Der Schein kann trügen

[Eilika]

Der Fall ist schon eine Weile her und ich weiss nicht, ob ich noch alle Einzelheiten zusammenbringe. Aber es ist mal wieder einer gewesen, der zeigt, dass der erste Eindruck nicht immer stimmt und die ersten Ideen manchmal falsch sein können. Und insgesamt etwas auch mal ein klein wenig aussergewöhnlicher werden kann, als initial gedacht.

Ich selber habe den Patienten nur einen Tag lang betreut. Deswegen kann es sein, dass ich nicht alle Fragen beantworten kann. Aber ich tue mein bestes. Wir werden wohl ein bisschen Rollenwechsel brauchen ;-)

Also:

Ein Patient kommt mit dem Rettungswagen zu Euch ins Spital Er sei irgendwann in der Nacht im Bad gestürzt und konnte nicht mehr aufstehen. Seine Frau hat ihn am Morgen gefunden und den Notruf gewählt. Das findet ihr etwas komisch, weil eintreffen tut er gegen 15:00 Uhr ;-) Die Definitionen von Morgen gehen also auseinander. Der Patient ist 60 Jahre alt und beklagt diffuse Schmerzen und eine allgemeine Schwäche.

Auf geht's!

[Miss_H]

Dann fangen wir doch einfach wie bei jedem Patienten an. Die Pflege soll schon Mal die Vitalzeichen erheben, einen Zugang legen, Blut abnehmen und versenden (meist gibt es irgendwelche Aufnahmelabore, da würde ich ein breites Spektrum abklären. Zusätzlich noch eine venöse BGA.) außerdem ein EKG schreiben. Danach folgt die komplette Körperliche Untersuchung (wo gibt es Prellmarke? Was kann ich für Befunde beim Thorax und Abdomen erheben?). Gibt es im Wartebereich Angehörige die etwas erzählen können? Was sagt der Patient noch zum Unfall? Welche Vorerkrankungen und Vormedikation liegt vor?

[Eilika]

Vitalzeichen bei Eintritt im Spital
BD 144/88mmHg, Puls 111/Minute, Tempi 37,9°C, Sättigung bei Raumluft 96%, GCS 15
Labor: Lc 12,5G/l, Hb 107g/l, hyperchrom und makrozytär, Tc normal, Na 133mmol/l, K 4,2mmol/l, CK 1708 U/l (<308), ASAT und ALAT beide um 130 U/l, Kreatinin 58 umol/l (62-106), CRP 147mg/l (<5), initial keine BGA abgenommen
EKG ohen relevanten pathologischen Befund
Vorerkrankungen: Arterielle Hypertonie, Hypeurikämie, Chron. Hepatitis C (nach Therapie vor über 10 Jahren), PAVK Stadium I, sensible Polyneuropathie, chronisch venöse Insuffizienz, chronisches cerviko- und lumbo-spondylogenes Schmerzsyndrom mit intermittierenden radikulären Symptomen (vor allem L2 und L/5)
Medikation: Aspirin, Losartan, Magnesium, B-Vitamine, Ketalgin, Metoprolol, Pantozol, Lorazepam, Seroquel, Zolpidem, Vitamin D3
Der Patient kann sich an den Unfall nicht erinnern, er sei in den letzten Tagen zunehmend schwach gewesen, hätte auch Husten gehabt. Könne schon auch sein, dass er bewusstlos war. Schmerzen gibt er überall an. An der linken Schulter gibt es eine rötliche Druckstelle. Auch am linken Ellenbogen eine kleine Schürfung. Ein altes Hämatom am linken Knie. Eine kleine Blutkruste oberhalb des linken Ohres. Druckdolenz über der ganzen HWS. Bauch ist klinisch bland, Herz auskultatorisch unauffällig. Lungen mit etwas Nebengeräuschen. Die Kraft beider Arme und Beine scheint etwas vermindert (gemäss Patient hat er die Beinbeschwerden schon länger), Beine auch mit Hyposensibilitäten (nicht so recht dermatom-bezogen).
Die Frau hat nix weiter mitbekommen... hat ihn einfach dann irgendwann gefunden.

[Heerestorte]

Hmm, also ne makrozytäre hyperchrome Anämie...
Ich denke gleich an MDS und Perniziöse Anämie, aber das liegt wohl daran, dass ich grad fürs Examen lerne :-))

[Eilika]

Mh... vielleicht hätte ich die aktenanamnestische chronische Pankreatitis nicht unterschlagen sollen :-grin

[Rahmspinat]

Hört sich nach funikulärer Myelose an. Diskrete Schwäche der Extremitäten, Hyposensibilitäten, das passende Labor dazu. Auch der Sturz lässt sich durch den Verlust der Propriozeption als Folge der Degeneration erklären. Passt auch in Kombination zu der chronischen Pankreatitis, welche eine Folge von chronisch erhöhtem Alkoholkonsum sein kann und ebenfalls mit B12 Mangel einhergeht.. Dementsprechend wären dann ja die nächsten Schritte eine gründliche neurologische Untersuchung und dann ggf. Gastroskopie + Biopsie.

[Eilika]

Funikuläre Myelose ist die falsch Fährte. In der neurologischen Untersuchung liess sich ausser einer diffusen Kraftminderung der Arme und Beine bei ausgeprägter allgemeiner Schwäche nichts objektivieren bei Spitaleintritt.

[Oops!]

Wieviel Vitamin D nimmt der Patient seit wann ein?
Und wurde Serum-Calcium bestimmt?

[Eilika]

Gemäss Eintrittsmedikation 2 Tropfen Vitamin D pro Tag... das müssten dann 400 E sein. Serum-Calcium 1,19 mmol/l (nicht bei Eintritt, aber im Verlauf)

[aschenputtel1977]

Ganz spontan hab ich ja an Misshandlung durch die Ehefrau gedacht.....

[Eilika]

Ich kann ja mal ein bisschen weiter machen, was bei uns gedacht wurde... vom Labor her haben wir uns vor allem an CRP und CK gestört... und man muss vielleicht auch noch sagen, dass der Patient natürlich initial chirurgisch lief (Sturz)...

[epeline]

Ganz spontan hab ich ja an Misshandlung durch die Ehefrau gedacht.....

Ich auch....

[Eilika]

Nee... der ist eher alles egal...

[Miss_H]

Der Patient hat Husten angegeben. Habt ihr ein Röntgen Thorax gemacht? Vielleicht eine Pneumonie, daher das Schwächegefühl und die Temperatur.
Erhöhte CK, könnte für ein längeres Liegetrauma sprechen, aber ich würde doch Mal noch CK-MB oder Trop abnehmen.
Diffuse Schmerzen über der HWS? Kann er da alles bewegen? Wurde ein Röntgen gemacht? Gibt es einen lokalen Kopfschmerz? Hat der Patient in letzter Zeit eine Infiltration in der Nähe in der Wirbelsäule oder von Gelenken erhalten?
Wurde ein CCT gemacht wegen der Amnesie und der fraglichen Bewusstlosigkeit?
BK würde ich noch abnehmen bei CRP Erhöhung und subfibrilen Temperaturen.
Meningismus in der körperlichen Untersuchung?
Und wenn man zu viel Geld hat noch Procalcitonin bestimmen.

[Eilika]

Du bist gut! Und ich nur am Handy gerade und auch morgen Nachmittag erst wieder am PC... haben wir alles. Trop war mehr oder weniger normal. Röntgen Thorax mit Emphysemaspekt und etwas unscharfen Veränderungen. Kein Infiltrat. Schädel CT ohne Blutung oder Fraktur. Aber... das folgt ;-) Blutkultur abgenommen. Keine Infiltrationen oder ähnliches... HWS war frei beweglich.
Wurde erstmal als Liegetrauma chirurgisch aufgenommen. Urin war noch unauffällig....

[Oops!]

Seit wann hat er diese generalisierte Schwäche der Extremitäten?

Gibt es ein Sono oder CT Abdomen?
Vermutung geht in Richtung chronische Hep C -> HCC -> myasthene Erkrankung, in dem Fall V.a. Lambert-Eaton.

[Eilika]

Also... das war am Nachmittag. Der Patient wird wie gesagt chirurgisch aufgenommen... ich sehe ihn am nächsten Morgen auf der chirurgischen Station... auf Nachfrage sagt er, dass es seit einigen Tagen (maximal eine Woche) schlechter gehe. Er fühle sich schwach und habe Husten. Kein Auswurf. Die Beine seien immer schon schwach. Bei den Armen sei es schlimmer als sonst. Wobei in einem alten CT der HWS auch schon rechte Veränderungen beschrieben werden...

[][truba][]

Hat er neue Medikamente verordnet bekommen in der letzten Zeit?

[Eilika]

Nein. Nix neues. Und ob er die alten so wirklich genommen hat... allzu compliant hat er nicht ausgesehen :-nix

[Oops!]

Gab es Veränderung der Lebensweise (neue Sportart, Reise, neues Bett bzw andere Lagerung -> HWS) oder Ernährung?
Trauma (Verkehrsunfall)?
Alkoholkonsum?
Veränderung beim Stuhlgang?
Liegt ein Ikterus vor?
Welcher Art waren die Veränderungen der HWS im CT und lief schon mal eine Angio (Carotiden), ein TOF-MRA oder generell ein c-MR/ HWS-MR?