MD

[Feuerblick]

Ich vermute mal, dass der MD solche Aufträge gar nicht bekommt. Wenn es sich „nur“ um stationäre Behandlungen handelt, werden die ja nicht vorab geprüft.
Geprüft werden nur Reha-Behandlungen vorher und da wäre ja maßgeblich, ob der Versicherte nachvollziehbar ambulant gut versorgt ist (ambulant geht immer vor stationär bei Reha).

[rafiki]

Natürlich nicht vorher, denn die Niedergelassenen können ja einfach elektiv einweisen - eben in die Akutklinik, nicht selten weil sie mal ein paar Wochen Ruhe vor dem Pat. haben wollen. Ich lehne solche zwar oft ab, aber es kommen immer noch schon lange genehmigte. Der MD könnte wunderbar nachträglich primäre oder sekundäre Fehlbelegung geltend machen, tut es aber nicht - Personalmangel?

[Choranaptyxis]

Was ihr erzählt wundert mich gerade. Ich arbeite ja in einem Haus mit definierter Traumastation. Wir lassen alle stationären Patienten durch die Ambulanz laufen, da wird die Indikation geprüft, erst dann kommen die Pat. auf die Warteliste. Und trotzdem haben wir Pat., wo wir die z.B. PTBS dann stationär nicht sehen, Kriterien nicht erfüllt sehen, die werden auch wieder entlassen mit 1-2 Wochen Vorlaufzeit. Eben weil wir wissen, dass die Fälle sonst vom MD geprüft (und uns werden Fälle geprüft, halt nachträglich) und einkassiert werden. Und wir nehmen auch nicht jedes Jahr auf. Ziel ist maximal eine stationäre Therapie pro Pat. Natürlich haben wir Pat., die auch mal wieder kommen, aber das sind Ausnahmen. Und dann wird auch wieder durch die Ambulanz geprüft, ist die stat. Indikation immer noch gegeben bzw. die Pat. haben ein Teamgespräch, in denen gefragt wird, warum nochmal stationär, was sind die Ziele, warum nicht ambulant, warum hat der erste Aufenthalt nicht gereicht usw.

[rafiki]

Ich prüfe die Unterlagen vorher. Wenn das PTBS steht, bin ich sehr kritisch, weil das in sehr vielen Fällen nicht stimmt, sondern es geht oft um andere Problematiken, die ja durchaus traumassoziiert sein können. Aber sogenannte Traumatherapie ist für die allermeisten dieser Pat. schlicht nicht indiziert, weil schädigend. Ob so jemand dann in die "Traumagruppe" kommt, wird je nach Symptomatik bei Aufnahme entschieden. Aber darum ging es mir gar nicht, sondern um eben die häufigen Aufnahmen ohne wirklichen Sinn, weil es halt so schön ist, sich jedes Jahr ein paar Wochen bepuscheln zu lassen mit Vollversorgung und Schwimmbad, für 450 Euro am Tag - und entsprechend gepolte Mitarbeiter finden das ebenso toll, diese Pat. immer wieder zu sehen, weil es ja so schön ist, als Bekannte wieder zu treffen und weil es so toll ist, bestimmte Methoden anzuwenden - ob das sinnvoll ist oder nicht - völlig egal. Man ist schließlich "Traumatherapeut" und das adelt einen. Es bräuchte dringend ehrliche Forschung zu diesem destruktiven Phänomen, ganz abgesehen vom finanziellen Wahnsinn.
Aber dagegen würden sich Teile der Psycho-Welt massiv wehren.
@Choranaptyxis: Das System bei euch klingt sehr vernünftig, aber auch kostenintensiv mit Teamgespräch - wie wird das finanziert?

[Feuerblick]

Natürlich nicht vorher, denn die Niedergelassenen können ja einfach elektiv einweisen - eben in die Akutklinik, nicht selten weil sie mal ein paar Wochen Ruhe vor dem Pat. haben wollen. Ich lehne solche zwar oft ab, aber es kommen immer noch schon lange genehmigte. Der MD könnte wunderbar nachträglich primäre oder sekundäre Fehlbelegung geltend machen, tut es aber nicht - Personalmangel?
Wie wollte man denn die Fehlbelegung begründen? Für die stationäre Prüfung bekommt man oft nur die Infos zum stationären Aufenthalt. Ob der Patient vorher ambulant gut angebunden war, sieht man in der Regel nicht. Schwierig tatsächlich…Müsste mal mit unseren Psychs reden, ob die sowas sehen und ob die da irgendwie handeln können. Personalmangel ist sicher nicht der Grund. Danach fragen die Kassen mit ihren Aufträgen nämlich nicht.
Diese Masche, Leute lieber immer mal wieder zu Wohlfühltherapie aufzunehmen statt dafür zu sorgen, dass die ambulant adäquat behandelt werden, sieht man aber auch bei anderen psychiatrischen Krankheitsbildern…

[hebdo]

Ich habe auch ein Beispiel, dass ich nicht verstehe: Wir haben für eine Erkrankung bisher immer eine Kostenübernahme für eine Antikörpertherapie beantragt, die zwar nicht zugelassen aber extrem wirksam ist. Das wurde bisher immer problemlos genehmigt.. Wir hatten noch nie eine Ablehnung. Jahrestherapiekosten ca. 30.000€.

Seit einigen Monaten gibt es ein zugelassenes Medikament. Wir hatten aus Kostengründen intern besprochen, weiter die bisherige Therapie zu beantragen. Wir bekommen aber jetzt immer Ablehnungen, obwohl wir die Kosten und die Effektivität in den Anträgen gegenüberstellen. Jahrestherapiekosten 150.000-200.000€.

Gibt es da eine Regelung, die ein zugelassenes Medikament trotz deutlicher höherer Kosten und gleicher Effektivität bevorzugt?

[Feuerblick]

Japp. Gibt es. Hier (etwas weiter hinten, ab Seite 4 unten) sehr schön erklärt: https://www.kvbawue.de/api-file-fetcher?fid=4667. Ein Off-Label-Medikament ist nur dann als GKV-Leistung möglich, wenn es keine zugelassene Alternative gibt. Kosten und Effektivität interessieren die Kasse dann theoretisch nicht mehr bzw. dürfen sie nicht mehr interessieren. Im Augenbereich seit vielen Jahren ein bekanntes Problem (Avastin vs. zugelassene intravitreale VEGF-Hemmer mit dreifachen Therapiekosten pro Injektion), das man inzwischen mit IV-Verträgen gelöst hat.
Tipp: Legt lieber dar, warum ihr aus medizinischen Gründen (!) nicht umstellen möchtet. Da könntet ihr eher Erfolg haben, denn dann geht es vermutlich in die MD-Begutachtung und da könnte der Gutachter aus medizinischer Sicht eurer Idee zustimmen. Aber sozialmedizinisch ist es definitiv ein „Nein“ und korrekt von der Kasse.

[rafiki]

Wie wollte man denn die Fehlbelegung begründen? Für die stationäre Prüfung bekommt man oft nur die Infos zum stationären Aufenthalt. Ob der Patient vorher ambulant gut angebunden war, sieht man in der Regel nicht.

Das ist dann tatsächlich Mist - warum liegen dem MD nicht alle Infos vor?
Soweit ich weiß, müssen KK finanzieren, wenn die Kritierien wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig vorliegen. Vieles davon ist in der stationären Psychosomatik nicht erfüllt, z. B. wäre ausreichend mit dem psychosozialen Netz im ambulanten Raum völlig gegeben. "Zweckmäßig" ist gerade an "Traumatherapien" überhaupt nicht, macht viele Pat. noch labiler und lebensunfähiger.
Wenn wirkliche Experten beim MD draufschauen würden mit allen Infos, könnten die Kassen massiv Geld sparen - aber da steht eine Lobby, nämlich die Psycho(sozial)-Industrie, die politisch extreme Rückenstärkung hat und sich mit allen Mitteln dagegen sträubt.

[Feuerblick]

Wie gesagt: Es ist nicht das Problem, dass es beim MD keine Experten für solche Fragestellungen gäbe. Und zumindest unsere Psychs sind recht streng in ihren Begutachtungen.
Aber geprüft wird nur, was von der Kasse vorgelegt wird. Und ich vermute, der Algorithmus der Kassen ist für solche speziellen Fragen noch nicht gut genug.
Traumatherapien pauschal als nicht zweckmäßig abzulehnen, dürfte wohl auf massiven fachlichen Widerspruch stoßen, denke ich. Gerade wenn es da eine Lobby gibt, die sich da wehren könnte. Man prüft ja grundsätzlich den Einzelfall, nicht pauschal eine Therapieform. Wenn du für den Einzelfall nicht alle Informationen bekommst und dafür auch keine grundsätzlichen Faktoren gesetzlich/untergesetzlich festgelegt wurden, wird das Ablehnen schwierig. Da wäre tatsächlich erst die Politik gefragt zusammen mit den entsprechenden Fachverbänden. Es gibt z.B. für ambulante Operationen klare Vorgaben, in welchen speziellen Fällen diese stationär erfolgen können. Sind die nicht erkennbar erfüllt (Bringschuld liegt dann klar bei der Klinik) -> primäre Fehlbelegung. Vielleicht wäre das auch für stationäre Psych-Therapien sinnvoll. Aber das kann der MD nicht festlegen. Das ist tatsächlich eine Frage für Fachverbände, GKV-SV und G-BA.