Fall 05/2004

[Pünktchen]

Laut Herold beweisen D-Dimere negativ das keine Lungenembolie vorliegt mit ner Sensitivität von 100%. :-((


Ich möchte gerne die ANAs bestimmt haben.
Irgendwelche Hautveränderungen ersichtlich?

[FataMorgana]

Original geschrieben von Pünktchen
Laut Herold beweisen D-Dimere negativ das keine Lungenembolie vorliegt mit ner Sensitivität von 100%. :-((

Ich möchte diese Zahl ganz stark bezweifeln, obwohl ich weiß, dass sie im Herold steht. Ich denke schon, dass der negative Vorhersagewert der D-Dimere sehr gut ist, aber sicher nicht 100%. Trotzdem ist eine klassische Thrombembolie der Lunge in diesem Fall schon nahezu ausgeschlossen. Bislang ist es trotz erheblichen Aufwandes nicht gelungen, den peripheren Thrombus oder den Embolus nachzuweisen. Dass diese Unterschenkelthrombose embolisiert haben soll, kann ich mir auch nicht so recht vorstellen. Die D-Dimere sind negativ. In der Echokardiographie wurden auch keine direkten oder indirekten Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung beschrieben (wurde eigentlich eine Schätzung des systolischen PAP gemacht, Paracelsus?).

Da momentan der einzige konkrete Ansatzpunkt der Pleuraerguss ist, würde ich diesen nun doch punktieren. Zellzahl, Zelldifferenzierung, Eiweiß, LDH, Gramfärbung, aerobe und anaerobe Kulturen.

Wie geht es eigentlich der Patientin in der Zwischenzeit? Hat sich die Dyspnoe gebessert unter Sauerstoff? Wie ist die psychische Situation? Gibt es neue Symptome?

Ob man eine Pulmonalis-Angriographie machen sollte? Ich weiß es nicht. Besteht denn überhaupt die technische Möglichkeit? Die Frage würde ich mit dem Oberarzt besprechen. Ich tendiere aber dazu, dass die Untersuchung auch nicht wirklich weiterhilft. Außer vielleicht, dass eine Lungenembolie definitiv ausgeschlossen werden könnte.

Ich würde auch noch ein HNO-Konsil machen, damit der mal richtig in den Hals schauen kann. Schließlich könnte die Ursache für die Dyspnoe auch in den oberen Atemwegen liegen. Allerdings passt der Pleuraerguss dazu nicht.

War eigentlich Pleurareiben zu hören? Es könnte sich ja auch um eine einigermaßen banale Pleuritis handeln. Wobei mich wundern würde, wenn die so starke Dyspnoe verursacht.

Dann könnte man sich überlegen, ob eine Bronchoskopie Sinn macht. Immerhin ist eine Atelektase im CT-Befund beschrieben. Also mal schauen, ob da irgendwo ein kleiner Bronchus verschlossen ist und wenn ja, warum.

Wenn sich der Zustand der Patientin immer noch nicht wesentlich gebessert hat, wäre vielleicht auch eine Verlegung in ein größeres Haus mit pneumologischer Abteilung sinnvoll.

[lala]

Also, damit wir hier mal vorankommen will ich:

Diff-BB
Auto-AK (ANA, ANCA etc.)
Bronchiallavage und überhaupt Bronchoskopie

Denke mal in Richtung Kollagenosen (LE, Churg Strauss ect.)....

Leberverfettung imSono? => Was sagen Transaminasen, y-GT, Hepatitis-Serologie?
Nierenwerte? Crea-Clearance?
Alpha-1-Antitrypsin?

Was sagt der HNO? H.a. M.Wegener? Nasen-SH-PE nehmen lassen!

[FataMorgana]

ANA wurden ja bereits von Pünktchen angefordert.

Die BSG würde mich auch noch interessieren. Ebenso wären Gesamteiweißbestimmung und Serumelektrophorese fällig.

Wenn ein HR-CT verfügbar ist, würde dies evtl. auch Sinn machen, falls die Pleurapunktion nicht weiterhilft. Dies könnte die Entscheidung erleichtern, ob eine BAL oder sogar eine transbronchiale Biopsie notwendig sind.

Mit der Hepatitis-Serologie würde ich auf die Transaminasen warten. Die wahrscheinlichste Diagnose bezüglich der Leberverfettung ist doch wohl eine alimentäre Steatose.

Ebenso kann man sich die Bestimmung von Alpha-1-Antitrypsin sparen, wenn die Alpha-1-Fraktion in der Elektrophorese nicht vermindert ist.

[Pünktchen]

Ich finde keinen CRP-Wert, dann bitte gleich noch mitmachen.

hat sich erledigt gefunden: CRP=11,6mg/l

@FM
haben wir denn eine Elektrophorese gemacht?

[Sebastian1]

Kurze Zwischenbemerkung, nicht für den Fall an sich relevant, sondern zum Thema D-Dimere:

Mein kliChe-Prof meinte, dass eine Bestimmung der D-Dimere ab einem Alter von 65 jahren (daher für denn Fall nicht relevant) nicht praktikabel sei, da die Aussagekraft stark eingeschränkt sei. Leider habe ich die Begründung dafür nicht zur Hand und kann sie auch in der Vorlesungsskripten nicht finden. habe grade mal an sein institut gemailt, wenn ich Antwort erhalte, poste ich sie gern. Oder weiss da jemand von euch etwas zu?

Gruß,
Sebastian

[Paracelsus]

Hallo !
Eure Ideen sind wirklich gut ! Natürlich kann es auch im Rahmen
von Autoimmunerkrankungen zu Pleuraergüssen kommen.
Daher wurden auch in diesem Fall ANA, anti-DNS, c-ANCA und
p-ANCA abgenommen. Allerdings musste auch für diese Unter-
suchung ein externes Labor beauftragt werden. Da es aber
zusammen mit den D-Dimeren rausgeschickt wurde, kriegen
wir nun auch den Befund: Antikörper sind allesamt negativ !

Der Einfall mit der Punktion ist auch klasse, wurde auch in
diesem Fall gemacht (mit sonographischer Kontrolle):
Zum Vorschein kam blutig-tingierte Pleuraflüssigkeit, von der
wir 20 ml zur Diagnostik in ein zytologisches Labor einschickten.
Nach der Punktion ging es der Patientin dann wesentlich besser,
obgleich sie nach der Punktion einen kleinen Krampfanfall erlitt.
War aber nicht weiter schlimm.

Das genaue Ergebnis der Punktat-Untersuchung kenne ich noch
nicht, aber nach der letzten Info waren da keine Tumorzellen
oder Bakterien enthalten. Die Blutbeimengung war damit aller
Wahrscheinlichkeit nach auf die Punktion zurückzuführen.

Ach ja, und zu den Fragen hinsichtlich der Laborwerte:
Wie schon erwähnt, die meisten Laborwerte (darunter auch
die Leberenzyme) waren unauffällig. Das CRP war aber mit 11,5
erhöht, die BSG mit 21 (1. Stunde) auch. Im DiffBB fiel eine
diskrete Vermehrung der Lymphozyten auf, sonst keine
nennenswerten Besonderheiten.

Hat nun noch jemand eine Idee ? Ich gebe zu, daß der Fall recht
schwierig ist. Ich warte aber noch eine Frage-Runde ab. Wenn
Ihr dann keine Lösung habt, werde ich das Rätsel lösen, okay ?
Allerdings ist es auch keine hundertprozentig gesicherte Diagnose, das sei schon vorweg gesagt.

Also, nochmal viel Spaß beim Rätseln....
...wünscht Paracelsus

[lala]

Hmmm...alles vielleicht i.R. einer Pneumonie, Pleuritis etc.?
Hätte ja auf irgendwas rheumatisches/Poststreptokokkengedöns oder so noch getippt....
Leichte Lymphozytose.... Lymphozytendifferenzierung möglich (Lymphom?)
Mal `nen Tine-Test gemacht?

[SaschaMei]

Mir spukt noch dieser "Thymusrest" im Kopf herum... Könnte der irgendwelche Strukturen komprimieren und dadurch die Atelektase auslösen? und der Pleuraerguss dann als Reaktion auf die Atelektase...?
Vollkommen ins blaue getippt, geb ich zu, aber manchmal hilft ja Brainstorming weiter ;)

[Polski]

Wo wir schon beim Thema Thymus sind: Gibt es da nicht dieses Thymussyndrom bzw. Pendesyndrom mit u.a. Symptomen Adipositas,Dyspnoe,Asphyxie...?

[stephi]

Das mit dem Thymusrest ist mir auch schon eingefallen..Lymphom? oder ähnliches?
Etwas anderes: Wenn das Pleurapunktat maligne ist...Mammakarzinom?!?...moment, habe gerade gelesen die Ergüsse sind ja beidseits...spricht eher gegen etwas malignes.
Welcher Erguß wurde denn punktiert? Wie groß war denn der Erguß?

Ist der Verlauf für eine Autoimmunerkrankung nicht zu akut? Wäre da nicht eher ein größerer Erguß (im Rahmen einer Pleuritis) über längere Zeit entstanden?

CO-Vergiftung?

[FataMorgana]

Mir würden als DDs noch die Bornholm-Krankheit (Coxsackie-B-Virusinfektion) und eine exogen-allergische Alveolitis einfallen.

Die Lymphozytose spricht ja schon für eine virale Infektion. Allerdings stehen bei der Bornholm-Krankheit normalerweise eher Schmerzen im Vordergrund, daher auch der Name Pleurodynie. Ich hätte nicht vermutet, dass so starke Dyspnoe auftreten kann.

Wegen der EAA: Der Verlauf kann schon recht akut sein, allerdings fehlt die Anamnese bezüglich Landwirtschaft oder Vogelhaltung. Wenn der Patientin eine Spirometrie zugemutet werden kann, würde ich diese durchführen, um nach einer restriktiven Ventilationsstörung zu suchen.

Aus dem "pneumologischen Repertoire" könnte man evtl. noch die Diffusionskapazität messen, wenn die Hypoxie nach Pleurapunktion persistiert.

An ein Lymphom mag ich nicht so recht glauben, nachdem im Thorax-CT keine LK-Vergrößerungen beschrieben sind. Auch eine Lungentuberkulose hätte man schon im Rö. Thorax oder spätestens im CT sehen müssen.

[Paracelsus]

Hallo !
Bin noch mal kurz im Netz gewesen und habe dabei Fata Morganas letzten Kommentar gelesen, wo die Coxsackie-
Viren angesprochen werden. Gratulation, denn dieses ist, zumindest nach Meinung von Chef- und Oberarzt die Diagnose.
:-top

Virusinfektionen können, manchmal auch mit einer gewissen
Latenz, reaktive Pleuraergüsse hervorrufen, die bei entsprechender Ausprägung (wie hier) auch zu Luftnot führen
können. Das war mir selbst, auch wenn es so im Lehrbuch steht, nicht geläufig. Von daher fand ich diesen Fall mal ganz interessant
und habe ihn hier vorgestellt.

Frau M. ging es nach der Punktion dann jedenfalls rasch wieder
besser und sie konnte nach 6 Tagen entlassen werden.

Hoffe, der Fall war für Euch interessant. Wenn ich mal wieder
auf eine ungewöhnliche Geschichte stoße, stelle ich sie gern
wieder hier vor.

Gruß Paracelsus :-)

[FataMorgana]

Danke für den interessanten Fall, Paracelsus. :-top

Man wurde zunächst wunderbar aufs Glatteis geführt, um dann wie der Ochs vor dem Berg zu stehen und nicht weiter zu wissen. ;-)

Habt Ihr noch versucht, den positiven Nachweis der Coxsackie-Virus-Infektion zu führen? So weit ich weiß gar nicht einfach. Ein serologischer Test steht offensichtlich gar nicht zur Verfügung. Evtl. könnte man eine Isolierung aus dem Pleurapunktat versuchen...

[Paracelsus]

Hallo !
Schön, wenn der Fall interessant für Euch war.

@Fata Morgana
Nein, ein serologischer Nachweis einer Coxsackie-Infektion
wurde nicht mehr geführt. Die Diagnose wurde dann einfach
aufgrund der Befunde und der Anamnese (vorausgegangener
Infekt) gestellt. Es ging mir auch hauptsächlich darum, daß ich
einfach mal aufzeige, wie sehr der erste Eindruck, den man
hat, einen täuschen kann. JEDER der Ärzte (mich eingeschlossen)
war nämlich eine ganze Weile überzeugt, es hier mit einer
Lungenembolie zu tun zu haben.

Gruß Paracelsus :-)

[Alles wird gut]

Original geschrieben von Paracelsus
entlassen werden.

Hoffe, der Fall war für Euch interessant. Wenn ich mal wieder
auf eine ungewöhnliche Geschichte stoße, stelle ich sie gern
wieder hier vor.



Großartig! Allerding glaube ich, dass die Fälle gar nicht soooo ungewöhnlich sein müssen! Ein bisschen was triviales zwischendurch kann ja nicht schaden... ;-)