ZVK-Probleme/Fragen

[Flo83]

Konsequente Darstellung der Nadelspitze - sonst kann man das Sono ja auch gleich weglassen.

Also ich kenne die wenigsten, die am Hals konsequent die Nadelspitze sich darstellen…

[Stuntman Mike]

Lagekontrolle über intrakardiales EKG. Wenn das bei SR nicht positiv wird gibt es ein Problem - da brauch ich keine Strahlenbelastung für die Erkenntnis.
Das kann natürlich jeder halten wie er will und sich wohl fühlt. Bei einer unkomplizierten Anlage sehe ich auch keine Indikation für eine Röntgenkontrolle, aber bei nicht aspirablen Schenkeln fühle ich persönlich mich dann sicherer. Aus meiner Sicht ist die Strahlenbelastung bei einem Thorax in 1 Ebene vernachlässigbar. Den ZVK legt man ja nicht zum Spaß, dann möchte ich schon sicher sein dass die Katecholamine oder ähnliches auch zeitnah da ankommen wo sie hin sollen…

[pashtunwali]

Gibts bei euch im Haus nicht automatisch eine Röntgen Kontrolle zum Pneu Ausschluss? Egal wie unkompliziert die Anlage war.

[Rahmspinat]

Streng genommen brauchst du kein Röntgen. Sonographischer Nachweis vom Draht in der Vene, Alphacard zur Lagekontrolle, aspirable Schenkel und Seashore-Sign der Lunge im Sono reichen aus.
Lungensonographie kann bloß hier nicht jeder so gut, sodass man aus forensischen Gründen doch das Rö-Thx macht.

[tragezwerg]

Bei uns gibt's bei Jugularis-ZVK, der mit Alphacard lagekontrolliert wurde nie ein Röntgen. Nur wenn kein Alphacard möglich ist.
Subclavia wird immer geröntgt, da wir aber fast nie Subclavia-ZVKs legen ist das im Alltag eher irrelevant.

[Qwert1133]

Konsequente Darstellung der Nadelspitze - sonst kann man das Sono ja auch gleich weglassen.

Ja genau so! Ich sehe leider trotzdem immer wieder Kollegen die den Schallkopf draufhalten und dann quasi blind stochern…

[Stuntman Mike]

Ja genau so! Ich sehe leider trotzdem immer wieder Kollegen die den Schallkopf draufhalten und dann quasi blind stochern…
Hm, also ich finde die Nadeldarstellung nicht wirklich notwendig. Ehrlicherweise checke ich mit dem Sono meist nur einmal die Anatomie und suche die Punktionsstelle und fange dann an blind zu stochern :-oopss
Nein im Ernst, zumindest am Hals kriegt man doch sehr schnell ein Gefühl dafür. Laut den älteren Kollegen wurden Jugularis-ZVK früher immer “blind” gelegt…
Bisher habe ich mit dem Vorgehen nie Probleme gehabt. Als Anfänger war ich natürlich vorsichtiger, oder auch bei schwer kompromittierter Gerinnung. Und bevor man die Kanüle 10 cm Richtung Thorax schiebt und immer noch kein Blut kommt, kann man ja auch noch mal nachgucken…

[Matzexc1]

Es ist bei out of plane auch schwierig die nadel konsequent darzustellen, deshalb akzeptiere ich auch das man eher erahnen kann wo sich die Nadel befindet. Ohne Ultraschall würde ich aber keinen ZVK legen,

[tragezwerg]

Bei uns werden normale Jugularis-ZVKs bei Patienten ohne Risikofaktoren (also Gerinnung gut, Anatomie normal) weiterhin ohne Sono gemacht. Ich persönlich mache das aber nicht mehr, wenn ich ein Sono habe wird es auch benutzt. (Argument ist dass die jungen Kollegen es konventionell lernen müssen für den Notfall)

[anignu]

Laut den älteren Kollegen wurden Jugularis-ZVK früher immer “blind” gelegt…
Das stimmt. So hab ich es damals auch gelernt. In der Leiste kann man das ja auch machen, AFC punktieren und so.
Letztlich sind aber einfach die Komplikationsraten ohne Sono höher als mit Sono. Ob es daher für ZVKs bereits eine Leitlinie gibt weiß ich nicht, für die AFC-Punktion wird ganz klar in Leitlinien die Punktion mit Sono aufgrund niedrigerer Komplikationsraten empfohlen. Und auch bei der V. jug. int. gibt es Komplikationen! Punktion der Carotis, Pneu stechen (ok, da muss viel schief gehen), nicht wissen dass die Vene zu ist, nicht wissen dass die Vene total verkümmert ist, Hämatome/Einblutungen, usw... alles Dinge die man mit dem Sono maximal reduziert oder ausschließen kann.

Aus meiner Sicht braucht es darüber keine Diskussion. Ohne Sono hat eine höhere Komplikationsrate. Wer es dennoch macht nimmt das in Kauf. Es ist aber dennoch erlaubt.

In der Chirurgie gibt es mit irgendwo um die 5-10% (nach eigener Erfahrung) den Typ Cowboy. Der macht vieles deutlich schneller und "beherzter" als die Anderen. Und in den allermeisten Fällen geht das auch gut. Und manchmal verliert man dann halt wieder die gewonnene Zeit weil man sich um das Reparieren der zu schnellen Präparation kümmern muss...

[Coppi]

Ich bin grundsätzlich für viel Pragmatismus, aber wer ZVK ohne Sono legt, steht vor dem Gutachter heutzutage schlecht da. Die ubiquitäre Verfügbarkeit lässt auch kaum noch ausreden zu. Ich hab in einer invasiven Anästhesie wirklich viele viele zentrale Katheter gelegt (für grosse Eingriffe auch viel 3 in 1). Ich leg mittlerweile öfter ohne (zumindest singuläre Katheter) aber gerade KollegInnen mit weniger Erfahrung (vielleicht im unteren dreistelligen Bereich) sollten mit Sono legen und die Chance nutzen Nadelvisualisierung zu üben.

[h3nni]

Wie stellt man die Nadel denn konsequent dar OOP? Dann muss man immer nachschwenken oder wie?

[Christoph_A]

Unerfahrenen Kollegen würde ich unbedingt zum Sono raten, insbesondere bei Jugularisanlagen. Ist heute ja auch, s.o. ubiquitär verfügbar und definitiv juristisch wasserdichter als "Blindpunktionen".
Persönlich nehme ich auch immer ein Sono bei Jugularispunktionen, Subclavia mach ich meist ohne, da hier der Zugangsweg ja anatomisch eh festgelegt ist. AFC respektive VFC bei Herzkathetern oder Schrittmacherimplantationen punktiert bei uns keiner sonographiegestützt.

[crossie]

Die Frage ob mit oder ohne Sono wird sich mit der Zeit bzw. dem Wechsel der Generationen ohnehin von ganz allein klären, da bin ich mir sicher. Sicherlich kann man immer irgendwie einen fiktiven Fall konstruieren, in dem sofort und ohne Sono ein ZVK gelegt werden muss. Das wird ja als Begründung immer so angeführt, "für den Notfall". Dass das so ist bzw. regelhaft eintritt wage ich zu bezweifeln. Und auch der Zeitgewinn ohne Sono ist aus meinem Empfinden nicht so klar wie immer behauptet, eher im Gegenteil. Ich für meinen Teil finde die Punktion mit Sono ohnehin deutlich eleganter als das blinde Gestocher.
Anderes Beispiel, was es aber denke ich gut verdeutlicht: es können sich zwei erfahrene Anästhesiepflegende parallel abmühen, bei einem Patienten wenigestens eine blaue Flexüle irgendwo rein zu kriegen oder es nimmt einer den Schallkopf in die Hand und legt einen grüne aufwärts.

[FirebirdUSA]

@anigu: Hättest du mir die Leitlinie zur AFC Punktion? Wir nutzen an der Leiste Sono bei Kindern ansonsten immer nur mit tasten.. Stelle aber Hüftkopf dar zur Sicherung der Höhe.
Welche Komplikationen sollen den geringer sein?

[anignu]

Ich hatte mal eine europäische Leitlinie im Kopf, die find ich grad nicht.
Die Franzosen haben eine Leitlinie zu dem Thema https://sfar.org/wp-content/uploads/2015/09/RFE-Guidelines-on-the-use-of-ultrasound-guidance-for-vascular-access.pdf
und ansonsten gibt es die entsprechenden Metaanalysen.

Und zum Thema AFC: zum Glück verwenden die allermeisten Interventionalisten Schleusen die so klein sind dass das Gefäß aufgrund eines Kulissenphänomens schon irgendwie von selbst zur Ruhe kommt. Die aufgrund Fehlpunktionen entstandenen Probleme müsst ihr ja nicht selbst lösen. Und wenn man dann aufmacht sieht man erst was der Interventionalist zuvor getrieben hat: Mehrfachpunktionen, Gefäß sehr weit seitlich getroffen, viel zu hoch oder niedrig punktiert, AFP oder AFS punktiert, Kalkplaque punktiert, Dissektion verursacht etc.
Ich würde es da auch mal so formulieren: in unserer Klinik gibt es deutlich mehr Leute die Interventionen machen als Gefäßchirurgen. Das heißt statistisch gesehen versorgt jeder Gefäßchirurg bei uns die Komplikationen mehrerer Interventionalisten (und auch der Intensivstationen mit deren arteriellen Punktionen und ZVK-Komplikationen etc.). Daher sehen wir einfach mal häufig Komplikationen. Und bei vielen Leuten wissen wir auch wie sie punktieren und wie sie arbeiten. Und da muss man einfach sagen, wenn sie mal das Sono benutzen würden, gäbe es manche echt ungewöhnliche Punktionsstelle nicht. Und wir sehen ja nicht alle ungewöhnlichen Punktionsstellen sondern dort auch nur die die komplett schief gehen.

[crossie]

@anignu: spannend! Hast Du vielleicht aus gefäßchirurgischer Sicht ein paar DOs/DONTs zum Thema Gefäßpunktion?

[Dochope]

Ich weiß dass Theorie halt Theorie ist und Übung den Meister macht,aber ich würd gern wissen welche Methode ihr für besser hält
1)Punktieren unter 45 Grad Winkel,Nadelspitze finden und dann mit dem Schallkopf die Nadel nach unten verfolgen(wohl als creeping Technik bekannt). Oder
2)eher flach Punktieren,sobald die Nadelspitze da ist, zurückziehen und steiler steichen(step down Technik)

Danke im Voraus!

[anignu]

@anignu: spannend! Hast Du vielleicht aus gefäßchirurgischer Sicht ein paar DOs/DONTs zum Thema Gefäßpunktion?
Spannendes Thema. Das Eine sind ja Studien und Empfehlungen, das Andere ist das was man selbst macht und warum...

AFC: für TEVAR/EVAR punktieren wir gern mit eher größeren Schleusen und kommen da auf einen Durchmesser von bis zu 26F. Also 26F Innendurchmesser. Gut, meist eher zwischen 14-20F, aber auch das ist nicht wenig. Da kommt es schon genau drauf an wo man punktiert. In Längsrichtung wird die Vorderwand exakt ventral des Femurkopfes getroffen und quer genau mittig vorn. Daher wechseln wir bei solchen Punktionen tatsächlich auch die Schallkopfrichtung während der Punktion. Grob rein in-plane, Kontrolle obs exakt vorn ist out-of-plane und weiter in-plane (meine Kollegen stechen dann einfach wenn sie in zwei Ebenen genau wissen wo sie sind). Nur durch eine so exakte Punktion vor der eigentlichen Intervention greifen die Verschlussysteme dann auch sicher.
Und ich mach das aus Trainingsgründen auch für kleinere Schleusen.
Und grundsätzlich: vorher einen guten Überblick verschaffen. Wo ist die Femoralis-Bifurkation, wo hab ich Plaques, wo sind Hüftkopf und Leistenband etc.
ZVK legen wir nicht, nur größere Zugänge. Da leg ich in die V. subclavia oder V. jug. int idealerweise bei Trendelenburg-Lagerung die Zugänge streng in-plane. Der Punktionsort (exakt ventral oder biss seitlich) ist da nicht so wichtig, man will halt mit seiner Nadel keine Komplikationen in der Tiefe verursachen. Und vorher wird einmal grob gescannt: Thromben? Stenosen? Sonstiges...

Ansonsten würde ich sagen: scheut euch nicht das Sono zu benutzen. Die allermeisten Komplikationen die wir sehen entstehen und es ist klar "da wurde kein Sono benutzt". Haltet euch an Standards, so nervig sie auch sein mögen. Macht einen Allen-Test vor Punktion der A. radialis. Ist der unauffällig ist eine Zerstörung der A. radialis nicht so schlimm, andernfalls läuft man den Problemen hinterher. Punktiert die A. brachialis im Bereich der Ellenbeuge, proximal davon gibt es Dissektionen in sie lässt sich nicht richtig abdrücken etc...