Fall 04/2004

[FataMorgana]

Wir sind in der Notaufnahme der Inneren Medizin einer kleineren Klinik. Es ist nachts gegen 2 Uhr. Der diensthabende Arzt wird von der Schwester angerufen und bekommt die Mitteilung, dass gerade ein 36jähriger Patient mit zunehmenden Oberbauchschmerzen eingetroffen ist. Auf dem Weg in die Ambulanz macht sich der Arzt bereits die ersten Gedanken...

P.S.: Ich kann Fragen betriebsbedingt leider meist nur abends beantworten.

[Pünktchen]

Seit wann bestehen die Oberbauchschmerzen?

[Alles wird gut]

Sind die Schmerzen eher rechts oder links lokalisiert oder gar gürtelförmig. Ausstrahlung? Schmerzcharakter? Lageabhängig?
Gab es ein auslösendes Ereignis, z.B. ausgiebiges Essen.
Ist es das erste mal, dass der Patient Schmerzen im Bauch verspürt?

[DoktorW]

Letzter Stuhlgang wann?

[The Runt]

Ok, ich will es mal versuchen.
AZ, EZ. Wie sieht er denn aus?
Eigenanamnese für vorangegangene Oberbaucherkrankungen, z.B. Galle, Leber, Magen, Duodenum, Pankreas?

[alex1]

Hat er heute Abend Alkohol getrunken?

[Polski]

Vorerkrankungen? OPs?
Stuhlkonsistenz und -farbe?Blähungen, Durchfall, Obstipation?

[FataMorgana]

Die Schmerzen bestehen seit dem Vorabend, also erst seit wenigen Stunden. Das Punctum maximum liegt im rechten Oberbauch, das Epigastrium und die Umbilikalregion sind aber auch mit betroffen.

Ein auslösendes Ereignis kann der Patient nicht direkt benennen. Er hat aber am Abend eine Mahlzeit eingenommen, diese war jedoch nicht ungewöhnlich. Alkohol hat er in der letzten Zeit mehr als sonst getrunken, allerdings gibt er keinen Exzess in den letzten Tagen an. Er trinkt zur Zeit ca. 3 mal pro Woche Bier oder Wein.

Der Stuhlgang ist regelmäßig, zuletzt am Tag vor der Aufnahme. Der Stuhl ist von Konsistenz und Farbe her unauffällig. Kein Meteorismus.

Der Patient war vor 5 Jahren schon einmal wegen Bauchschmerzen in der selben Abteilung, damals lautete die Diagnose Gallensteine. Andere Oberbaucherkrankungen sind nicht bekannt. Keine Voroperationen.

Der Patient wirkt durchaus krank, der AZ scheint aber sonst gut zu sein. Der Patient ist schlank (BMI geschätzt ca. 20).

Ob die Schmerzen lageabhängig sind, hat mein Kollege, der die Notfallanamnese erhoben hat, nicht dokumentiert.

Was wollt Ihr noch wissen? Ich denke, es fehlen noch ein paar wichtige Punkte für eine Oberbauch-Anamnese...

[Pünktchen]

Wandern die Schmerzen?
Hat der Patient Herzerkrankungen in der Eigenanamnese?

[FataMorgana]

Die Schmerzen wandern nicht. Herzerkrankungen sind auch keine bekannt.

[Polski]

Erbrechen, Übelkeit?
Sind die Schmerzen lage- oder atemabhängig?

[Polski]

Ups, habe gerade gelesen , dass der Kollege ja die Lageabhängigkeit nicht dokumentiert hat, sorry!
Bestehen Miktionsbeschwerden?

[FataMorgana]

Auf die Frage nach Übelkeit und Erbrechen habe ich noch gewartet. In der Tat eine sehr wichtige bei Oberbauchbeschwerden! Der Patient hat nicht erbrochen. Eine leichte Übelkeit beklagt er allerdings.

Die Miktion ist ungestört.

Neben Alkohol konsumiert der Patient noch Nikotin (ca. 25 Zigaretten pro Tag).

Habt Ihr noch weitere Fragen, oder sollen wir zur körperlichen Untersuchung übergehen?

[Polski]

Hat er in letzter Zeit Gewicht verloren?
Und ist der Schmerz nun andauernd oder eher KoliKartig?

[FataMorgana]

Das Gewicht war in den letzten 6 Monaten konstant.

Den Charakter der Schmerzen kann der Patient nicht so genau angeben. Am ehesten würde zunehmend passen. Allerdings ist die Zunahme nicht kontinuierlich, sondern schon etwas "wellenförmig".

[Polski]

Na, dann mach ich mal weiter:
-Vitalzeichenkontrolle, (Temperatur axillär und rektal)
-Inspektion d. Haut u. Skleren
-Auskultation d. Bauchraums
-evtl Perkussion
-Abwehrspannung?
-Palpation,Organvergrösserungen,-verhärtungen?
-Ist ein Druckschmerz auslösbar?Wo?
-Flankenklopfschmerz?
-Mc Burney,Lanz,Loslosschmerz,Psoaszeichen?

[Lava]

Was haben sie damals wegen der Gallensteine gemacht bzw. wurde überhaupt was gemacht?

[Alles wird gut]

Nach der Frage nach den familiären Vorerkrankungen dürften wir ja eigentlich mit der Anamnese soweit durch sein...

Körperliche Untersuchung wurde ja schon weitgehend gefragt. Ich hätte gerne noch auf die Lungen (besonders Basis) gehört, Nierenlager abklopfen. RR und Puls selbstverständlich auch. Falls ein US-Gerät in der Nähe ist, könnte man das auch schon mal ranziehen...

An Labor: GOT, GPT, AP, gGT, D-Dimere, Amylase, Lipase, Bilirubin, BSG und von mir aus auch CRP.

[hamtaro]

Also du sagst, die Schmerzen seit im rechten Oberbauch, trotzdem würde ich gerne ein EKG machen.

[FataMorgana]

Noch zum letzten Punkt der Anamnese: Was genau wegen der Gallensteine gemacht wurde, weiß ich nicht. Jedenfalls wurde der Patient damals nicht cholezystektomiert (warum auch immer).

Die Familienanamnese wurde nachts im Notdienst nicht näher erhoben.

Körperliche Untersuchung:
RR 170/110 mm Hg, Puls 68/min., Temperatur 37,2°C (im Ohr gemessen).

Weder an den Konjunktiven noch an der Haut ist ein Ikterus zu sehen.

Das Abdomen ist weich ohne Resistenzen. Darmgeräusche lassen sich zwar auskultieren, sie sind aber auch nicht gerade lebhaft. Ein ausgeprägter Druckschmerz besteht im rechten Oberbauch, besonders unter dem Rippenbogen. Der Palpationsschmerz ist bis nach subxiphoidal auslösbar. Der Unterbauchbefund ist unauffällig incl. McBurney. Es finden sich weder Zeichen für einen generalisierten noch für einen lokalisierten Peritonismus. Eine Prüfung des Psoaszeichens ist nicht dokumentiert.

Die Nierenlager sind bds. nicht klopfschmerzhaft.

Bei der Lungen-Auskultation ist bds. ein Vesikuläratmen ohne Nebengeräusche zu hören.

Ein EKG haben wir natürlich gemacht. Dort finden sich außer einem inkompletten Rechtsschenkelblock keine Auffälligkeiten.

Da die Untersuchung schon relativ vollständig ist (sicher fehlen noch ein paar Punkte, aber die könnt Ihr noch später nachfragen), verrate ich auch schon mal das Notfall-Labor:

GOT 18 U/l (Referenzbereich 0-35)
Gamma-GT 56 U/l (0-55)

AP und GPT werden bei uns nicht notfallmäßig bestimmt, ebensowenig D-Dimere, Amylase, BSG oder Bilirubin.

Lipase 330 U/l (114-286)
CRP 0.14 mg/dl

Möchtet Ihr noch weitere Laborwerte? Oder sollen wir gleich den Ultraschall machen (der ist wohl obligatorisch)?

Bald wird sich auch die Frage stellen, ob Ihr den Patienten stationär aufnehmt oder wieder nach Hause entlasst.