so dass das ausschied...übrigens auch die verdickten Temporalarterien hab ich bisher nur einmal gefunden.
Therapie der Wahl wäre da Cortison. hätte in der Nacht schon mal 1g Prednison bekommen, Biopsie zur Diagnosesciherung hätte man für den nächsten Tag organisieren können. Kopfschmerz ist hier dann typischerweise unter Therapie schnell rückläufig, ebensoi die BSG und das CRP, Prednison wird für 2 Jahre oral weiter gegeben.

Cluster-Kopfschmerz scheidet wirklich von der Beschreibung her einfach aus - wenn man nicht ganz sicher ist kann man alles böse ausschließen und es mal mit Sauerstoff probieren - oder mit `nem Triptan falls man noch an die Migräne denkt.

Die Subarachnoidalblutung wäre DD auch möglich (erst jetzt kommt da einer drauf....), deshalb auf jeden Fall CCT und -falls unauffällig- LP zum Ausschluß Blutung/entzündliches Liquorsyndrom.

So, ich also um nun 1.30 mit Patientin ins CT gefahren - um die Uhrzeit ist es da doch am schönsten - außerdem muss man ja auch mal die radiologischen Kollegen wenn man sie schon aus der Rufbereitschaft holt auch persönlich besuchen.
CCT nativ zunächst immer und bei auffälligem Befund können wir ruhig KM geben da Crea gut und keine Schilddrüsenautonomie oder KM-Allergie bekannt ist...

....so Ergebnis und Diagnose folgen heute Abend.....muss mal arbeiten gehen....vielleicht habt ihr ja noch andere DD?

[Pünktchen]

Original geschrieben von Pünktchen
Verdachtsdiagnose: hypertensive Krise


wie wäre es damit...

[lala]

Hypertensive Krise ist auch immer eine gute Idee, deshalb wenn CT oB und Liquor oB warten, Druck senken und symptomatisch analgetisch behandeln - EEG würde mir da übrigens nicht weiterhelfen, außerdem wäre mir das als Notfalldiagnostik zu aufwendig (kann ich zwar, aber als AiP nicht wirklich gut und würde ich nur im Notfall machen, zB bei Status epilepticus den ich nicht unterbrochen kriege....oder so)

Also, wie es weiter ging:

Im nativen CCT stellt sich nu eine kleine Hyperdensität im Bereich der Falx cerebri cortical-zentral dar....
Bevor ich nun denke "Blut! Hilfe!" und hektisch die Nummer des neurochirurgischen Kollegen wähle bitte ich meinen Lieblings-Radiologen noch um das Spiral-CT und siehe da: In der venösen Phase im Sinus sagitalis superior ist ein KM-Abbruch zu sehen, ebenfalls im rechten Sinus sigmoideus....

Diagnose? Und nun wie weiter?

[condorito]

Hört sich nach ner Sinusvenenthrombose an.
Therapie: Heparinisierung nach PTT (würd mal sagen 1,5-2 fach verlängert) erst Bolus,dann über Perfusor weiter.
Paar Tage später überlappend orale Antikoagulanzien

[alex1]

Und wieso nicht gleich lysieren?

Übrigens so eine Thrombose kann auch septisch sein, also würde ich unsere Patientin antibiotisch decken.

[Pünktchen]

Original geschrieben von alex1
Übrigens so eine Thrombose kann auch septisch sein, also würde ich unsere Patientin antibiotisch decken.

aber hätte, die Patientin dann nicht Anzeichen einer Infektion?
CRP BSG Leukos...und man würde vielleicht einen Entzündungsherd finden... :-? Nasennebenhöhlenentzündung bei Sinus cavernosus Thrombose

[lala]

Sinusvenenthrombose - genau!
Ist immer wichtige DD bei komischen Kopfschmerzen....und wird immer wieder vergessen.

Lyse??? Die Frau hat BLUT im Kopf, ich will sie nicht zusätzlich in Gefahr bringen durch eine systemische Lyse...
Schon mal gesehen wie jemand aussieht der systemisch lysiert wurde und vorher was i.m. gespritzt bekommen hat ? Wenn jetzt schon Blut im Kopf ist bringst Du sie durch die Lyse um ;-)

Antikoagulation - genau. Heparin ist theoretisch gut, wir geben gerne Fragmin (= Dalteparin), da es angeblich einen zumindest leicht lysierenden Effekt habe. Das ganze anti-X-a gesteuert.
Warum ist es nun richtig zu antikoagulieren und warum so wichtig das ganze effektiv und engmaschig zu tun?

Antibiose nicht zwangsläufig, nur wenn hier ein Hinweis drauf besteht (anamnestisch, labor), sicherheitshalber vorher auch noch mal LP machen....
Aber was noch an Diagnostik jetzt? Und wie geht die Therapie weiter?

[alex1]

Sorry für die Lyse-Idee, ich habe das mit der Blutung woll nicht so ganz genau gelesen im CT-Befund.


Also, Diagnostik:
D-Dimere, EKG, Rö-Thorax, Sono-Karotiden.
Fakulatativ, könntest du auch ein Gerinnungsprofil machen, das ist aber teuer!

Ich würde sie antibiotisch abdecken, mit einem Cephalosporin 3. Generation (zB Cefotaxim). Du weißt nie ob das doch kein septischer Herd ist, sie hat keine massiven Entzündungszeichen, aber 12 Leukos und 8 CRP sind auch nicht völlig im Normbereich, es kann sein daß sie einfach nicht so toll darauf reagiert hat.
Deck sie erstmal ab, wenn das Thema vom Tisch ist, kannst du die Antibiose danach wieder lassen.
Eine septische Sinusthrombose hat aber eine viel höhere Letalität als eine einfache Sinusthrombose, geh also auf Nummer sicher.

Ruf die Neurochirurgen an, die sollten mal zumindest die Patientin kennen, man weiß ja nie, es kann sein daß die Heparinisierung versagt.