Sackgasse Versorgungsproblem

[Oblivion97]

Hallo zusammen,

(vermutlich gibt es bereits einen ähnlichen Thread, habe auf die Schnelle aber keinen gefunden.)

Ich arbeite in einer mittelgroßen neurologischen Klinik und bin vor ein paar Tagen auf Normalstation rotiert. Geerbt habe ich eine reizende Dame, die uns nun schon seit knapp 2 Monaten beehrt: >70 J., schwer dement, großzügig psychiatrisch vorerkrankt, seit ich sie kenne quasi in einem permanenten hyperkinetischen Delir. Ursprünglich in unserer ZNA gestrandet bei Exsikkose, da sie zufällig vor 10J. mal einen Schlaganfall hatte dann bei uns gelandet. Isoliert bei MRSA, schreit beinahe den gesamten Tag herum, tritt, schlägt und spuckt des Öfteren nach dem Personal. Nach Therapie der Exsikkose eigentlich bereits nach Hause entlassen worden, stand aber aufgrund folgenden Problems knapp 4h später wieder auf unserer Türschwelle: Die Patientin stammt aus dem europäischen Ausland (spricht kein Deutsch), das ,,zu Hause" ist ein Container in einem Asylheim, den sich die Familie der Patientin mit noch 3 anderen Bewohnern teilt. Die charmanten Angehörigen ducken sich natürlich nach allen Regeln der Kunst weg und wollen mit der ganzen Geschichte nichts zu tun haben. Zum Glück haben wir einen sehr tüchtigen Sozialdienst im Krankenhaus, der mittlerweile >150 Pflegeheime in einem Radius von >100km angeschrieben hat. Fazit: 1 Heim hat mit keiner Absage sondern dem Angebot geantwortet, sich die Patientin erst einmal auf Station anzuschauen.

So weit so gut, ich bin nebenbei auch nicht untätig geblieben und habe mal in einer Geriatrie unweit von uns nachgefragt. Beim Ausfüllen des Anmeldeformulars fiel mir schlagartig auf, dass ich die Patientin ganz automatisch deutlich besser dargestellt habe als sie ist. Ehrlich gesagt bleibt mir ja nichts anderes übrig, als die Patienten irgendwem zu ,,verkaufen". Auch wenn mit uns ursprünglich das gleiche gemacht wurde fällt es mir enorm schwer, das ganze mit meinem Gewissen zu vereinbaren. Es ist doch wirklich keine Art, so eine Patientin irgendwelchen Kollegen unterzujubeln.

Meine letzte Idee ist die Anmeldung in einer Gerontopsychiatrie, an der ich gerade sitze. Mein Oberarzt meinte nur mit einem müden Lächeln, dass so eine Patientin dort ohnehin mit fadenscheiniger Begründung abgelehnt würde. Währenddessen muss ich mir jeden Tag (zurecht) von der Pflege anhören, dass sie langsam genug haben, jeden Tag bei der Grundpflege bespuckt und getreten zu werden. Gegen Neuroleptika ist die Dame so langsam quasi resistent. Ganz abgesehen davon hat die arme Frau (kann für die ganze Geschichte ja schließlich auch herzlich wenig) mittlerweile ein hübsches Sümmchen verursacht, welches die Solidargemeinschaft zahlen darf. Nebenbei wird seit Monaten ein Einzelzimmer blockiert, unsere elektiven Patienten haben eine Wartezeit von 3 Monaten.

Zusammengefasst bin ich einfach nur ratlos und völlig mit dem Fall überfordert. Wenn es so weiter geht liegt die Patientin so lange bei uns, bis sie einen internistischen/chirurgischen Notfall bekommt oder verstirbt. Es muss doch eine Lösung für so ein Problem geben! Hattet ihr mal einen ähnlichen Fall? Wie entlässt man so einen Patienten? Ich bin für jede Idee dankbar!

Mit verzweifelten Grüßen

[PsychoFan]

So geht die Gesellschaft mit den Alten und den Schwachen um. Ist ja nichts neues. Wer wird eigentlich das Heim bezahlen?

[davo]

Auf die Gefahr hin, dass das jetzt arrogant klingt: Anscheinend ist das Delir nicht ausreichend behandelt. Und zwei Monate ist ja noch nicht besonders lang. Exsikkose hatte sie, Infekt hatte oder hat sie, Demenz hat sie auch, zerebrale Vorschädigung hat sie auch, etliche psychosoziale Risikofaktoren für ein Delir hat sie auch (anderes Land, keine Sprachkenntnisse, Migrationssituation, keine Angehörigen auf der Station) - ein protrahiertes Delir ist selbst ohne all diese Risikofaktoren möglich, mit ihnen natürlich noch viel mehr. Hab schon viele solcher Patienten stationär gesehen. Manchen ging es erst nach sechs Monaten besser. Und diese Art von Versorgungsproblem ist, zumindest meiner Erfahrung nach, extrem häufig.

In dem von dir beschriebenen Zustandsbild ist klar, dass sie sofort wieder zurückkommen wird, wenn man sie nach Hause schickt, ist klar, dass sie kein Pflegeheim nehmen wird.

Eine wirklich gute "Lösung" habe ich nicht. Sie braucht eine engmaschige konsiliarpsychiatrische Behandlung. "Resistenz" gegenüber Antipsychotika in so einer Situation halte ich für sehr unwahrscheinlich. Viel wahrscheinlicher ist, dass die antipsychotische Therapie einfach nicht adäquat ist. Auch deshalb wieder: unbedingt engmaschige konsiliarpsychiatrische Behandlung.

Außerdem muss man natürlich versuchen, mögliche weitere Delirursachen auszuschließen und zu behandeln (alles von Harnwegsinfekt oder Pneumonie über Elektrolytentgleisungen und Flüssigkeitshaushalt bis hin zu metabolischen Problemen, Alkoholentzugssyndrom, Benzodiazepinentzugssyndrom (gerade bei älteren Frauen mit Migrationshintergrund ein sehr häufiges Thema), neu angesetzte Medikamente, insb. Anticholinergika, uvm.), man muss alle üblichen nichtmedikamentösen Aspekte der Delirbehandelung einsetzen (Versuch, tägliche Gespräche in Muttersprache und/oder durch Angehörige anzubieten, egal ob durch Angehörigenbesuche oder durch die Putzfrau oder mit Videodolmetsch, wenn möglich immer dieselben Pflegepersonen, wenn möglich immer dasselbe Zimmer, sicherstellen, dass das Licht den zirkadianen Rhythmus repräsentiert, sicherstellen, dass sie irgendwelche vertrauten Gegenstände bei sich hat, etc. pp.)

Ansonsten würde ich mich einfach darauf einstellen, dass sie noch längere Zeit bei euch bleiben wird, und das auch innerlich so akzeptieren. Das macht dann auch die Arbeit mit ihr deutlich leichter. Einzel- und/oder Team-Supervision könnte für den Umgang mit der Situation sicher auch hilfreich sein.

Vielleicht ist da jetzt irgendwas dabei, was hilfreich ist.

[anignu]

Mein Oberarzt meinte nur mit einem müden Lächeln, dass so eine Patientin dort ohnehin mit fadenscheiniger Begründung abgelehnt würde.
Und was ist die Idee deines Oberarztes?

[Relaxometrie]

Ich sehe als einzige Lösung, dass sie in ein Heim mit geschützter Station kommt und medikamentös so eingestellt wird, dass sie dort führbar ist.
Hatte eine ähnliche Situation mit einer Tante, die -als sie gesund war- herzensgut war. Dann hat sie eine frontotemporale Demenz bekommen und es war furchtbar! Könnte lange darüber schreiben, denn ich war in den beiden letzten Lebensmonaten in die Pflege involviert, nachdem zu Beginn der Coronapandemie die häusliche Pflege mit 24-Stunden-Kräften zusammengebrochen war, da die Hauptpflegekraft nicht mehr konnte, weil sie von meiner Tante andauern verprügelt worden wäre, wenn sie sich nicht gewehrt hätte.
Letztlich hat meine Tante das Essen eingestellt und laut Patientenverfügung wollte sie keine PEG, die sie dann auch nicht bekommen hat. Aber als noch nicht absehbar war, dass sie das Essen einstellt, waren wir (Cousine und ich) und eine top Sozialarbeiterin aus der Gerontopsychiatrie, in der meine Tante kurzfristig gelandet war, dabei, ein Heim zu suchen, da wir keine andere Lösung gesehen haben. Traurige Situation, aber letztlich kaum anders lösbar.

[JAK1]

Vielleicht kommt ja noch der Schenkelhalsbruch und der Turf in die UC. Ist kein unrealistisches Szenario auf Dauer. Habt ihr den MRSA schon saniert? Das macht vieles sehr viel leichter.

[hebdo]

Hatte so einen Fall auch schon Mal der sich über ein knappes halbes Jahr hingezogen hat. Konnte die Patientin zwischenzeitlich auch mal mit beschönigenden Vorstellungen kurzzeitig in eine Gerontopsychiatrie verlegen. Letztendlich ist die Patientin an der x-ten Sepsis verstorben.

[abcd]

Für mich ist das kein Einzelfall.
Anschlussversorgungen zu organisieren ist bei uns immer wieder problematisch, da wir in der neurolg.-neuroch. Frühreha oft schwerst betroffene Pat. entlassen.
Pflegeheimplätze sind rar, weshalb sollten sie den im Umgang schwierigen Pat. mit kognitiven Defiziten oder den 130 kg, Isopat, mit voller pflegerischer Übernahme aufnehmen, wenn eine Wahl besteht (gibt ja auch freundliche Pat, selbstständiger Transfer, Unterstützung bei Versorgung UK). Einigermaßen ehrlich muss unser Sozialdienst im Kontakt mit den Heimleitungen ja auch bleiben, sonst bleiben wir auf den nächsten Pat. sitzen.

[Oblivion97]

Danke für eure ganzen Tipps, wir haben es jetzt tatsächlich geschafft die Patientin in ein Pflegeheim speziell für psychisch erkrankte zu verlegen! Nach gerade mal 2 Monaten...

Das ganze ist für mich aber nur ein kurzer Moment der Freude, da ich noch am Anfang meiner Ausbildung bin frage ich mich wie das grundsätzlich Problem in Zukunft gelöst werden soll. Es wird ja in 10 Jahren eher noch mehr Pflegebedürftige und weniger Personal geben. Mit Sicherheit auch mehr Versorgungsprobleme mit Sprachbarriere, ohne Versicherung und ohne Angehörige. Sollen die dann einfach auf ewig im Akutkrankenhaus liegen? Auf die Straße setzen kann man diese Patienten schließlich nicht

[nie]

Allein die Tatsache, dass dich dieser Fall noch so nachhaltig und intensiv beschäftigt zeigt, dass du mich am Anfang deiner ärztlichen Tätigkeit bist.

Ich arbeiten in einer internistischen Klinik und irgendwelchen Langlieger-Patienten, der durch jedes soziale Netz fällt, liegt immer hier rum. Wir hatten schon Leute 9 Monate stationär. Flüchtlinge, Obdachlose, Suchtkranke ohne jede Aussicht auf dauerhafte Abstinenz, Leute, die nach langem ITS Aufenthalt so multimorbid sind, dass sie in einem normalen Pflegeheim nicht ausreichend versorgt sind aber „leider“ selbst atmen und daher von den Intensiv-Pflege-WGs abgelehnt werden weil nur (teil-)beatmete Patienten wollen, Patienten, die über den Aufenthalt dialysepflichtig geworden sind aber zu krank sind um in einer normalen Praxis zu dialysieren oder dreimal die Woche dann mit den RTW zur Dialyse gefahren werden müssten usw.

Die meisten sterben halt irgendwann im Krankenhaus weil sie einfach früher oder später wieder septisch werden oder eine Pneumonie bekommen.

[rafiki]

@Oblivion97
Das Problem ist gravierend und wird immer schlimmer. In einer kleinen Psychiatrie, in der ich mal honorarärztlich tätig, war, war fast die Hälfte der Betten der geschlossenen Station durch derartige Pat. dauerbelegt. Zum Teil ist dieses Problem ideologiebedingt, denn man hat aus solchen Gründen geschlossene Heime für Langzeituntergebrachte systematisch dicht gemacht. Nun fehlen sie - auch deshalb, weil Menschen dermaßen schwer chronifizieren, weil sie - ebenfalls aus ideologischen Gründen - nicht adäquat, ggf. auch gegen ihren Willen, behandelt wurden. Das führt zu zunehmender Inkompatibilität mit der normalen Gesellschaft, ggf. auch zu Gewalttätigkeiten - die Forensiken quellen über.

[Cadherine]

Bei mir in der Inneren lagen Patienten lange, die aus ihrer Wohnung geholt wurden und wo sich herausstellt, dass sie gesetzlich betreut werden müssen, oft haben die keine Angehörigen. Bis die sogenannte "Eilbetreuung" durch ist , dauert es mehrere Wochen und der Patient darf nicht ins Heim verlegt werden. Dann auch die schon oben beschriebenen Patienten die ausserhalb eines Krankenhauses oder sogar einer Intensivstation nicht lebensfähig sind und ewig hin und her pendeln bis eine Sepsis sie dahinrafft. Die belegen sogar Intensivbetten über längere Zeit ohne wirkliche Perspektive. Grund zu schlecht fürs Pflegeheim und die exorbitanten Kosten für den Intensivpflegedienst werden nicht übernommen ,oder der Intensivpflegedienst will nur beatmete Patienten.

[DA1994]

Letzteres sind ja selbstgemachte Probleme, wenn man Patienten ohne Perspektive und ohne Therapieziel auf ITS nimmt

[nie]

In der Regel gehen die ja nicht ohne Prognose oder Therapieziel auf ITS sondern mit einem akuten Problem und „Chronifizieren“ dann im Verlauf.

[dmtec]

Ehrenhaft dass du dich da so kümmerst. Man kann nur den Kopf schütteln über sowas. Letztendlich sagt man einmal am Tag Hallo. Irgendwann gibst du die Station ab. Das ist das politische Problem des Chefs oder Sozialdienstes.

[anignu]

Letzteres sind ja selbstgemachte Probleme, wenn man Patienten ohne Perspektive und ohne Therapieziel auf ITS nimmt
*Ironie anKlar. Wenn es einem Patienten so richtig schlecht geht, dann sollte man sich erstmal hinsetzen und in aller Ausführlichkeit Perspektive und Therapieziel durchdiskutieren... *Ironie aus
(bin ich froh, dass unsere Intensivstation das nicht macht)

[h3nni]

Naja, mal stabilisieren kann man schon. Bloß die Frage ist, geht man all the way, wenn das Ziel ist, wieder Iron Man zu laufen und gerade lief die Oberschenkelamputation.

[Miss_H]

#John McFall

[h3nni]

Ich dachte dabei an anignus Klientel, nicht unbedingt traumatologische Patienten, die gerade 18 wurden und eine krasse Reha-Fähigkeit haben.

Ich hatte schon mehrere 89jährige mit Nierenversagen und möglichem Stentverschluss (uä) auf der ITS, da dachte keiner ans Sterben. "Wie, Reanimieren oder nicht? Dialyse oder nicht? Er stirbt doch nicht?" (Nein, nicht akut, aber mit 89 kann man schon mal versterben oder der Körper das mal ausprobieren wollen.)

[Stuntman Mike]

*Ironie anKlar. Wenn es einem Patienten so richtig schlecht geht, dann sollte man sich erstmal hinsetzen und in aller Ausführlichkeit Perspektive und Therapieziel durchdiskutieren... *Ironie aus
(bin ich froh, dass unsere Intensivstation das nicht macht)

Naja, ist doch aber absoluter Standard den Patienten zu seinen Wünschen zu fragen? Habe auch oft erlebt, dass eben keine ITS-Therapie gewünscht wird. Optimalerweise klärt man das natürlich im Vorfeld, aber das ist ja nicht immer möglich. Oder habe ich dich falsch verstanden?