Fall 04/2004

[FataMorgana]

Kann denn schon jemand eine Verdachtsdiagnose aufgrund der Anamnese und der klinischen Untersuchung stellen?

[Polski]

Also, ich würde ihn schon aufnehmen!
V.a.biliäre Pankreatitis?!

[FataMorgana]

Wir haben den Patienten auch stationär aufgenommen.

Biliäre Pankreatitis? Dafür sind Gamma-GT und vor allem die Lipase viel zu niedrig. Ich würde mal behaupten, dass diese Diagnose sehr, sehr unwahrscheinlich ist. Bei einer einigermaßen schweren Pankreatitis (und der Patient hat ja schon erhebliche Schmerzen) steigt die Lipase fast immer über 1000 U/l. Es könnte sich aber um ein Frühstadium handeln, das dann erst durch Verlaufsbeobachtung richtig zu Tage tritt.

Möchtet Ihr keine weiteren Laborwerte wissen???

Die bei uns in der Gastroenterologie fast obligatorische Abdomensonographie ergab folgenden Befund: Steatosis hepatis, Lebergröße 12 cm in MCL, kein Konkrement in der Gallenblase oder in den Gallenwegen zu sehen, DHC 5.7 mm weit, Pankreaskopf nicht beurteilbar, Corpus und Schwanz unauffällig, Nieren bds. ohne pathologischen Befund, Nebennieren unauffällig, keine freie Flüssigkeit, Aorta ohne Sklerose oder Aneurysma, keine Kokarde, Prostata und übriges kleines Becken unauffällig, in liegender Position kein Pleuraerguss nachweisbar. Beurteilung als V. a. Steinabgang bei grenzwertig dilatierten extra- und intrahepatischen Gallenwegen.

[SaschaMei]

Hm, hab ichs überlesen, oder fehlt noch sowas wie Blutbild mit Hb, Leuk...?
Bei der Vorgeschichte und dem Schmerzcharakter: V.a. Cholezystitis bei -lithiasis ...? ;)
MUSS man ja nicht im Sono sehen...

[chillonice]

BB hätt ich auch gern, inkl. MCV.
PTT, Quick, Thrombo
E-lyte inkl. Ca++
BZ
Medikamente-Anamnese? NSAR?
Ulkuskrankheit in der Familie?
Evtl. C13 Atemtest
ÖGD -> Biopsien bei Ulkus, Urease-Schnelltest, Histo

[Alles wird gut]

Original geschrieben von FataMorgana
Möchtet Ihr keine weiteren Laborwerte wissen???


Doch! Aber die wolltest Du nicht bestimmen! Falls ich Dich jetzt doch dazu überrreden kann, dann gerne ohne BSG und Amylase.

AP, Bilirubin und D-Dimere würde ich aber schon gerne wissen!


PS: Wie schließt ihr denn Embolien aus, wenn ihr notfallmäßig keine D-Dimere bestimmt!?

[alex1]

Also ich tippe eher auf primär sklerosierende Cholangitis.
Es muß eher was chronisches sein, was akutes würde uns das Blutbild zeigen.

Oder, ein Tumor.

[FataMorgana]

Ein kleines Blutbild haben wir natürlich notfallmäßig gemacht. Darin fällt eine Leukozytose von 15.600/µl auf. Die weiteren Parameter liegen im Normbereich (inkl. MCV).

Auch eine Gerinnung wurde abgenommen, INR, Quick, PTT und Fibrinogen im Referenzbereich. BZ venös 84 mg/dl (60-100).

Die E'lyte waren ebenfalls komplett normal (Calcium wurde allerdings erst am nächsten Morgen bestimmt).

Am nächsten Morgen haben wir das Labor inkl. erweiterter Routine kontrolliert. Insofern verrate ich Euch die weiteren Parameter schon mal: AP 71 U/l (50-136), Bilirubin 0.7 mg/dl (0.1-1.1). BSG 2 mm in der ersten Stunde (1-10). GPT 25 U/l (0-45).

Die D-Dimere haben wir beim besten Willen nicht bestimmt. Warum sollten wir dies bei einem so jungen Patienten ohne Dyspnoe, ohne Thoraxschmerzen, ohne klinische Thrombosezeichen, ohne vorausgegangene Immobilisation tun? Natürlich ist alles möglich, aber wir versuchen uns zunächst, dem Problem klinisch zu nähern, und machen dann evtl. spezielle Laboruntersuchungen. Die D-Dimere sind wegen Ihrer Unspezifität ein teuflischer Screeningtest, da sie häufig erhöht sind und dann einen Rattenschwanz von Diagnostik (Duplexsonographien, Perfusionsszintigraphien und Spiral-CTs) hinter sich ziehen. Wenn wir den Verdacht auf eine Lungenembolie haben, versuchen wir diese aktiv nachzuweisen (i. d. R. durch Perfusionsszintigraphie).

Jetzt noch die Ergänzungen zur Anamnese: Kein früheres Ulcus, Familienanamnese diesbezüglich leer. Keine Einnahme von NSAR.

Eine ÖGD haben wir in der Nacht nicht notfallmäßig durchgeführt. Dies machen wir nur bei V. a. anämisierende GI-Blutung. Ansonsten am nächsten Tag.

Der C-13-Atemtest wird in dieser Situation absolut keinen Gewinn bringen. Wenn Verdacht auf ein Ulcus besteht, muss man gastroskopieren und macht dann ohnehin den Urease-Schnelltest.

Könnte man den Patienten jetzt nicht ein bisschen analgetisch und mit Infusion behandeln und schlafen lassen?

[SaschaMei]

Original geschrieben von Alles wird gut

PS: Wie schließt ihr denn Embolien aus, wenn ihr notfallmäßig keine D-Dimere bestimmt!?

Hm, provokative Frage...: Wie hat man vor - vielleicht fünf(?) Jahren Embolien ausgeschlossen? Da waren D-Dimere alles andere als Routine, wenn überhaupt schon so bekannt...
Wie schließt man Embolien aus, wenn der Laborcomputer streikt? .... Wie schließt der Diensthabende in nem Schwellenland ne Embolie aus....
Ich meine, schön ist es natürlich, wenn man an nem Uniklinikum arbeitet, wo man ohne Probleme acuh nachts um drei nen SpiralCT bekommt oder fix "mal eben" alle möglichen Fachrichtungen konsiliarisch hinzuziehen kann. Aber Alltag ist das längst nicht überall!

Sorry für off-topic, aber lag mir auf der Seele... und ist auf keinen fall böse gemeint @ alles wird gut!

[Alles wird gut]

Wie steht's denn eigentlich mit Auslandsaufenthalten?



Ich dachte weniger an eine Lungenembolie als an einen Mesenterialarterienverschluss. Bei uns wird immer nach den D-Dimeren gefragt, wenn es um irgendwelche Thrombose/Embolie Sachen geht... :-nix

[alex1]

Also gut Infusion anlegen, zur Analgesie würde ich gerne bitte Pethidin haben.

[sammy jr]

Ich fasse zusammen: 36 j, m, Druckschmerz im ROB, Palpationsschmerz bis subxyphoidal auslösbar, unterm RB, Schmerzcharakter wellenförmig,
Dauer: seit einigen Stunden; Auslöser evtl. Nahrung (fettreiche?)
kein Erbechen, leichte Übelkeit;
RF: Nikotin, R-OH;
Labor: Lipase gering erhöht, Leukozytose, kein Fieber, Transaminasen, AP o.B., GGT ?
Sono: Steatosis hepatis, Lebergröße 12 cm in MCL, P.-Kopf nicht beurteilbar, keine Konkremente in GB o -wege; grenzwertig dilatiert extra- u intrahep. G.wege (V.a. Steinabgang) (s. Vorgeschichte (vor 5J ähnl. Bauchschmerzen -> G.steine))
Kein Ikterus, Abdomen weich, keine Resistenz, Darmgeräusche vorhanden, nicht lebhaft;
RR 170/110
kein Zeichen für Peritonismus

Tja, nun steh ich da, wie ein Ochs vorm Berg, und im August StEx II :-??? :-??? :-lesen

DD denke ich an einem U.duodeni: epigastr. Schm., v.a. nachts,
Cholelithiasis: fettreiche Nahrung,Gebratenes, R-OH, Kaffee
Cholezystitis -> Fieber (nicht vorhanden), Murphy-Zeichen ?
Pankreatitis, -Ca -> erhöht Amylase, Lipase, Leukozyten, Gewichtsverlust, RF, Courvoisier-Zeichen (s.o. Kein Ikterus)
Hmm - tirifft eigentlich alles nicht so richtig zu

Th: zunächst auf jeden Fall spasmolyt. u/o analget. Th, Nahrungskarenz,

Die PSC würde ich eher ausschließen, da sie meist mit einer chron.-entz. Darmerkrankung assoziiert; Ikterus und Pruritus, Labor: erhöht AP, GGT, Transaminasen

[sammy jr]

Ach übrigens: Das Trainingscenter find ich echt super :-top :-top
Nur weiter so! Da werden die Gehirnzellen mal so richtig gefordert. Und man kann sehen, wie ihr das ganze so angeht.
:-blush :-blush :-blush
sammy

[FataMorgana]

Auslandsaufenthalte gab es im letzten halben Jahr nicht (außer innerhalb Mitteleuropas).

Zum Ausschluss einer Darmischämie wird häufig das Laktat bestimmt. Haben wir in diesem Fall aber nicht gemacht, da der Patient ein geringes Risiko hat und keinen blutigen Stuhl abgesetzt oder Zeichen eines Ileus geboten hat.

Die PSC ist eine chronische Krankheit, Leitsymptom Juckreiz, häufig assoziiert mit Colitis ulcerosa, manchmal auch mit M. Crohn. Daran haben wir ehrlich gesagt überhaupt nicht gedacht, weil weder Klinik noch Labor in diese Richtung deuteten.

Jetzt kommt eine Maßnahme von hohem diagnostischem Wert ins Spiel: die Verlaufsbeobachtung. Insbesondere bei abdominellen Beschwerden äußerst wertvoll.

Der Patient hat 3000 ml Infusion/24 h erhalten (Ionosteril und Glucose 5% im Wechsel). Wir haben nicht gleich mit Pethidin angefangen, sondern erstmal mit Metamizol und N-Butylscopolamin i. v. Dem Patienten ging es damit auch zunächst besser. Er hat ein bisschen geschlafen. Zusätzlich haben wir Pantoprazol i. v. gegeben, da uns ein Ulcus duodeni durchaus wahrscheinlich erschien. Natürlich haben wir den Patienten erstmal nüchtern gelassen.

Am nächsten Morgen hat mich die Schwester zu dem Patienten gerufen, weil er trotz der peripheren Analgetika und Spasmolytika starke Schmerzen hatte. Diese konnte man ihm auch gleich im Gesicht ansehen. Ich habe ihm dann eine Ampulle Pethidin gespritzt. Daraufhin hat er bis zur Visite geschlafen. Gegen 10 Uhr dann Visite: Die Schmerzen haben trotz Metamizol, N-Butylscopolamin und Pethidin weiter zugenommen. Was würdet Ihr jetzt machen?

[SaschaMei]

Original geschrieben von FataMorgana
Was würdet Ihr jetzt machen?

Nochmal Bildgebung (Sono, Rö-Abdomen, ggfs. CT-Abd)
Chirurgisches Konsil?
ERCP?

[Polski]

Ich würde auch nochmals eine Bildgebung machen, um eine Blutung oder Perforation auszuschliessen. Wie stehts denn mittlerweile mit den Darmgeräuschen? Und wie fühlt sich der Bauch an, haben sich die Schmerzen verlagert?Hb?
Ein Chirurg wäre vielleicht nicht schlecht, denn bei starker Blutung oder Perforation/Ruptur könnte man eine Notfall-OP einleiten.

[Pünktchen]

Sorry Zwischenfrage :-blush
Mich würde noch interessieren was der Patient von Beruf ist.

[alex1]

Einmal Abdomenleeraufnahme im Stehen.
Hat er eine Perforation, sollte das man sehen können.

Wenn daraus nichts wird, sollte man nach Schocksymptomatik suchen. Hat sich der Blutdruck erniedrigt, wie ist die Herfrequenz?

Und dann sollte man endlich mal reinschauen, also ÖGD.

Natürlich sollte er davor noch analgesiert werden.
Wie ir das machen wollt, keine Ahnung, vielleicht nochmal Pethidin in doppelter Dosis? :-blush

[condorito]

Eine Perforation passt vom Schmerzcharakter eher nicht.
Biliäre Ursache halt ich von den Laborparametern eher für unwahrscheinlich.
Die Transaminasen sprechen gegen eine hepatisches Leiden.
Anämisierende Blutung dürfte wohl auch vom Tisch sein(fehlende Änamiesymptomatik,keine Hämatemesis o.ä.)


So:
wie ist denn das CRP?(im Hinblick auf Entzündung bei Leucozytose und zumindest annähernd passendem Schmerzcharakter)
Dreischichtung der GB im Sono?
Interessant find ich die Tatsache,dass der Patient eine ähnliche Episode schon mal hatte....

[SaschaMei]

Mir fällt gerade auf... im EKG war doch ein RSB zu sehen... nicht,dass wir uns hier auf "Bauch" versteifen, und im endeffekt ist es doch was Kardiologisches (Infarkt)...?
Sicher, TYPISCHE Infarktzeichen waren nicht im EKG, aber man sagt doch, dass, wenn 2 von den 3 Parametern "Labor, Klinik und EKG" zutreffen, man nen Infarkt nicht ausschließt.

Bin also zumindest aus forensischen Gründen für Herzspezifische Enzyme... Troponin, CK+CKMB... wobei ja die Leukozytose AUCH bei Infarkt auftreten kann...

Ich weiß, vielleicht alles etwas an den Haaren herbeigezogen, aber sicher ist sicher, und wir SEHEN den Patienten hier ja auch nicht, vom klinischen Aspekt her...