Fall 08/2004

[Turnusknecht]

Ahja, braucht noch jemand was aus der Anamnese.....oder gehen wir dann langsam über zum Statuieren?

[FataMorgana]

Im Grunde kann man ja schon aus der Anamnese eine Verdachtsdiagnose stellen.

Im Status würde ich zunächst Wert legen auf Puls, Blutdruck (im Liegen und evtl. im Stehen, wenn im Liegen >100 mm Hg syst.). Dann ordentliche Untersuchung des Abdomens (Abwehrspannung, Druckschmerz, Darmgeräusche usw.). Bei der rektalen Untersuchung würde ich gleich eine Stuhlprobe für den Hämoccult-Test gewinnen wollen.

[Alles wird gut]

Weiß er denn vielleicht noch was zur Familienanamnese zu erzählen?

...und denn mal fröhlich körperlich untersucht... :-)

[Turnusknecht]

Familienanamnese ist leer.

Puls: 92
RR: 105/80

Abdomen:

Bauchdecke leicht über Thorax-Niveau, der Bauch wirkt trotz geringer Adipositas leicht gebläht, Bauchdecke ist weich, keine Defense, kein Druckschmerz, tiefe Palpation o.B., Darmgeräusche etwas reduziert.

Die rektale Untersuchung ist für den Patienten äußerst unangenehm, der Tastbefund ist o.B., die Ampulle stuhlgefüllt mit schwarzem, klebrigen und übelriechenden Stuhl, daß es Euch fast den Magen umdreht.

Der sogleich durchgeführte Hämoccult ist stark positiv, weiters, wird, wie oben gefordert, weiteres Material für bakteriolog. Untersuchung gewonnen.

Was wollt ihr noch untersuchen?

[FataMorgana]

Bei so einem jungen und vermutlich sonst weitgehend gesunden Patienten würde ich nicht allzu viel Zeit für eine ausführliche körperliche Untersuchung verwenden.

Herz und Lunge sollte man schon noch abhören. Ansonsten nicht zu viel weiteren Schnickschnack.

Man muss einen Zugang legen, Blut abnehmen, eine Infusion anlegen, den Patienten zur Ösophagogastroduodenskopie aufklären und ihn zügig dieser Untersuchung zuführen.

Immerhin besteht der hochgradige Verdacht auf eine kreislaufwirksame obere GI-Blutung.

[Alles wird gut]

Ich hätte gerne ziemlich schnell den Hb-Wert! Schon mal sicherheitshalber Blutgruppe bestimmen kann auf jeden Fall auch nicht schaden. Die Gerinnungsparameter fänd ich ebenfalls interessant.

Die Mikrobiologie bitten gezielt nach EHEC, EIEC, und C. jejuni zu suchen.
Weiß jetzt nicht, ob das standardmässig gemacht wird aber ich würde auch gerne noch wissen, wie es mit den Eosinophilen aussieht - nur für alle Fälle und aus reiner Neugier... ;-)

Und kann man ihn vielleicht bitten, seine Eltern anzurufen, um rauszufinden, was der Anlaß für den Krankenhausaufenthalt im Kindesalter war - oder man ruft halt gleich selbst im Krankenhaus an.... :-D

[FataMorgana]

Original geschrieben von Alles wird gut
Ich hätte gerne ziemlich schnell den Hb-Wert! Schon mal sicherheitshalber Blutgruppe bestimmen kann auf jeden Fall auch nicht schaden. Die Gerinnungsparameter fänd ich ebenfalls interessant.

Vollkommen richtig. Ich würde sogar so weit gehen, gleich Kreuzblut mit abzunehmen. Ein bisschen klinische Chemie sollte auch dabei sein, z. B. Kreatinin, LDH, Elektrolyte.



Die Mikrobiologie bitten gezielt nach EHEC, EIEC, und C. jejuni zu suchen.

Wie genau sollen die das mit den E. coli machen? Mit einer Gensonde? ;-)

Nein, im Ernst: Es ist nicht ganz trivial, gezielt auf die pathogenen E.-coli-Stämme zu untersuchen. Ein HUS sollte man klinisch auszuschließen versuchen (hat der Pat. eigentlich einen Konjunktivenikterus?). Ansonsten wird uns die Information nicht weiterbringen, dass im Stuhl E. coli angezüchtet werden konnte.

Weiterhin sollte unbedingt auch auf Shigellen als wesentlichem Erreger einer blutigen Diarrhoe untersucht werden. Der Vollständigkeit halber würde ich auch Salmonellen und Yersinien hinzunehmen.

Wir befinden uns außerdem noch gar nicht in einem Krankenhaus, oder? Der Patient sollte so schnell wie möglich in ein solches mit Endoskopie-Abteilung eingewiesen werden!

[Pünktchen]

War er in den letzten Monaten im Ausland? Urlaub oder so?

[Alles wird gut]

Original geschrieben von FataMorgana


Wie genau sollen die das mit den E. coli machen? Mit einer Gensonde? ;-)

Nein, im Ernst: Es ist nicht ganz trivial, gezielt auf die pathogenen E.-coli-Stämme zu untersuchen. Ein HUS sollte man klinisch auszuschließen versuchen (hat der Pat. eigentlich einen Konjunktivenikterus?). Ansonsten wird uns die Information nicht weiterbringen, dass im Stuhl E. coli angezüchtet werden konnte.



Man kann die Serovare von den Colis durchaus bestimmen! Oder im Zweifelsfall die Toxine nachweisen. Mit ner Gram-Färbung alleine kann man selbstverständlich keinen Blumentopf gewinnen... ;-)


Original geschrieben von FataMorgana

Weiterhin sollte unbedingt auch auf Shigellen als wesentlichem Erreger einer blutigen Diarrhoe untersucht werden. Der Vollständigkeit halber würde ich auch Salmonellen und Yersinien hinzunehmen


Bei den Keimen war ich noch am Nachlesen, ob die Symptome in Frage kommen..... *g*
So ganz passt es nicht aba ausschliessen kann man's natürlich auch nicht ganz! Wenn wir allerdings nach den Salmonellen suchen (S. typhi, S. paratyphi) müssen wir ne Blutprobe zur Diagnostik mitschicken- die Stuhlproben werden erst später positiv.
Vielleicht wär's auch hilfreich, wenn man rausfinden könnte, woher der Fisch gekommen ist. In den Zeiten des logistischen Wahnsinns kann da durchaus auch was exotisches eingeschleppt worden sein.

Wo wir schon so freudig Blut abnehmen, können wir ja auch gleich noch ne BSG machen und/oder CRP bestimmen lassen.
Und wie schon mal gesagt, in die Augen schauen und nach Ikterus- oder Anämiezeichen der Konjunktiven achten!

[FataMorgana]

Original geschrieben von Alles wird gut
Man kann die Serovare von den Colis durchaus bestimmen!

Man kann. Fragt sich nur, ob es weiterhilft. Bei den vielen Colis im Stuhl erwischt man ja möglicherweise die pathogenen gar nicht... Außerdem kann es auch sein, dass man "pathogene Serovare" nachweist, die gar keine Toxine bilden. Ich wollte lediglich darauf hinweisen, dass die Labordiagnose einer E.-coli-Gastroenteritis gar nicht so einfach ist.


Oder im Zweifelsfall die Toxine nachweisen.

Dies ist für einige der pathogenen E.-coli-Stämme zwar möglich (z. B. ETEC, EHEC), aber doch eher eine Spezialuntersuchung. Ich nehme an, dass es sich dabei in diesem Fall eher um einen Holzweg handelt, aber wir werden sehen...

[Pünktchen]

Also falls wir schon beim Labor sind, dann möchte ich nen kleines Blutbild ersteinmal, BSG, CRP, Gerinnung, E`lyte, HB, HK....

[Bille11]

ich mag ein grosses blutbild haben.. aber das kleine asap., das grosse dann im normalen zeitraster.

[Alles wird gut]

Original geschrieben von FataMorgana


Dies ist für einige der pathogenen E.-coli-Stämme zwar möglich (z. B. ETEC, EHEC), aber doch eher eine Spezialuntersuchung. Ich nehme an, dass es sich dabei in diesem Fall eher um einen Holzweg handelt, aber wir werden sehen...

Da haste schon recht.... wär ja eigentlich auch seltsam, wenn er als einziger von allen, die den Fisch gegessen haben, derart "hämorrhagische" Symptome zeigt, falls es sich wirklich um invasive Keime handelt...
Außerdem passt die Vorgeschichte aus der Kindheit nicht so ganz da rein- aber das könnten selbstverständlich auch an den sprichwörtlichen "Läusen UND Flöhe" liegen. :-D

[Turnusknecht]

Also

@ Fata

Du hast schon recht, daß wir hier nicht mehr allzuviel Zeit verplempern sollten, nichtsdestotrotz immer auf die Pumpe und die Lunge hören, zur Sicherheit.

Für meinen Fall hab ich noch ein Blick auf die Conjunctiven riskiert, die deutlich abgeblasst waren.

Zu der Geschichte in der Kindheit gehe ich später (im Laufe der Geschichte) noch ein ein, da wir jetzt andere Prioritäten haben und uns nicht verzetteln dürfen. Die Eltern sind sowieso nicht erreichbar, das Kinder-KH meint, sie werden ein wenig brauchen, die Akten auszuheben.

Weiters nicht nur einen Zugang, sondern großzügig auch einen zweiten zur Sicherheit in die andere Cubita, beide mindestens in grün (ich wollte zwar weiß, hatten sie aber nicht).


ad Blutabnehmen:

"Einigen" wir uns auf großes BB, Gerinnung, E´lyte, LDH, Nieren-FP, Leber-FP, CRP, BSG, LDH, Ferritin und Fe weiters Blutgruppe bzw. Kreuzblut.

Vom roten BB interessant sind:

Erys: 4,2 * 10e9
Hb: 7 g/dl
Hkt: 24%
bei einer Retikulozytose und normalen MCH, MCHC und MCV Werten.

Weiters besteht eine geringe Leuko- und Thrombozytose. Die restlichen Werte sind alle im Normalbereich.

(Ich hoff, ich hab nix relevantes vergessen)

Welche Art der Anämie liegt also vor? Wie geht ihr weiter vor?

[FataMorgana]

Original geschrieben von Turnusknecht
Welche Art der Anämie liegt also vor? Wie geht ihr weiter vor?

Da liegt wohl mit 99%iger Wahrscheinlichkeit eine Blutungsanämie vor. Diese ist (wie hier der Fall) normo- (oder auch mikro-)zytär und geht mit einer Retikulozytose einher. Differentialdiagnostisch kommt eine hämolytische Anämie in Betracht, wobei jedoch normale LDH und normales Kalium eher dagegen sprechen. Die gastrointestinale Blutung ist ja bereits nachgewiesen, daher kann man die Hämolyseabklärung erst einmal etwas in der Priorität hintenan stellen. Haptoglobin würde sich da als Laborparameter eignen.

Als weiteres Vorgehen würde ich vorschlagen: 4 Erythrozytenkonzentrate bestellen und dann so bald wie möglich eine ÖGD mit Fragestellung nach oberer GI-Blutung (z. B. aus Ulcus oder Angiodysplasie) organisieren, je nach Verfügbarkeit der ÖGD auch schon Blut geben. Kristalloide Lösungen sollte man schon einmal großzügig infundieren. Außerdem muss der Patient überwacht werden, am besten auf einer Intensivstation. Kreislaufparameter und regelmäßige Hb-Kontrollen sind am wichtigsten...

[SaschaMei]

Ich stimme zu, was die Verdachtsdiagnose Obere GI-Blutung angeht mit resultierender normochromer Anämie. Diese hat sich relativ "langsam" entwickelt, weil viele Retikulozyten nachweisbar sind (bei akuter Ö-Varizenblutung zum beispiel verliert der Patient schnell SO viel Blut, dass das Knochenmark nicht nachkommt, unreife Vorstufen rauszuwerfen, denke ich?).
Der Jung' gehört also bitte in eine Gastroenterologie (und nicht in die Sani-Abteilung einer Schule -> Einweisung)

Bei einem jungen Mann wäre ich mit der Gabe von Erythrozytenkonzentraten (generell Blutderivaten) zurückhaltend. Zwar sind Infektionen mit bösen Viren selten, kommen jedoch nach wie vor in Betracht. Und das MUSS man ja nicht unbedingt, wenns sich vermeiden lässt.
Der junge Mann hat Reserven, mit körperlicher Schonung, ggfs. Sauerstoffgabe und Volumensubstitution bei engmaschiger Überwachung sollte sich der Zustand stabilisieren, wenn die Blutungsquelle gefunden und ausgeschaltet ist.
Sicherlich müssen Konserven stehen, aber nicht übereilt gegeben werden...


Die Geschichte mit den Bakterien halte ich für einen Holzweg, bin gespannt, was dabei rauskommt ;)


Gruß aus Bochum
Sascha

[Turnusknecht]

Tja, tut mir leid, daß ich erst jetzt wieder antworten kann - aber die realen Dienste häufen sich in letzter Zeit bei mir ;-). Also, kommen wir zum grossen Finale.

Soooooooo

Ja korrekt, eine Blutungsanämie liegt hier vermutlich, was heisst vermutlich, sagen wir, mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit, vor.

Weiteres Vorgehen war dann:

- 2*500ml Ringerlösung und 500ml G5% im Schuss, weiters Ulsal (H2-Blocker)

- Sauerstoffgabe

- Verständigen der Aufnahme und insbesondere Endoskopischen Ambulanz des Aufnahmekrankenhauses und sofortige, rasche Verlegung des Patienten unter ärztlicher (!!!) Begleitung.

Tja, dort wurde er notfallmäßig gastro-und koloskopiert, es wird jedoch keine Blutungsquelle gefunden. Danach Aufnahme auf die Intensivstation, er verbraucht in der Nacht ca. 4 Ery-Konzentrate.

Da ab diesem Zeitpunkt der Patient für längere Zeit stationär war und ich anschließend rotationsmäßig versetzt wurde, kann ich leider nur mehr eine vage Angabe über den weiteren Verlauf machen.

Fakt ist aber, daß unser Patient selbst für die Gastroenterlogen der dortigen Abteilung eine harte Nuss war, da sich die Blutungsquelle nicht und nicht lokalisieren ließ, trotz zweitere Endoskopie, Bauch - CT und (2maliger) Kapselendoskopie. Auch in die bakteriologische Richtung wurde er intensiv abgeklärt, leider wurde dort die Ursache auch nicht gefunden.

Kurzfristig wurde auch an eine explorative Laparotomie mit intraoperativer Endoskopie gedacht (die Chirurgen eröffnen den Dünndarm und das Endoskop wird da durchgefädelt), als auf einmal diese Blutung stoppte, und die Chirurgen meinten, das somit keine Indikation mehr gegeben sei.

Aus den inzwischen ausgehobenen Krankenakten konnte man entnehmen, daß er fast idente Blutungsepisode damals erlitten hatte. Auch damals kam sie so plötzlich, wie sie wieder verschwand, und eine Ursache wurde nie gefunden.

Man überlegt jetzt, den Patienten erneut aufzunehmen und unter stationären Bedingungen zu sintromisieren und schauen was passiert. Natürlich, nachdem er sich erholt hat.

Es sollte jedem klar sein, daß man hier den Ursachen auf den Grund gehen muss - keiner kann sagen, ob das die letzte Blutung war. Und was ist, wenn die Blutung das nächste mal dramatischer, bzw. vielleicht sogar fatal ist?

An alle jungen (aber auch alten) Kollegen: Man muss übrigens auch bei jungen Patienten an eine ganze Reihe an Ursachen denken, die da wären.........?

Die derzeitige Lösung für diesen Fall, wenn es denn eine gibt lautet:"Akute GI-Blutung unbekannter Ursache". Ich halte aber meine Ohren und Augen offen und werde, sobald ich erfahren hab, an was der jungen Mann denn tatsächlich litt, sofort hier nachträglich einreichen.

Ich hoff, es hat trotz des etwas "unversöhnlichen" Endes Spass gemacht und es war für Euch spannend und informativ.

[SaschaMei]

Dankeschön, Turnusknecht für Deinen Beitrag - ich finde, er zeigt recht schön, dass der Mensch eben kein Auto oder irgendeine Maschine ist, und dass man auch bei den heute möglichen und vielfach natürlich auch praktizierten hight-tech-Möglichkeiten nicht immer bis ins letzte Detail diagnostizieren (und auch nicht immer therapieren) kann... Auch das ist Teil unseres Berufes und sollte Teil der Ausbildung für jeden individuell sein, nämlich zu lernen, dass wir immer wieder an Grenzen stoßen.

ehm, soweit mein "Wort zum Sonntag"... ;)

ach übrigens, noch ne Frage:
gibts Angiodysplasien im Dünndarm? Wäre sowas ne mögliche Blutungsquelle? Wie würde man das diagnostizieren?...

Gruß aus Bochum
Sascha

[Bille11]

arteriogramm der mesenterialarterien??

CT/MRT??

[FataMorgana]

Original geschrieben von SaschaMei
Bei einem jungen Mann wäre ich mit der Gabe von Erythrozytenkonzentraten (generell Blutderivaten) zurückhaltend. Zwar sind Infektionen mit bösen Viren selten, kommen jedoch nach wie vor in Betracht. Und das MUSS man ja nicht unbedingt, wenns sich vermeiden lässt.
Der junge Mann hat Reserven, mit körperlicher Schonung, ggfs. Sauerstoffgabe und Volumensubstitution bei engmaschiger Überwachung sollte sich der Zustand stabilisieren, wenn die Blutungsquelle gefunden und ausgeschaltet ist.
Sicherlich müssen Konserven stehen, aber nicht übereilt gegeben werden...


In diesem Fall ist aber die Indikation für eine Transfusion fast sicher gegeben. Bei einer Anämie mit Hb 7 g/dl, einer mit hoher Wahrscheinlichkeit noch aktiven GI-Blutung und beginnender Kreislaufsymptomatik muss man fast EKs geben. Einzige Ausnahme wäre für mich gewesen, wenn man sofort eine ÖGD hätte durchführen können, dort eine Blutungsquelle identifiziert und sicher zum Stillstand gebracht hätte.

Wenn hingegen die ÖGD nicht sofort möglich gewesen wäre, hätte ich vorher schon transfundiert und denke, dies wäre nicht übereilt gewesen.


Original geschrieben von SaschaMei

gibts Angiodysplasien im Dünndarm? Wäre sowas ne mögliche Blutungsquelle? Wie würde man das diagnostizieren?...


Das gibt es, ebenso kommt als Blutungsquelle ein Ulcus z. B. im Jejunum in Betracht. Dies kann sich z. B. unter NSAR-Therapie entwickeln. Bei diesem jungen Mann mit der Vorgeschichte denke ich doch, dass eine Angiodysplasie das wahrscheinlichste ist.

Die Kapselendoskopie ist in dem Fall schon die geeignetste weiterführende Untersuchung. Wundert mich auch, dass die Blutungsquelle dadurch nicht identifiziert wurde.

CT wurde ja auch schon gemacht.

Was noch übrig bliebe, wäre so eine "Blutungs-"Szintigraphie mit Tc-99m-markierten Erythrozyten oder eben die Angiographie. Aber beides sind nun wirklich keine Feld-Wald-Wiesen-Untersuchungen, wenn auch in diesem Fall evtl. indiziert.