Abwanderung ins Ausland oder nichtärztliche Tätigkeit wirklich relevant?

[Christoph_A]

Ich denke, als niedergelassener Facharzt entscheide ich so ziemlich jeden Tag darüber, wer hospitalisiert wird und wer nicht, aber das zeigt nur Deine Unkenntnis, aber netter Versuch der Diskreditierung. Ich denke nicht, dass sich das deutsche Krankenhaussystem Richtung Schweden entwickeln wird, gerade die Coronapandemie hat gezeigt, wie wichtig eine flächendeckende Versorgung mit KH Kapazitäten ist. Was hat denn nahezu jede Notaufnahme schon umgesetzt, klär mich Unwissenden da doch bitte auf. Meinst Du die angeschlossenen KV Bereitschaftspraxen, in denen Niedergelassene sinnlose Zwangsdienste ableisten sollen um die 3-x h Wartezeit der völlig überlasteten Kollegen wegzutriagieren oder einfach die Versorgung des hochakuten eingewachsenen Zehennagels am WE, wenn wieder der garantierte FA Termin innert 4 Wochen nicht ergatterbar war. Wo ist die ambulante Versorgung denn koordiniert? Durch wen, den heiligen Geist?

[Knugs]

Was bedeutet bitte schon Ärztemangel.

1. Arbeitsbedingungen/Überstunden haben oft wenig mit "Ärztemangel" zutun. So wie mein Personaloberarzt behauptete: "Wir wissen, dass ihr überarbeitet seit aber die Verwaltung will nicht eine neue Assistenzarzt Stelle finanzieren. Lieber durch Überstunden und Unterbesetzung den eigentlichen Bedarf ausgleichen. Außerdem würde euer Verdienst darunter leiden und das wollen einige hier nicht".

2. Immer mehr Ärzte gehen in die Teilzeit und die Tendenz ist steigend. In meiner Unfallchirurgischen Klinik sind die hälfte der Fachärzte in Teilzeit. In der Chirurgie war das damals unvorstellbar.

3. Die Produktivität eines niedergelassenen Arztes ist deutlich höher als eines angestellten Arztes in einer Praxis/MVZ. Die Anzahl von angestellten Ärzten in MVZ/Praxen steigt weiterhin an.

4. Wir haben einen starken regionalen Unterschied in Ärztedichte/Ärzteversorgung in Deutschland. Stadt vs Land. Natürlich ist es schwieriger in unbeliebten Regionen Ärzte einzustellen. Thema Landflucht/ Hausarztpraxen usw.

5. EU-Arbeitsrichtlinien: Auch wenn die zumindest rechtlich geregelte maximale Arbeitswoche 40h beträgt, hat sie einen negativen Einfluss auf den " Ärztemangel ". In der USA liegt die maximale Arbeitswoche bei 80h (einfach mal das doppelte).

6. Wir haben keinen national geregelten Weiterbildungsmarkt wie in der USA oder UK, der eigentlich zu einer besseren Verteilung von Ärzten im Land führt. Wir haben auch nicht wirklich ein Rotationssystem, dass uns in "unbeliebten" Kliniken verpflichtet. In Deutschland wird der Bedarf an Ärzten nach Fallzahlen organisiert.

7. Es gibt noch mehr Gründe: Demographischer Wandel/ Ruhestand der Babyboom Ärzte-Generation /
(Wenn ihr wollt kann ich die Statistiken für die einzelne Punkte raussuchen.)

Zurück zur eigentlichen Frage:
Meine Frage: Sind von den Leuten in eurem Umfeld wirklich so viele Ärzte ins Ausland oder in patientenferne Bereiche gegangen? Und wenn ja, verdienen die da so viel mehr oder sind so viel glücklicher?

Ich habe nach meinem Studium in GB noch ein Jahr gearbeitet und bin dann zurück nach Deutschland gekommen, um mit der Weiterbildung zu beginnen. Aus meinem Umfeld in GB sind ziemlich viele nach Australien gezogen, weil es dort "besser" sein sollte. Ähnlich wie die Kollegen aus Deutschland, die in die Schweiz gefahren sind, sind auch viele meiner Kollegen (GB) zurückgezogen. Das liegt meißtens an den fehldenden Weiterbildungsmöglichkeiten und VISA Optionen für ausländische Ärzte in Australien. Ich kenne aber so gut wie gar keinen aus GB, der in einen nicht-medizinischen Beruf gewechselt ist. Vielleicht liegt das aber am englischen Auswahlverfahren?

Ich denke nicht, dass man in der nicht-medizinischen Branche überhaupt besser verdienen kann. Sogar die beliebten Unternehmensberatungsstellen und Pharma Jobs zahlen meißtens weniger als die klinische Tätigkeit. Kaum ein Beruf ähnelt den Verdienstmöglichkeiten eines WBJ 1. Vor allem in Deutschland wird man als Assistenzarzt unglaublich gut bezahlt. Zählt man die Dienste zusammen, kommt man schon auf 1.5 des Basisgehalts. Ich als FY1 in GB bei 21k Basisgehalt (bei 50% unsozialen Stunden auf 32k gekommen = 1,9k netto). Amerikanische Assistenzärzte verdienen 50-70k (USD) bei 80h Wochen inklu. Dienste. In der Schweiz ziehen die unglaublich hohen Lebensunterhaltungskosten viel vom Gehalt ab. Viele ausländische Ärzte möchten auch nach DE, weil man hier sehr gute Chancen in fast allen Weiterbildungsfächern hat. Stellt euch vor, dass in Deutschland wortwörtlich mehrere Herz u Thorax Stellen nicht gefüllt werden können, weil es keiner machen möchte. In UK/USA muss man forschen, publizieren und sich den ***** aufreißen, um so eine Stelle zu bekommen.

Ich wusste nie wieso deutsche Ärzte in Kliniken so unglück sind bis ich dann selber hier angefangen habe. Der Umgangston mit Kollegen und Patienten, vor allem aber die Kollegen aus dem eigenen TEAM. Die nicht existierende Weiterbildung, der "Service - Job", die fehlende OÄ Unterstützung. Es kommt einem vor, dass keiner richtig Bock hat zu arbeiten oder Menschen zu helfen.

[Kackbratze]

Durch geschultes Triage-Personal, welches rechtlich in Deutschland auf ultratönernen Füssen arbeiten darf und die Patienten zu 90% in die Abteilung schickt, von der der letzte Entlassungsbrief stammt, ansonsten in die Innere, weil das ist es ja meistens, weswegen in der Notaufnahme die Triage die Wartezeit zwar nicht verkürzt hat, aber die Patienten direkt nach dem Eintreffen zumindest einen gefühlten Erstkontakt hatten.

[Christoph_A]

Nicht zu vergessen, daß dieses "hochgeschulte" Personal gerne auch mal so Kleinigkeiten wie Aortendisssektionen, NSTEMIs oder floride Infektionen übersieht. Aber Hauptsache, man kann sich schönreden, dass dadurch die Qualität steigt.

[Kackbratze]

Nur die Zeit zum gefühlten medizinischen Erstkontakt ist verkürzt, damit hat man schon genug für die BWLer getan.

[Christoph_A]

Vlt. könnte man ja in dieser verkürzten Zeit noch nen Patientenfragebogen ausfüllen?

[Kackbratze]

Ja, mit den üblichen Fragen.
Vorerkrankungen, Voroperationen, Ein-Bett-Zimmer, Chefarzt Behandlung.

[Mr. Pink online]

Und welches der genannten Probleme kann jetzt konkret durch "mehr Ärzte" sinnvoll gelöst werden?

[Christoph_A]

Fürs erste mal Beendigung insuffizienter Triageversuche durch medizinisches Hilfspersonal, Erzielung vernünftiger Personalschlüssel, welche an die heutigen arbeitszeitrechtlichen Bedingungen angepasst wären, Reduktion der Patientenzahl pro Arzt mit damit erhöhter Behandlungsqualität, Aufrechterhaltung einer flächendeckenden medizinischen Versorgung und eine Reduktion von "Arztimporten" aus Ländern mit zweifelhaftem medizinischem Ausbildungsstatus. Reicht das, oder brauchst noch mehr?

[Mr. Pink online]

Genau das habe ich schon im ersten Post gesagt. Nur brauchst du auch dafür nicht mehr Ärzte, denn die gibt es schon. Nur eben häufig in Teilzeit und in der Niederlassung. Wären die von dir genannten Konditionen im Krankenhaus erfüllt und könnte man die ganze nichtärztliche Tätigkeit, die Ärzte im Stationsalltag verrichten, endlich delegieren, ließen sich viele davon in die Klinik zurückholen. Vermutlich bräuchte man am Ende sogar noch weniger ärztliches Personal.

An der Triage muss aber bei Gott kein Arzt sitzen. Das Pflegesystem gehört in Deutschland endlich reformiert, so wie es in x Ländern bereits der Fall ist. Es gibt auch etwas zwischen Pflege und Arzt, kenne ich aus meiner Klinik und funktioniert. Kenne ich im übrigen auch aus dem von dir so abfällig genannten "Bullerbü Land". Da sitzt die erfahrene Krankenschwester nicht nur in der Notaufnahme Triage sondern auch in der ambulanten Erstversorgung. Und das klappt ausgezeichnet. Dass so wie ein Deutschland der Patient entscheidet zu welchem Arzt er wann geht ist einfach nur Ressourcenschändung.

Und nochmal, da lass ich nicht locker: wie willst du die Pflege zu den ganzen Ärzten beschaffen? Ausländische Kräfte scheinst du ja nicht zu favorisieren.

[Christoph_A]

Ob Du locker lässt oder nicht, ist mir ehrlich gesagt wurscht, es geht hier im Forum primär um ärztliche Tätigkeiten.
Nun zu Deinen Punkten:
Eine Triage kann eben nicht qualitativ gleichwertig von einer erfahrenen Pflegekraft ausgeführt werden, dazu fehlt einfach der medizinische Background. Jeder, der lang genug dabei ist, kennt die Fälle, wo das grandios schiefgeht oder einfach Patienten auf Station durchgewunken und damit Probleme nur verlagert werden (siehe post von Kackbratze). Weiters wurde hier noch keine Notaufnahme durch die achsotollen Triageure entlastest, siehe Wartezeiten. Aber vlt. schreibst du jetzt auch den Leuten einfach vor, wann sie eine Notaufnahme besuchen wollen.
Was willst bei der Pflege reformieren, die super super studied nurses wie in den angloamerikanischen Ländern als Ärzte light etwa? Das NHS und USA haben ja grade erst gezeigt, wie hochqualifiziert ihre Gesundheitssysteme im Vergleich zu D sind, wahre Vorbilder, aber immerhin betriebswirtschaftlich läufts dort besser.
Die freie Arztwahl ist ein elementares Gut des deutschen Gesundheitswesens und Du kannst gern versuchen das abzuschaffen, eine Partei, die daran rüttelt, wird sicher nicht allzulange in der Regierung sitzen und das ist auch gut so.
Was die Pflege betrifft,um Dir da etwas auf die Sprünge zu helfen, wie wärs einfach mal mit besserer Ausbldlung, Bezahlung, Erhöhung der Stellenschlüssel und nicht nur klatschen vom Balkon, wenn leute ihr Leben für andere riskieren? Könnte tatsächlich zu mehr Pflegenden führen, meinste nicht? Aber, Skandal, das kostet ja tatsächlich mehr Geld, als billige Hilfspfleger zu importieren. Ist wie mit den Studienplätzen....
Und zu Schweden: Klappt grade alles super dort, Stichwort Corona und so......
P.s.: Die Niederlassung scheint Dir echt ein Dorn im Auge zu sein, so oft, wie Du dagegen anschreibst. Nur, wer, wenn nicht die Niedergelassenen sollen dann die ganzen gewünschten ambulanten Tätigkeiten übernehmen, wieder ein paar "speziell geschulte" Pflegekräfte? Wenn ja, dann schick sie mir doch vorbei, dann können die in Zukunft meine Schrittmacher und Defis einbauen und ich geh Donnerstag nachmittag golfen....

[Mr. Pink online]

Die Niederlassung und die ambulante Versorgung ist mir alles andere als ein Dorn. Die ambulante Versorgung soll die Basis der medizinischen Versorgung stämmen und tut es ja de facto auch. In die Richtung wird es auch mehr und mehr gehen, siehe ambulante Chemo, auch ambulante Schrittmacher/Defi, diagn. Koro, kleine OPs usw. Wird auch nicht so schwer werden, dafür Nachwuchs zu gewinnen, zumindest in den strukturstärkeren Gegenden. Schon gar nicht, wenn in den Kliniken die Arbeitsbedingungen so unterirdisch sind. Die Frage ist aber halt doch, ob das "elementare Gut" der freien Arztwahl so unantastbar bleiben sollte, wenn unsere Gesundheitsvorsorgung nach dem Solidarprinzip finanziert wird. Unsere Ärztedichte ist im europäischen Vergleich spitzenmäßig, das sollte für eine suffiziente ambulante Versorgung eigentlich reichen.

Deine restlichen Argumente lesen sich wie Stammtischparolen. Mehr Geld für die Pflege, mehr Pflege überhaupt, mehr Ausbildung... sollte klar sein.
Und Corona jetzt als Argument für irgendetwas ranzuziehen geht auch an dem Thema vorbei. Klar sind wir hier besser aufgestellt, wir haben die HÖHERE ÄRZTEDICHTE und mehr Intensivbetten. Dass in Schweden mehr Leute sterben liegt nicht an der ärztlichen Versorgung sondern an deren Pandemieplan (weiß man aber eigentlich wenn man informiert ist).

[Christoph_A]

Aber ich höre doch von Dir gerade, daß die höhere Arztdichte und das mehr an Intensivbetten eher schlecht ist, warum sind wir da dann plötzlich besser und was geht da gerade am Thema vorbei.
Was an den Argumenten mit besserer Bezahlung, mehr Pflege etc. Stammtischparolen sind, erschließt sich mir jetzt auch nicht, da genau das meiner Meinung nach die Ansätze sind, die Pflege aufzuwerten und wieder mehr Leute intrinsisch in diesen Beruf zu bekommen. Daß die dann gerne auch mehr Verantwortung übernehmen können, sei dahingestellt, wenn ich sehe, wie hierzulande jedoch schon banale Blutentnahmen von pflegerischer Seite abgelehnt werden, befürchte ich jedoch, daß das der casus knacksus für mehr Pflegekräfte sein wird.
Und die Arztzahlen reichen eben gerade nicht, wenn man alle Punkte, die ich dir jetzt schon seit gefühlt 100 posts vermitteln will (Teilzeit, arbeitszeitschutzgesetzkonformes Arbeiten, Demographie etc) berücksichtigt. Außer, man streicht natürlich massiv Krankenhausbetten zusammen, was jetzt, vlt das einzig gute an Corona, ziemlich schwer vermittelbar sein dürfte.
Und was den schwedischen Pandemieplan angeht, der war von Beginn an zum Scheitern verurteilt, hat auch jeder so gesehen, außer dem betreffenden Herren, der ihn erstellt hat. Wieso der eigentlich noch auf seinem Sessel sitzt, wissen wohl auch nur die Schweden, aber das steht wirklich auf einem anderen Blatt.
P.s.: Ambulante Koros, Defis/SM, OPs, Chemos kannste nur mit ausreichend gut augebildeten FachÄRZTEN machen und genau hier wird sich die nächsten 10 Jahre, wenn viele ältere Kollegen in Rente gehen werden, ein riesiges Loch auftun. Vielleicht siehst dann sogar Du den Ärztemangel, wer weiß? Oder operieren und implantieren dann doch die studied nurese weiter?

[Evil]

Die Niederlassung und die ambulante Versorgung ist mir alles andere als ein Dorn. Die ambulante Versorgung soll die Basis der medizinischen Versorgung stämmen und tut es ja de facto auch. In die Richtung wird es auch mehr und mehr gehen, siehe ambulante Chemo, auch ambulante Schrittmacher/Defi, diagn. Koro, kleine OPs usw. Wird auch nicht so schwer werden, dafür Nachwuchs zu gewinnen, zumindest in den strukturstärkeren Gegenden. Schon gar nicht, wenn in den Kliniken die Arbeitsbedingungen so unterirdisch sind. Die Frage ist aber halt doch, ob das "elementare Gut" der freien Arztwahl so unantastbar bleiben sollte, wenn unsere Gesundheitsvorsorgung nach dem Solidarprinzip finanziert wird. Unsere Ärztedichte ist im europäischen Vergleich spitzenmäßig, das sollte für eine suffiziente ambulante Versorgung eigentlich reichen.

Deine restlichen Argumente lesen sich wie Stammtischparolen. Mehr Geld für die Pflege, mehr Pflege überhaupt, mehr Ausbildung... sollte klar sein.
Und Corona jetzt als Argument für irgendetwas ranzuziehen geht auch an dem Thema vorbei. Klar sind wir hier besser aufgestellt, wir haben die HÖHERE ÄRZTEDICHTE und mehr Intensivbetten. Dass in Schweden mehr Leute sterben liegt nicht an der ärztlichen Versorgung sondern an deren Pandemieplan (weiß man aber eigentlich wenn man informiert ist).
Ein tatsächlicher Ärztemangel besteht bei den Niedergelassenen in der Fläche, und das liegt an der zunehmende Spezialisierung.
Statistisch scheint der nicht zu existieren, weil er aber auch nicht erfasst wird, und das liegt an Folgendem:

die Bedarfsplanung stammt noch aus den 80ern und differenziert nicht nach z.B. internistischen Subspezialisierungen, d.h. für die Versorgung wird eine feste Zahl an niedergelassenen Internisten festgelegt.
Es nützt mir aber gar nichts, wenn ich 2 Gastroenterologen und 1 Kardiologen in der Stadt habe, ich aber für meinen Patienten mit seiner atypischen Psoriasis-Arthritis einen Rheumatologen benötige. Rheumatologische Krankenhausambulanzen, die zur ambulanten Behandlung ermächtigt sind, gibt es kaum.
Das ist ein Beispiel für den Ärztemangel, gleiches gilt für Nephrologen, Diabetologen, usw. Zahlenmäßig wird der aber nicht erfasst.

[Mr. Pink online]

Du liest und verstehst auch nur das was du willst. Mein Argument ist, dass es genug Nachwuchs gibt, es aktuell genug Ärzte gibt und, dass die aktuelle Ärztedichte ausreicht. Habe nie für weniger argumentiert. Habe auch wirklich keine Lust jetzt nochmal zu erklären wie man in den KHs die Arbeitsbedingungen so verändern kann, dass 1. weniger ärztliches Personal benötigt und 2. wieder mehr Attraktivität für den Arzt im KH geschaffen wird (siehe Posts davor). Im ambulanten Sektor wird es problemloser möglich sein Nachwuchs zu aquirieren.
Die langfristige Lösung ist mehr qualifizierte Pflege oder physician assistants, solange es das nicht gibt braucht man über mehr Ärzte eh nicht zu diskutieren. Und selbst wenn sich Montgomery mit seiner BÄK jemals entgegen politischen Gegenwindes für tausende mehr Studienplätze durchsetzt, dann ist es mir ehrlich gesagt auch egal. Spätestens in 10 Jahren wird man merken, dass auch das das Problem nicht gelöst hat. Aber wie gesagt, dann kann ja ein Arzt im TdL oder TVÄ die Bettpfannen leeren und Viggos legen, denn endlich gibt es mehr ärztliches Personal für nichtärztliche Tätigkeiten.

[Christoph_A]

Sagt der, der nur in seiner bubble lebt und jede Kritik daran einfach überliest respektive einfach ignorierst, siehe letzter Post von Evil.
Wie Du die Pflege aufwerten willst, sagst Du nicht, mehr Geld willst Du ihnen wohl nicht geben, das ist ja Stammtisch, wie wir gehört haben, ein physician assistant oder Arzt light, wie im NHS bravurös präsentiert, löst auch keine Probleme und die Demographie, die Teilzeitmodelle und die Fallzahlen stehen weiter gegen Deine Behauptung, wir hätten keinen Ärztemangel. Ich kann dir sagen, was in 10 jahren ist, dann wird das Geschrei groß, daß, insbesondere in der Fläche tausende fachärztliche Positionen nicht mehr besetzt sein werden und jeder Hinz und Kunz 100km und mehr zum Spezialisten fahren muß. Vlt wird dann endlich reagiert, vlt auch einfach weiter billig importiert, wir werden sehen.
Unbesehen davon bin ich völlig bei Dir, daß der Arzt im KH entlastet gehört, ein Anfang wurde hier ja durchaus mit den Kodierassistenten gemacht, hier besteht unendlich viel Optimierungspotential (digitale Akte, Spracherkennungsdiktiersysteme, Wiedereinführung flächendeckender Stationssekretärinnen, etc).

[Mr. Pink online]

Ein tatsächlicher Ärztemangel besteht bei den Niedergelassenen in der Fläche, und das liegt an der zunehmende Spezialisierung.
Statistisch scheint der nicht zu existieren, weil er aber auch nicht erfasst wird, und das liegt an Folgendem:

die Bedarfsplanung stammt noch aus den 80ern und differenziert nicht nach z.B. internistischen Subspezialisierungen, d.h. für die Versorgung wird eine feste Zahl an niedergelassenen Internisten festgelegt.
Es nützt mir aber gar nichts, wenn ich 2 Gastroenterologen und 1 Kardiologen in der Stadt habe, ich aber für meinen Patienten mit seiner atypischen Psoriasis-Arthritis einen Rheumatologen benötige. Rheumatologische Krankenhausambulanzen, die zur ambulanten Behandlung ermächtigt sind, gibt es kaum.
Das ist ein Beispiel für den Ärztemangel, gleiches gilt für Nephrologen, Diabetologen, usw. Zahlenmäßig wird der aber nicht erfasst.

Ähnlich sehe ich das aber auch in den städtischen Ballungsräumen. Wahrscheinlich sind es laut Montgomery immer noch zu wenig niedergelassene Orthopäden, aber ich frag mich manchmal schon wieso auf beispielweise einen niedergelassenen Pneumologen 17 Orthopäden kommen?!? Ich bin kein Verfechter der Planwirtschaft, aber viele Probleme der ambulanten Versorgung sind natürlich auch hausgemacht und werden dann natürlich noch dadurch aggraviert, dass Lieschen Müller selbst entscheidet bei Schnupfen zum Pneumologen zu gehen.

Falls jetzt wieder die Frage nach den Zahlen kommt: Ärztestatistik der BÄK 2019

[Mr. Pink online]

Sagt der, der nur in seiner bubble lebt und jede Kritik daran einfach überliest respektive einfach ignorierst, siehe letzter Post von Evil.
Wie Du die Pflege aufwerten willst, sagst Du nicht, mehr Geld willst Du ihnen wohl nicht geben, das ist ja Stammtisch, wie wir gehört haben, ein physician assistant oder Arzt light, wie im NHS bravurös präsentiert, löst auch keine Probleme und die Demographie, die Teilzeitmodelle und die Fallzahlen stehen weiter gegen Deine Behauptung, wir hätten keinen Ärztemangel. Ich kann dir sagen, was in 10 jahren ist, dann wird das Geschrei groß, daß, insbesondere in der Fläche tausende fachärztliche Positionen nicht mehr besetzt sein werden und jeder Hinz und Kunz 100km und mehr zum Spezialisten fahren muß. Vlt wird dann endlich reagiert, vlt auch einfach weiter billig importiert, wir werden sehen.
Unbesehen davon bin ich völlig bei Dir, daß der Arzt im KH entlastet gehört, ein Anfang wurde hier ja durchaus mit den Kodierassistenten gemacht, hier besteht unendlich viel Optimierungspotential (digitale Akte, Spracherkennungsdiktiersysteme, Wiedereinführung flächendeckender Stationssekretärinnen, etc).

Jeder lebt immer irgendwie in seiner bubble. Aber gerade der Post von evil zeigt ja, dass im ambulanten Sektor ein Problem bei der Verteilung der Ärzte liegt und nicht an der eigentlichen Anzahl.

[Christoph_A]

Die Planwirtschaft gibts doch gerade bei der Niederlassung schon ewig, das Wort gesperrte Gebiete sagt Dir jetzt nicht so viel, oder?
Und die Diskrepanzen liegen, siehe Evil, einfach oft im historischen Bedarf begründet, in den 80ern reichte halt ein Pneumologe für einen Sprengel aus, heute würdest Du 5 benötigen, die dürfen sich aber halt nur mit Sondererlaubnis in einem solchen gesperrten Gebiet niederlassen.

[Christoph_A]

Jeder lebt immer irgendwie in seiner bubble. Aber gerade der Post von evil zeigt ja, dass im ambulanten Sektor ein Problem bei der Verteilung der Ärzte liegt und nicht an der eigentlichen Anzahl.

Äh, nein, das tut er gerade eben nicht, Lesekompetenz ist nicht so Deins, oder? Er wollte gerade darauf hinaus, daß wegen der zunehmenden Spezialisierung eben gerade in der Niederlassung ein teils eklatanter Fachärztemangel vorherrscht.