Der Schein kann trügen

[Oops!]

Hat der Patient ein auffälliges Gangbild im Sinne von Trendelenburg-Gang?
Und liegt eine Skoliose vor?

[McBeal]

Hattest Du eine Gerinnung erwähnt? Eine Lungenembolie liegt aber nicht vor?
Die neuropädiatrische Assistenzärztin in mir denke u.a. auch in Richtung GBS, der Reflexstatus war unauffällig?

LG
Ally

[Oops!]

Und ich denke an Morbus Pompe.
Spannend, wie es weitergeht hier :-)

[Eilika]

So... wir bekommen Vorbefunde. Es gibt ein MRI der HWS von 2016. Da heisst es "schmale Flüssigkeitseinlagerung prävertebral. in Höhe HWK 5/6 zudem fokale Verletzung des venttralen Längsbandes sowie Lazeration des Banscheibengewebes, welches nach ventral prolabiert, ödematöse Veränderungen der tiefen Nackenmuskulatur.


Der Patient beschreibt am Folgetag bei der Visite, dass die Schwäche so in der letzten Woche schlimmer geworden sei. Auf explizites Nachfragen parallel zur Zunahme des Hustens. Rauchen tut er viel... trinken nicht mehr so viel. Andere Drogen... naja Benzos nimmt er. Heroin nicht mehr, Cannabis ab und an.

Gangbild kann ich nix sagen, weil wir ihn nicht aus dem Bett bekommen haben.

[Eilika]

Gerinnung soweit ich mich erinnere unauffällig. Klinisch kein Hinweis auf Lungenembolie... CT Thorax ist nicht gelaufen.
Sono Abdomen ist gelaufen bei Eintritt schon im Rahmen Infektfokussuche. Ohne pathologischen Befund.

Ich habe den Patienten wie gesagt am nächsten Morgen auf der Visite gesehen. Da war er seit dem Vortag gegen 16:00 Uhr im Spital. Bei Visite war er weiterhin subfebril bis knapp fibril und ich habe die Schwäche nicht wirklich fassen können. Die am Vortag abgenommenen Blutkulturen waren zu dem Zeitpunkt negativ.
ICH habe das Ganze dann als Infekt mit nicht ganz klarem Fokus interpretiert und die Schwäche dadurch bedingt gesehen und in dem Rahmen auch den Sturz und das Liegetrauma. Ich habe trotz fehlendem Infiltrat am ehesten an einen pulmonalen Fokus gedacht (Raucher, Husten) und empirisch mit CoAmoxicillin angefangen und den Patienten dann auf die internistische Station verlegt.

Am Nachmittag (nach Verlegung) hatten wir dann noch den Rönten-Rapport und da sagt die Radiologin noch nebenbei beim Zeigen des CT Schädels vom Vorabend (damals mündlich nur "keine Blutung, keine Fraktur", dass es Veränderungen hätte auf Höhe HWK 5 und 6, die zumindest vom CT her auch entzündlich bedingt sein können. Habe ich dann noch so weiter gegeben an die Internisten, aber vgl. oben eben auch das Vor-MRI von vor 3 Jahren...

[Oops!]

Klingt ein wenig so als sei eine Quaddeltherapie/ intramuskuläre Injektion von Lidocain oder Gluccokortikoiden schief gegangen.
Kortison -> Untergang von Muskelgewebe -> CK Wert erhöht.

War er mit den Nackenschmerzen bzw. dem reflektorischen Hartspann beim Arzt oder hat einer aus seiner vormals bestehenden Junkie-Gemeinschaft die Spritze ins Gewebe versenkt? Oder hat seine Ehefrau Hand angelegt - in der Hoffnung zu helfen?

An sich sollte ein ventraler Diskusprolaps asymptomatisch sein.
Wo genau befindet sich die Entzündung? Am Knochen, im Gelenk oder im Myelon?

Ich überlege grade noch Wechselwirkungen zwischen seiner Standardmedikation und dem möglicherweise verabreichten Medikament, was zum Sturz oder der Synkope geführt haben könnte.

Oder anders... Durch die muskuläre Verhärtung wurde kurz die Arterie abgedrückt, als er... keine Ahnung, den Kopf gedreht hat?

[epeline]

Mir fällt jetzt noch spontan eine Spondylodiszitis durch TBC ein....?

[Eilika]

Ich habe den Bericht extra mitgenommen... aber gerade nicht zur Hand. Ich löse es morgen mal auf :-)

[Oops!]

Ich bin sehr gespannt :-)

[Eilika]

Also. Der Patient wird am Nachmittag auf die Innere Medizin übernommen und die antibiotische Therapie fortgeführt. Am nächsten Morgen wird er früh im Bett vorgefunden, heiss und nicht ansprechbar. Mit einer Temperatur von 42°C erfolgt die Verlegung auf die ITS. Patient ist tachykard, normoton, Sättigung mit viel O2 knapp über 90%. Klinisch zunehmende Tetraparese (M2 obere, M3 untere Extremität).
Im Verlauf dann respiratorische Partialinsuffizienz, Intubation und damit dann gleich katecholamin-pflichtig.
CRP und Leukozyten waren steigend /Lc 17), PCT 9,11ng/ml (<0,5). In den Blutkulturen wuchsen nach 36h grampositive Kokken. Die antibiotische Therapie wurde gesteigert (Co Amoxi 6x2,2g), dazu Solucortef bei Sepsis. Zur Fokus-Suche wurde ein MRI der HWS ergänzt, dass eine Spondylodiszitis ausgehend vom Banscheibenfach HWK 5/6 mit grossem dorsalen Abszess zeigte mit höchstgradiger Einengung des Duralsacks. Zudem Osteomyelitis HWK 5 und 6.
Der Patient wird noch am selben Tag ins Unispital verlegt mit septischem Schock bei Spondylodiszitis. Dort erfolgen im Verlauf Operation am gleichen Tag und im Verlauf nach 4 Tagen noch eine Revision bei Nachblutung. Langer langer komplikationsbehafterer Verlauf auf der ITS. Tracheotomie. Schwieriges Weaning. Mit weiterhin inkompletter Tetraplegie dann nach 3 Wochen Verlegung in die Reha...

[Oops!]

Übel! Danke für diesen spannenden Fall.