Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Der 4. Fall
Also gut, ihr wolltet Tumormarker haben...
Wir machen PSA, CEA, CA19-9, ich hoffe das reicht alles erstmal...
Alle negativ, bzw. zu niedrig.
CT-Thorax/Abdomen:
Im Lunenfenster ist die Lunge frei von Herden, bis auf das bekannte Inflitrat. Einen eindeutigen Herd im Inflitrat sieht man nicht. Leber, Milz und Bauchorgane sind frei.
In der BWS sieht man weiterhin Herde mit osteolytischen und osteoplastischen Prozessen bei BWK 3+4. Neu dazu hingekommen sind Herde bei BWK 7 und 8. An den Rippen sind an manche Stellen ventral kleine Veränderungen zu sehen, eindeutige Aussagen sind aber nicht möglich.
Wollt ihr übrigens das Inflitrat überhaupt noch therapieren, oer wollt ihr warten bis der Patient septisch wird? ;-)
Sono machen wir nicht, wir haben ja CT gemacht.
Ihr habt noch Plasmozytom erwähnt, also schicken wir Urin in die Klinische Chemie und machen noch eine Plasmaproteineelektrophorese.
Ergbnis: Keine Zeichen für ein Plasmozytom.
So, und nun???
Interessant daß ihr alle an ein Lungen-Ca gedacht habt, muß aber nicht sein...
Übrigens, wieso ist es nicht operabel, wenn es ein Lungen-Ca wäre, man kann ihn ja noch pneumektomieren!
ehemalige Userin 24092013
22.11.2003, 14:43
Original geschrieben von alex1
Wollt ihr übrigens das Inflitrat überhaupt noch therapieren, oer wollt ihr warten bis der Patient septisch wird? ;-)
Ich geh mal davon aus, dass der Pat. zur weiteren Diagnostik im KH bleibt, also 3xtgl 4,5 g Tazobac i.v.
Ansonsten würde ich gern mal TBC-Diagnostik haben...(Labortechnisch)
Gruss Kaddel
condorito
22.11.2003, 14:45
1. Bei V.a. Auf Bronchial-CA hätt ich mal NSE und CYFRA gemacht,aber egal.
2.Unter der Annahme eines durchmetastasierten Bronchial-CAs würdest du auf keinen Fall operieren,da die maligne Grunderkrankung bereits systemisch ist,da ändert ne Pneumektomie auch nichts dran.Is bei anderen Tumoren auch nicht anders(Komplikationen des Wachstums mal ausgenommen).Is ja auch egal.
3.Zu der Klinik und Anamnese würde rein theoretisch noch ne TBC passen.
Schnelldiagnose is da ja nich unbedingt gegeben
Hauttest sind ja nich so unebingt bedeutsam,
möglich wäre Erregerisolierung aus Magensaft,Urin und Broncho an 3 aufeinander folgenden Tagen.
Rein theoretisch müsste man bei V.a. Tbc mit miliarer Aussaat direkt antituberkulostatisch einsteigen,am besten 4er-Kombi
Pünktchen
22.11.2003, 15:15
mein Verdacht geht in eine andere Richtung, aber so genau kenne ich mich mit dem Krankheitsbild nicht aus...
DD: bakterielle Spondylitis
Ich hätte gerne eine Blutkultur mit Antibiogramm!!!
Na gut...
Also Antibiose haben wir drin, danke Kaddel!
NSE und CYFRA, natürlich, machen wir auch...
Beide negativ!
(Ich hätte genau so gut positiv sagen können, würde es einen Unterschied machen?!?)
Es stimmt, ich würde bei so einer Systemisierung ihn nicht operieren, es bringt nichts. Aber rein technisch, kann man ihm schon die eine Lunge rausnehmen, insofern ist er operabel.
Wenn er septisch wäre oder wenn er nur eine Lunge hätte, tja, dann würde es nicht gehen.
Na gut, ich lege eine Bakterenkultur mit einem Antiobiogramm, bitte sehr... Das dauert noch ein paar Tage bis wir was haben als Ergebnis.
Wollt ihr eine Bronchoskopie haben?
Ok.
Machen wir...
Ergebnis: Keine Auffälligkeiten des Bronchialsystems, außer eine Menge Sekret, Probe entnommen.
Patho sagt keine maligne Zellen im Sekret.
Mibi kriegt Probe und legt Kultur.
Tja...
Jetzt haben wir immer noch keine Zellen, also immer noch keine Ahnung ob das Ding maligne ist oder nicht, was wollt ihr machen?
FataMorgana
22.11.2003, 16:03
Kann denn der Radiologe anhand der CT- und Röntgenbilder nichts sagen? Z. B. ob die Bilder vereinbar wären mit Wirbelsäulen-Tuberkulose oder Osteomyelitis?
Da bei beiden Krankheitsbildern ein Zusammenhang mit dem Infiltrat möglich bzw. sogar wahrscheinlich wäre, fände ich eine Bronchoskopie mit BAL auch nicht schlecht.
Anfangs hatte ich auch an ein Bronchial-Ca. gedacht, aber das ist ja mittlerweile fast sicher draußen.
Ein Hyperparathyreoidismus kann bei so hohem Phosphat auch fast nicht sein. Trotzdem würde ich mich auf einen einzelnen Laborwert nicht verlassen und evtl. noch das Phosphat im Urin oder das Parathormon im Serum bestimmen.
Einen Mendel-Mantoux-Test sollte man allmählich auch mal beginnen.
condorito
22.11.2003, 16:09
Meiner Meinung nach ist er inoperabel,aber egal.
Tumormarkerbestimmung hätte schon ne Bedeutung gehabt,
bei deutlicher Erhöhung wäre das auch ein Anhaltspunkt für ein malignes Geschehen,obwohl man das ja nicht zur Diagnosestellung verwenden darf.
Die MiBi kriegt aber ne Ziehl-Neelsen-Färbung hin,oder?
FataMorgana
22.11.2003, 16:19
Wenn die Ziehl-Neelsen-Färbung negativ ist, könnte man auch eine Mykobakterien-PCR anfordern, um die Tbc beschleunigt abzuklären.
Was für ein Malignom soll es denn jetzt noch sein? Bronchial-Ca. ist draußen, Prostata-Ca. ebenfalls. Ein primärer Knochentumor vielleicht?
Allmählich habe ich den Eindruck, dass irgend welche Histologien hermüssen. Man könnte z. B. einen der LK exstirpieren. Oder man wagt sich gleich an die Wirbelsäule (was möglicherweise ohnehin früher oder später nötig sein wird).
condorito
22.11.2003, 16:26
Meine Idee mit der Ziehl-Neelsen-Färbung war nur deswegen,weil es relativ flink geht,Mycobakterien-PCR dauert ja auch was länger....
Tja,viel Malignome bleiben ja auch nicht mehr übrig.
Wenn Bronchial- und Prostata-CA draussen sind,wäre vielleicht noch an Niere oder follikuläres Schilddrüsenmalignom zu denken.
Tuberkulin-Tests können bei einer Miliar-Tbc auch falsch negativ sein,ausserdem beweist es auch nichts....
FataMorgana
22.11.2003, 17:10
Original geschrieben von condorito
Meine Idee mit der Ziehl-Neelsen-Färbung war nur deswegen,weil es relativ flink geht,Mycobakterien-PCR dauert ja auch was länger....
Klar, deshalb würde ich sie auch nur machen, wenn die Ziehl-Neelsen-Färbung negativ ist. Die PCR ist und bleibt eben viel sensitiver.
Wenn Bronchial- und Prostata-CA draussen sind,wäre vielleicht noch an Niere oder follikuläres Schilddrüsenmalignom zu denken.
Einen Nierentumor hätte man im CT wohl gesehen (das Abdomen wurde ja schließlich mitgemacht). An die Schilddrüse hatte ich auch schon kurzzeitig gedacht, zumal die Lymphknoten ja am Hals lokalisiert sind. Eine Sonographie des Halses incl. der LK kann sicher nicht schaden.
Dann gibt es natürlich noch eine Menge anderer seltener Tumore.
Tuberkulin-Tests können bei einer Miliar-Tbc auch falsch negativ sein,ausserdem beweist es auch nichts....
Na, eine Miliar-Tbc ist aber durch Röntgen und CT-Thorax (nahezu) ausgeschlossen. Und eine starke Hautreaktion im intrakutanen Test wäre in diesem Fall schon ziemlich suggestiv, da ja sonst auch vieles in Richtung Tbc deutet.
Wie ist denn der klinische Verlauf? Geht es dem Patienten unter Antibiotika eher besser, gleich oder sogar schlechter?
FataMorgana
22.11.2003, 17:15
Mich würde übrigens noch die Einheit oder der Referenzbereich des CRP interessieren. Es gibt schließlich Angaben in mg/l und mg/dl, das würde hier einen ziemlich großen Unterschied machen.
vielleicht noch ne Kernspin der WS machen, ergibt vielleicht ein neuer Anhaltspunkt zur Beurteilung der Läsionen, so falls Infektionen doch auszuschliessen sind
condorito
22.11.2003, 17:23
Denke prinzipiell,dass der Tuberkulin-Test nicht soooooooo viel bringt,da die Aussage zu vage ist.Gemacht wird er ja meistens trotzdem,also her damit! :-)
Ok, die Mibi meint sie haben keinen Kinweis auf TBC weder im Bronchialsekret, noch im Blut.
Die Radiologie meint, die Knochenveränderung sehen nach Metastasen aus, osteolytische und osteoplastiche Prozesse sind zu erkennen, allerdings sind die Läsionen noch im Anfangsstadium, so daß die nicht sagen können ob das tatsächlich alle Läsionen sind, die der Patient hat.
CT kann ja nicht alles sehen...
Wollt ihr einen LK rausnehmen oder an die WS ran?
Sonographie der Hals-LK zeigt den einen großen cervicalen LK und einen supraklavikulären. Beide sind vergrößert und erfüllen sämtliche Malignitätskriterien, so daß ein Befall höchstwahscheinlich vorliegt.
Nebenbei findet man ipsilateral+kontralateral auch ein paar vergrößerte LK, alle unter/ca. 1cm.
Die Schilddrüse wurde auch mit sonografiert (ist ja logisch! ;-) ) und war unauffällig.
Dem Patienten geht es unter der Antiobiotikatherapie nicht besonders besser. Das Fieber ist allerdings abgeklungen, er sagt aber immer noch daß er starke Schmerzen am Rücken hat.
Also gut, obwohl ich noch ein paar Tests gerne hätte, kriegt ihr schon jetzt die Mibi-befunde die nach ca. 3 Tagen da waren.
In der Blutkultur gabs kein Wachstum.
Im Bronchialsekret fanden sich allerdings grampositive Kokken, die Mibi sagt es sind Pneukokokken, keine besonderen Resistenzen.
Die Laborergebnisse zeigen keine großen Veränderungen, allerdings ist eine geringe Senkung des CRP zu sehe, es ist jetzt bei 15. Die Leberwerte sind jetzt auch wieder im Normbereich, außer LDH, das bleibt immer noch hoch.
Wir hatten schon am ersten Tag das knochenspezifische Isoenzym der AP bestimmen lassen, und sahen daß die Erhöhung der AP, durch Knochenprozesse zustande gekommen ist, die übrigen Isoenzyme waren im Normbereich.
TSH, FT3 und FT4 waren auch im Normbereich.
condorito
22.11.2003, 17:31
Wenn Biopsie,dann Lymphknoten.
Ausserdem TBG bestimmen.
Antibiose hat er gekriegt und stimmt mit Antibiogramm überein?
MRT der WS haben wir nicht gemacht, sorry.
Die Angabe der CRP war in mg/dl übrigens, also schon ein deutlicher Befund!
FataMorgana
22.11.2003, 17:38
Original geschrieben von alex1
Wollt ihr einen LK rausnehmen oder an die WS ran?
Ich würde mit einem LK anfangen. Ist schließlich leichter zugänglich und kann die Diagnose schon genauso bringen. Man kann das in LA machen, ist also in jedem Fall der kleinere Eingriff.
Generell wäre es nett, wenn Du denn Referenzbereich immer gleich dazuschreiben könntest. Ich hätte AP und LDH für normwertig gehalten!
Ok, sorry mache ich in Zukunft immer, und danke für den Typ FataMorgana.
Ok, wir haben auch einen LK rausgenommen, allerdings hatten wir auch ein paar andere diagnostische Sacheb gemacht in der Zwischenzeit, die ihr bis jetzt noch nicht erwähnt habt.
Also weiter denken...
Die Patho aht gemeint, das sah sehr undifferenziert aus, und die würden mehrere Tage dafür brauchen wahrscheinlich.
Aber im Schnellschnitt konnten die schon etwas Plattenepithel und eine Menge atypisches lympatisches Gewebe erkennen...
Tja...
Und nun???
FataMorgana
22.11.2003, 17:48
Wurde eigentlich die Haut des Patienten schon eingehend untersucht? Wenn nicht, wäre dies dringend indiziert.
Und wie sieht es mit den Hoden aus? Ist etwas palpabel? Wurde eine Sonographie gemacht?
FataMorgana
22.11.2003, 17:50
Bei erhöhter LDH, B-Symptomatik und lymphatischem Gewebe in der Histo würde ich in jedem Fall auch eine Knochenmarkpunktion machen.
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