Fall 15/2004 - Bagatellisierter Ikterus

[Zoidberg]

hier übrigens mal ein Bild einer One Stop Shop MRT
http://www.prometheus.uni-tuebingen.de/sec/vl/documents/1/bilder/gastro/pankr/pa_ca4.htm

[hobbes]

vielen Dank Zoidberg für den schönen Link.

Huch, ich nehme mir jetzt mal eine Verschnaufpause und melde mich morgen wieder (bzw. heute).

[Zoidberg]

Was wir noch machen könnten wäre bei der ERCP eine Bürstenzytologie abnehmen, um die PAP-Klasse des Tumors zu bestimmen.

PS.: was ist denn auf dem CT links vom Pankreaskopf rechts neben der Leber für eine hypodense Struktur die etwa größer ist, gestaute Gallenblase/gestaute Gallengang?

[alex1]

Also, eine MRCP und eine MRT sind toll, aber in diesem Fall würde ich nach dem CT, gleich eine ERCP machen.

MRCP ist toll zur Darstellung der Gallengänge, bietet allerdings keine Interventionsmöglichkeit.
Und die MRT ist eigenltich eher etwas für unklare Prozesse laut dem Dozenten meines MRT Kurses. Man sollte ein MR der Leber und des Pankreas fahren, wenn man mit der CT nicht weiter kommen. Schön ist es vor allem für die Darstellung von Hämangiomen, fokalen nodulären Hyperplasien, etc...

Ich würde auf jedem Fall eine ERCP machen, biopsieren falls möglich und die Patientin stenten. Der stent ist erforderlich, da das Staging, die Op Vorbereitung, etc auch Zeit erfodern und bis dann sowohl die Patientin sich besser fühlt als auch die Situation stabiler ist.
Wenn das mit der Biopsie nicht geht, dann muß man wohl CT gesteuert punktieren.

Wenn sich der Verdacht eines Adenokarzinomes des Pankreaskopfes bestätigt, muß komplettes Staging erfolgen.
Wenn keine Metastasen vorliegen müßte man die Operabilität klären (dazu wäre vielleicht eine MRT hilfreich).
Falls operabel, dann: Op nach Kausch-Whipple, ggf. adjuvante CTx.
Falls nicht operabel, dann: downstaging mittels CTx, ggf. stereotaktischer RTx und dann Op nach Kausch-Whipple falls möglich. Bei fehlender Response, Weiterführung der CTx und Umplanung auf 3D konventionell geplanter RTx.
Falls Metastasen vorliegen, dann CTx und 3D konventionell geplante RTx.

[Turnusknecht]

Ich schließe mich meinen Vorpostern an (Mann, ihr seid immer sooo schnell)....


ERCP - erstens hat das CT das MR bzgl. Verfügbarkeit eh schon ausgestochen und aufschlußreiche Bilder geliefert, zweitens können wir auch gleich intervenieren bzw. Material für die Zyto gewinnen.

Apropos CT/ERCP vs. MR.....ich möcht die jungen Kollegen immer wieder dran erinnern, daß es zwar solche schönen Luxusuntersuchungen gibt, man aber durchaus in Spitälern arbeiten wird/muß (wie ich z.B.), wo einem solche Diagnosemittel nicht zur Verfügung steht und man sich so (mit CT, ERCP/Endoskopie, Sono.....) in der gastrointestinalen Diagnostik durchschwindeln muss.

[hobbes]

Im CT handelt es sich wohl um die gestaute Gallenblase. In der durchgeführten ERCP zeigte sich ein double duct sign. In der ERCP wurde eine Biopsie entnommen. Das Resultat steht aus. Die Stenteinlage wurde versucht, war jedoch nicht erfolgreich.

Arbeitsdiagnosen:
1. akuter Verschlussikterus bei metastasierten Pankreaskopfkarzinom
2. St.n. Thyreoidektomie bei follikulärem Schilddrüsenkarzinom
3. beginnende depressive Verstimmung

Staging: cT3 mindestens cN1a cM1 , damit Stadium IVB
solitäre Lebermetastasen in Segment VIII

Als Doris an diesem Morgen im grosszügen Privatzimmer der Uniklinik erwachte hatte sie wilde Bauchschmerzen und war vom Schweiss der Nacht ganz nass. Fünf Tage war sie bereits in der Klinik. Der Brand Manager von Oil of Olaz ist an ihrer Stelle nach Chicago gereist und vertritt sie von nun an. Ausgerechnet Detlef, dieser Aufschneider! Als die Krankenschwester wie jeden Morgen die Temperatur im Ohr von Doris mass, stellte sie 38.9 Grad fest, Doris war noch gelber als sonst. Der Morgenurin war ganz gelb.

1) Was ist passiert? Was ist zu tun?
2) Wie geht’s weiter? Therapievorschläge?

[hobbes]

Das Laborinformatiksystem hat die ausstehenden Resultate ausgespuckt:
anti-HAV-IgM neg
anti-HAV-IgG neg
anti-HBc-IgM neg
HBs Ag neg
HBeAg neg
HCV-RNA neg

[hobbes]

AFP 79 mikrogramm/l

Ca 19-9 789 kU/l

[test]

Probier ich mich auch mal.
Könnten die wilden Bauchschmerzen durch eine Peritonitis durch Perforation des Gallengangs oder der Gallenblase kommen? Diagnostik vielleicht Sonographie und bei Erguß eventuell Punktion?
Und ist der Urin tatsächlich ganz gelb und nicht braun?

[hobbes]

Und ist der Urin tatsächlich ganz gelb und nicht braun?

Ok, der Urin ist dunkel verfärbt, sagen wir bierbraun.

Choledochusperforation: deine Vermutung ist logisch (irgendwo ist ein Zapfen auf dem Schlauch und wieso soll nicht gleich der Schlauch platzen), bleib in der gleichen Logik und überlege noch Differentialdiagnosen.

[Turnusknecht]

Ok, auch wenn das eine oder andere vorweggenommen wurde, würde ich trotzdem nochmal kurze anamnese erheben (wo tut´s weh, Charakteristik des Schmerzes, Ausstrahlung, Übelkeit usw. usf...), nochmal klinisch (schwerpunkt natürlich abdomen) untersuchen, nochmal BB, CRP, Leberfunktionsparameter inkl. Amylase,Lipase sowie Blutkultur abnehmen....

sono ist sicher auch nicht schlecht...

mein beitrag zu den DD´s, an die ich jetzt spontan denken würde:

akute Cholangitis, als Komplikation der Stauung der Gallenwege.

Erhärtet sich hier der Verdacht, bitte ich um den sofortigen Start einer antibiotischen Therapie (welche sage ich, wenn ich zumindest die klinischen Untersuchungsergebnisse kriege)

[test]

Wo sind denn die wilden Bauchschmerzen in welchem Bereich?
Was mir noch einfällt wären: Fistelbildung der Gallenblase mit Leber oder Darm (Leber wahrscheinlicher, da ja der Ikterus schwerer wird).
Galleinfarkte der Leber oder Galleextravasate durch Platzen der Gallengänge in der Leber.
Diagnostik wäre vielleicht erneutes Messen von GPT und GOT, die sollten bei einem stärkeren Leberschaden ansteigen.

[Turnusknecht]

Apropos, da die Stenteinlage mittels ERCP frustran war....sollte man nicht spätestens jetzt dran denken, einen Abfluss der gestauten Galle mittels PTCD in Betracht zu ziehen

[hobbes]

Die Schmerzen befinden sich im rechten Oberbauch , dort besteht auch eine Druckempfindlichkeit und eine leichte Abwehrspannung. CRP ist gestiegen, Leukozytose mit deutlicher Linksverschiebung, alkalische Phosphatase steigt an, gamma-GT ebenfalls, ebenso die Leberwerte. Die Sonographie zeigt erweiterte Gallengänge und verbreiterte Gallengangswände.

Wie schon eraten handelt es sich um eine akute Cholangitis, welche 2 Tage nach ERCP als Komplikation derselben auftrat. Nun ist eine Ableitung der Gallenwege nicht mehr aus dem Weg zu gehen. Es wird eine PTCD (perkutane transhepatische Cholangiodrainage) angelegt.

Blutkulturen wurden abgenommen. Die Resultate stehen aus.

Die Komplikation wäre vermeidbar gewesen. Eine ERCP bei Pankreaskarzinom, welches unabhängig vom ERCP Resultat offenkundig war muss ohnehin bald operiert werden. Der Verschlussikterus war bei gutem AZ gut toleriert (vgl Nini, Slim & Belghiti in Drainage biliare préopératoire ou non avant une duodénopancréatectomie céphalique, Annales de chirurgie, 128/2003). Mit der Cholangitis hingegen war die Ableitung der Gallenwege über eine PTCD unausweichlich.

1) Turnusknecht verrät uns nun die antibiotische Therapie
2) Wie lässt sich kontrollieren, ob die Patientin eine Sepsis entwickelt - ohne Resultate aus den Blutkulturen?
3) Die Patientin drängt jetzt auf eine rasche Behandlung des Pankreaskarzinoms. Sie möchte rasch wieder arbeiten gehen, das Krankenhaus-Dasein geht ihr mächtig an die Nerven. Was bietet ihr der Patientin als Therapieoptionen?

[hobbes]

Hier noch zur Illustration die PTCD:

[Sebastian1]

Warum denn nicht gleich eine biliodigestive Anastomose?
Bei der Diagnose denke ich, dass man schnellstens abklären sollte, ob eine Whipple-OP noch einen echten Vorteil bringt oder ob man Palliativ behandeln sollte; dann neben der biliodigestiven A. bitte auch eine Gastroenterostomie.
Regelmäßige Kontrolle der BZ-Werte, wir wollen der Frau ja nun auch einen nach oben oder unten entgleisenden BZ ersparen....

[hobbes]

Die Stationsärztin verordnet tägliche Blutzuckerkontrollen.

Tja, das Staging liegt vor. Gibt es noch kurative Hoffnungen?

[Sebastian1]

Gibt es noch kurative Hoffnungen?

Wenn nicht ein Wunder geschieht: nein :-(

[hobbes]

Es liegt keine Infiltration der grossen Gefässe vor, die Lebermetastase ist solitär, die Lymphknotenmetastasen höchstwahrscheinlich auch............ .

[Sebastian1]

Okay, ich bin weder Chirurg noch Onkologe (noch hab ich meinen Schein in Chir. fertig ;-) ), was ich halt aus beobachtender Erfahrung weiss, ist, dass die Diagnose "Pankreaskopf-Ca." in den meisten Fällen eine sehr üble ist, selbst dann, wenn vor Auftreten einer Symptomatik eine Zufallsdiagnose gestellt wurde oder aber auch noch gar keine Metastasierung vorliegt.
Da du hier aber darauf hinauszuwollen scheinst, die Dame sei noch (sinnvoll) operabel, glaube ich dir einfach mal und lasse entweder einem chirurgisch ambitionierten Mitposter den Vortritt oder aber schreie als kleiner doofer (virtueller) Assistent nach meinem Oberarzt :-)).
Wenn OP, dann dürfte wohl eben die Whipple indiziert sein, erweitert durch eine Leberteilresektion. Letztere könnte ggfs. auch noch eine TIPS-Anlage erfordern.