Fall 16/2004 - Unwohlsein nach ambulanter OP

[Vystup]

Ich behaupte, dass man bei einer VT durchaus schonmal Schwindel haben kann :-)

Aber da das EKG normal ist (ja, das wurde da oben schon erwaehnt) faellt das auf jeden Fall aus, ein paar Dinge sieht man dann sogar als Student :P

ITS halte ich fuer uebertrieben, man kann auch auf einer Normalstation ein wenig den Kreislauf ueberwachen bzw. kann der Patient hoechstwahrscheinlich sogar auf den Knopf druecken, wenn er merkt, dass sich seine Symptome verstaerken. Nach Hause geht er mir trotzdem nicht, bevor ich eine vernueftige Erklaerung seiner Symptomatik habe. Wenn sich in Stuhl und Urin nichts findet koennte man ja mal gastroskopieren, auch wenn ich das niemandem gerne antue.

Aber Neuro-Status schadet auch nie, wenn ich es auch nicht fuer unbedingt noetig halte. Schwindel laesst sich ja evtl. durch den Hb-Abfall erklaeren und eine Blutung ins Hirn haette dann doch noch ein wenig mehr Symptomatik. Wenn alles andere nichts zeigt, kann man sicherlich auch den Schaedel angucken...

[hobbes]

CT des Abdomens ist insbesondere bei retroperitonealen Hämatomen wesentlich besser

nach einer Leistenhernien-OP ??

[Rico]

nach einer Leistenhernien-OP ??Man nennt die Hernien-OP deshalb auch "das Polytrauma des kleinen Mannes" :-D

Aber mal im Ernst, irgendein Knaller wird wohl noch kommen, sonst hätte Evil das hier nicht hingestellt, aber wenn man das nicht weiß und die Befunde objektiv anschaut, dann geben die erstmal nicht mehr her als ne stationäre Überwachung.

Wie erklär ich meinen Oberarzt, daß die Hernie im CT gelandet ist?

[Bille11]

was mir - bzw. meinem chirurgiebuch - dazu einfällt, ist dass solche hernien auch gerne wieder reluxieren. KANN das passieren? im sono isses unauffällig, die anatomischen verhältnisse waren (intraoperativ) unauffällig.. sonst dächte ich langsam mal an eine re-hernie mit inkarzeration von darmschlinge (die diesmal mit rausgerutscht ist..) war der patient daheim aufm klo? "gross"? oder hat er sich irgendworüber gut amüsiert? vielleicht kommt es dann ja bei erhöhter bauchspannung dann zu einer re-hernie und diesmal luxation von darm.. aber, wie gesagt, das sono war ja unauffällig. :-(

[Herzstromkurve]

nach einer Leistenhernien-OP ??

Ich hab schon retroperitoneale nach venöser Blutentnahme in der Leiste gesehen..
Außerdem ist das eine konzeptionelle Frage: Alle hier befürchten eine Blutung. aber wohin? Nach außen blutet es nicht, in die freie Bauchhöhle auch nicht Sono), was bleibt übrig? Nur eine Region, die mit der bisher verwendeten Untersuchungstechnik nicht sicher Beurteilbar ist: Retroperitoneal.
Wem das zu unwahrscheinlich ist, muss die Blutung als DD streichen und weitersuchen.

[Leelaacoo]

Also, mein herold meint schon, daß Brugada Synkopen und Schwindel machen kann...aber das ist natürlich so unwahrscheinlich bei einem normalen EKG, daß es eh rausfällt.
Also, wo kanns denn noch hinbluten: ich hab die Anästhesisten furchtbar gerne, aber es könnte doch was perforiert sein beim Intubieren oder so? (ok, man merkt, hab nicht viel Ahnung)...wären wohl noch andere Symptome dabei. Hmm...irgendetwas muß es sein, auf das wir alle auf keinen Fall kommen.
Wenn wir das ganze als Schocksymptomatik sehen (wenn auch nur milde), haben wir folgendes:
1. Kardiogener Schock - vielleicht ein leichter MI bei bestehender Gerinnungsstörung...ohne Schmerzsymtomatik und EKG unauffälig, also wohl eher nicht. Aber eine Embolie nach Vollnarkose und OP könnte es sein, entweder Lunge (macht ja auch mal so uncharakteristische Symptome) oder paradoxe Embolie mit TIA???
2. Volumenmangelschock - Post-OP wahrscheinlicher, aber wo ist das Volumen hin? Offensichtlich nicht im Abdomen...hat auch kein Blut im Urin oder Stuhl...also auch eher unwahrscheinlich.

3. Anaphylaktischer Schock - Immer gut als DD, aber keine hautsymptomatik, keine Dyspnoe...muß ja aber nicht sein, ist ja kein Schock an sich, nur ein Vorstadium...
4. Septischer Schock - nach OP auch möglich, aber so schnell? Ohne Temperatur? Ohne Tachypnoe? Keine leukozytose...

Rätselhaft...


Ich will die Auflösung...her damit!!!

LG Lee

[Vystup]

Dieser Patient ist definitiv noch nicht im Schock. Wenn doch habe ich eine sehr andere Definition von Schock gelernt...

Ein leichter MI macht keinen kardiogenen Schock, ausserdem sind Myokardinfarkte bei jungen Patienten fast immer sehr sehr ausgepraegt, weil diese im Gegensatz zu aelteren normalerweise keine laenger bestehende KHK und daher keine oder nur wenige Kollateralkreislaeufe haben. Ein Gefaessverschluss macht folglich eine sehr ausgepraegte Nekrose. Einen solchen Infarkt, der sicher auch zum kardiogenen Schock fuehren koennte, wuerde man aber im EKG sehen, was normal ist.

Der septische Schock ist wohl vollkommen Absurd, die Zebras vor dem Fenster wurden ja schonmal erwaehnt...

Volumenmangel ist fuer mich nach wie vor die naheliegendste Diagnose, den Schock wuerd ich aber nicht mit hinschreiben. Wir wissen uebrigens nach wie vor nicht, wie Urin und Stuhl aussehen ;-)

Allergie ist moeglich, Anaphylaxie geht mir aber hier auch zu weit. Zunaechst wuerde ich aber eine Blutung ausschliessen, hauptsaechlich wegen des Hb-Abfalls, der meines Wissens nach nicht zur allergischen Reaktion gehoert. Hat der Patient sehr viel getrunken? Also sehr sehr viel? Da kann sich sowas naemlich auch schonmal ein bisschen verschieben...



Eine Lungenembolie waere evtl. noch denkbar. Daher haette ich gerne noch die D-Dimere im Labor nachgefordert.

[Huepftigger]

Da schmeiß ich mich nun auch mal zwischen, denn es sind nach wie vor einige Fragen unbeantwortet, u.a. "Was ist mit dem Haemoccult?". Hier wurde schon eine Menge an Diagnostik vorgeschlagen, ohne das wir ein Ergebnis hätten. Ich denke auch am ehesten an eine Blutung, und warum auf´s Diclo nicht so ein nettes Ulkus?
Daß sein Netz schon wieder einen Abgang gemacht hat, kann ich mir so kurz nach der OP nicht vorstellen. Im regelfall wird das doch recht gut geklebt und kontrolliert.

Ich frage mich, was da noch für ein Hammer kommt. :-???

[test]

Mich würde auch mal interessieren, ob Hämoglobin im Urin ist.

[Lava]

Ich schlage vor, wir geben erst mal Ruhe, bis Dr. Evil seine Antwort posten kann. Wir drehen uns ohne weitere Ergebnisse doch nur im Kreis. :-)

[Leelaacoo]

Dieser Patient ist definitiv noch nicht im Schock. Wenn doch habe ich eine sehr andere Definition von Schock gelernt...

.

Nein nein, ich meinte eher, ob es etwas sein könnte, was jetzt noch kein Schock ist, aber vielleicht im Verlauf dazu führen könnte...das wäre ja schließlich der Hauptgrund, ihn dazubehalten...aber Janine hat recht, wir müssen wohl warten...
LG Lee

[Evil]

Moin, da bin ich wieder, sorry Leute, hatte ein verlaengertes WE ohne online-Zugang.
Ihr seid ja ziemlich produktiv, Respekt! :-)


Also, Haemoccult wird gemacht, ebenso wie ein U-Status.

Ergebnis: beides unauffaellig, kein Blut in Stuhl oder Urin, keine Proteinurie

D-Dimere wurde erstmal nicht gemacht, wie mir gesagt wurde, sind die nach einem Eingriff meistens sowieso erhoeht und damit wenig aussagekraeftig.

Orientierende neurologische Untersuchung ergibt auch nichts, HH o.k., Reflexe seitengleich, Pulsstatus auch in Ordnung, wenn man mal von der leichten Tachykardie absieht.


Der Diensthabende in der Notaufnahme nimmt den Patienten erstmal ueber Nacht auf,
denn obwohl die Symptomatik nicht sehr ausgepraegt ist, ist der zeitliche Zusammenhang zur OP einfach zu auffaellig.
Nach hause haettet Ihr ihn aber auch eh nicht geschickt, gute Arbeit, Leute! :-top

Ausserdem werden dem Patienten noch 500ml Ringer infundiert, die Viggo hat er eh schon, und falls was ernstes dahintersteckt, schadet es nicht, man sieht bisher ja keinen Hinweis auf ein kardiogenes Geschehen (Stauung oder Rasselgeraeusche).


Wie sich herausstellt, war es wirklich eine gute Idee, ihn dazubehalten, am naechsten Morgen fuehlt er sich eher noch schlechter,
Temp 36,6 RR 95/60, Puls 115

Was macht George Clooney jetz? ;-)

[Rico]

Ich würd immer noch sagen, der blutet irgendwo... also....

Diagnostisch:
Engmaschige Vitalzeichenkontrolle (falls zufällig vorhanden, schadet ein Monitor sicher nicht).
Nochmal Blutbild, E'lyte, Hämocult (wenn er gestern im Lauf des nachmittags angefangen hat in den Magen zu bluten, dann ist davon am Abend ja noch nix am anderen Ende des Darms angekommen und nachweisbar).
Inspektion des OP-Gebiets (Hämatom?). Evt. nochmal Abdomen-Sono.
Ist ihm übel oder fühlt er sich nur schlecht und schwach? Schmerzen?

Therapeutisch:
Bis ich weiß was er hat erstmal weiter symptomatisch:
1L Vollelektrolytlösung (z.B. Ionosteril) mittelschnell laufen lassen und 0,3ml Akrinor i.v.
Ach ja... und nüchtern bleibt er auch erstmal.

[Alles wird gut]

Ich hätte gerne noch das Bilirubin (direkt und indirekt) und Haptoglobin. CRP im Verlauf kann sicher auch nicht schaden... Wie sieht die Wunde denn jetzt aus? Druckschmerzhaft oder vermehrte Rötung?

[Herzstromkurve]

Unspez. post-OP Beschwerden sind jetzt ja wohl erstmal raus,
daher würde ich mich jetzt schon langsam mal auf die Suche nach der Ursache machen.
1) Blutungssuche/Ausschluß: Sono, wenn neg. auch CT (Gastro eher nicht)
2) LE?
3) der andere Kram

[Evil]

Bei der Untersuchung gibt der Patient mittlerweile einen dumpfen, nicht genau zu lokalisierenden Bauchschmerz an, die Wunde ist aber immer noch reizlos.
Ansonsten fuehlt er sich eher noch schwaecher als am Abend, schwindelig und etwas uebel.

Blut wird abgenommen, auf ein weiteres Abdomen-Sono wird verzichtet und statt dessen ein Abdomen-CT durchgefuehrt.

Ergebnis nach ca 1/2h :

- HB ist auf 8 (!) runter
- grosses retroperitoneales Haematom

:-notify :-notify

[Lava]

So, nun kommt meine vollkommen unqualifizierte Antwort :-)) :

Mich interssiert, woher das Hämatom kommt. Also könnte man doch irgendwie ne Blutungsquelle suchen.... mit ner Angio vielleicht? Und wenn man sie hat: aufschneiden, zunähen, fertig. :-D
Ach ja, die ein oder andere Konserve wäre vielleicht schlecht.

[Scrotum]

Sicher mal Antikörpersuchtest und Erythrozyten bestellen - und OA holen. :-))

[Zoidberg]

ich würde schonmal mind. 4 EKs kreuzen, da wahrscheinlich ein Gefäß geplatzt ist, wäre eine Angiographie (DSA) ja angebracht, wenn man auf dem CT nicht die Quelle lokalisieren kann. Wie sieht die Niere denn im CT aus?

[honke]

wohl die Corona mortis angeritzt, wie?

grüße
honke