Fall 16/2004 - Unwohlsein nach ambulanter OP

[hobbes]

- grosses retroperitoneales Haematom


Hilfe also doch!!!! (hobbes verkriecht sich im 3. Untergeschoss des Krankenhauses).

[Huepftigger]

:-)) Du gehst schon mal in die Pathologie??

Ich bin jetzt echt gespannt, wie es zur Blutung kam.

[Herzstromkurve]

Hilfe also doch!!!! (hobbes verkriecht sich im 3. Untergeschoss des Krankenhauses).

Komm wieder hoch, wir müssen den Pat. versorgen! :-party

Beim retop. Hämatom gibt es 2 Möglichkeiten:
1) Zuwarten und überwachen, eventuelle Geinnungsstörungen beseitigen. EK substituieren und nur bei weiteren Komplikationen (Neurol ausfälle, Harnaufstau, persist. Blutung..) operieren
2) gleich operieren

ad 1) Das ist bei meinen Pat. typischerweise der Fall: Hämatom nach Coro/PTCA, alt, KHK, schlechte Gefäße, keine Gerinnung (ASS, Clopidogrel, Heparin, GP-Antagonisten). Hier eineseits hohes OP-Risiko, andererseits therapeutischer Ansatzpunkt: Gerinnungsnormalisierung (FFP, TK, Protamin).

ad2) Bei offensichtlich normaler Gerinnung kein ther. Ansatz und rel. geringes OP-Risiko wie bei unserem Patienten: Hier würde ich dann schon dierekt zur OP raten. Weitere "Lokalisations"diagnostik muss nicht sein.

Vielleicht doch noch 2 Worte, warum ich von Anfang an primär daran gedacht habe :-)) :

1) Bin halt schon 10 Jahre im Geschäft und habe schon ein paar retrop. Hämatome diagnostiziert, auch schonmal verpennt nd auch schon verursacht ;-) und dabei eben festgestellt, dass das klinisch oder auch bildgebend (Sono) nicht so einfach ist.

2) Jetzt nochmal mein konzeptioneller Ansatz: Wenn grenzw. Kreislauf und HB-Abfall, dann halte ich eben meinen V.a. Blutung aufrecht, auch wenn eine Untersuchungsmethode keinen pos. Befund geliefert hat. Weil: 1) was soll es sonst sein? 2) und selbst wenn es noch DD gibt, sind die typischerweise nicht so gefährlich

*Klugscheissmodus aus*

[Vystup]

na ich habs ja gleich gesagt :-D

ich schlage EKs kreuzen und auf in den OP vor, dort natuerlich entsprechend grosslumige Zugaenge legen und auf geht die suche :-)

[Evil]

So, an und fuer sich waere es jetzt angebracht, EKs zu kreuzen (4 ist keine schlechte Idee), Volumengabe, evtl Katecholamine und den Patienten sofort OP-bereit machen.
(die Nieren sahen auf dem CT nicht pathologisch aus, kann ich aber nicht genau sagen, ich hab's leider nicht selbst gesehen)
Soweit deutsche Verhaeltnisse....

In Irland kommt der Patient auch in den OP, aber OHNE Kreuzblut!
Und es wird noch besser:
der (sehr erfahrene) Chirurg sagt sich, " OK, durch den mittlerweile sehr hohen intraabdominellen Druck (auf'm Tisch ist der HB bei 6) hat sich die Blutung selbst tamponiert und die Suche nach der Blutungsquelle ist in >70% erfolglos"
also macht er einen LAPAROSKOPISCHEN Zugang, saugt das Haematom einfach ab, jagt das Blut dann durch einen Cell-Saver und reinfundiert es dem Patienten, so lange, bis der Sauger nichts mehr foerdert.

Postoperativ kommt der Patient auf die Wachstation, und abends wird nochmal ein Kontroll-CT gemacht, HB ist mittlerweile wieder bei 8

:-nix :-peng :-oopss

Was sagt Ihr jetzt?

[Vystup]

Sollen wir jetzt weiter Therapievorschlaege machen oder stabilisiert sich der Patient und wird gesund entlassen?

Den Hb bei 8 finde ich nicht wirklich befriedigend, der Patient sicher auch nicht... Aber warten wir doch das CT ab (EKs sind ja gekreuzt), vielleicht ist die Blutung tatsaechlich tamponiert.

[Rico]

also macht er einen LAPAROSKOPISCHEN Zugang, saugt das Haematom einfach ab, jagt das Blut dann durch einen Cell-Saver und reinfundiert es dem Patienten, so lange, bis der Sauger nichts mehr foerdert.So rein interessehalber... wieviel % des Bluts aus einem bis zu 12h alten Hämatom ist denn noch reinfusionstauglich? Müßte da nicht schon ein mindestens teilthrombosiertes Hämatom vorliegen?

[Froschkönig]

Postoperativ kommt der Patient auf die Wachstation, und abends wird nochmal ein Kontroll-CT gemacht, HB ist mittlerweile wieder bei 8

:-nix :-peng :-oopss

Was sagt Ihr jetzt?
Ich sage, daß wenn man schon mit so schnickschnack wie reinfundieren anfängt, man ihn auch gleich noch bis zu nem End Hb von mindestens 10 transfundieren sollte ;-)

[hobbes]

Ganz schön mutig der irische Chirurg! Mich würde brennend interessieren wie man sich die Pathogenese, welche zu diesem Hämatom geführt hat vorstellt. :-stud

[Evil]

So rein interessehalber... wieviel % des Bluts aus einem bis zu 12h alten Hämatom ist denn noch reinfusionstauglich? Müßte da nicht schon ein mindestens teilthrombosiertes Hämatom vorliegen?

Hab ich mich auch gefragt, aber nach Angaben des Chirurgen wurden 5L (!) Blut gefoerdert, die noch hinreichend fluessig waren, ich war am fraglichen Tag aber nicht selbst da.
Wahrscheinlich war ein Grossteil des Haematoms ziemlich frisch, auch wenn das nicht unbedingt den klinischen Verlauf erklaert (HB-Abfall erfolgt ja zeitversetzt).


Das CT ergibt kein nennenswertes Rest-Haematom, und der Patient ist haemodynamisch stabil (RR 110/70, Puls 100).
EK's wurden gar nicht erst gekreuzt (was ich fuer ziemlich riskant halte), tatsaechlich sind die Transfusionsbestimmungen in Irland sehr streng; solange ein Patient haemodynamisch stabil und klinisch noch nicht dekompensiert ist, wird bei einem Hb von 8 NICHT transfundiert. Blut ist hier ziemlich knapp...

Der weitere Verlauf war dann komplikationslos, der Patient wurde am naechsten Abend (Sonntag) auf die Normalstation verlegt und am folgenden Freitag mit 'nem Hb von 10 entlassen.

Danke fuer Euer Interesse, ich hoffe, Ihr habt den Fall genauso interessant gefunden wie ich! :-) :-)

[Sebastian1]

Aus jeden Fall war der spannend! Vielen Dank auch, Evil :-)
Persönlich hab ich mitgenoimmen, das man halt einigen Untersuchungsergebnissen nicht trauen sollte...aber ein retroperitoneales Hämatom nach LH-OP...da wär ich auch nicht wirklich drauf gekommen, ich frag mich, was da verletzt wurde oder ob es nicht in Zusammenhang mit der OP zu sehen ist....wie das da hinkommt, versteh ich nämlcih immer noch nicht (ja, klar, es hat geblutet ;)

[Evil]

Ganz schön mutig der irische Chirurg! Mich würde brennend interessieren wie man sich die Pathogenese, welche zu diesem Hämatom geführt hat vorstellt. :-stud

Der Fall wurde auch in der Uni-internen Fallkonferenz vorgestellt, aber da wurde bloss gesagt, in den meisten Faellen kann man den Ursprung der Blutung eh nicht finden.

Was ich aber fuer wichtig halte, ist, dass man so kurz nach einer OP einen Patienten niemals nicht wegschickt, wenn er Beschwerden hat.

Ansonsten ist das ein weiteres Beispiel fuer "Es gibt nichts, was es nicht gibt". ;-)

[Zoidberg]

danke für den spannenden Fall!

[hobbes]

Vielen Dank Evil!

Tja, und was sich noch einer ne Idee zur Pathogenese hat, fänd ich das genial.

[Rico]

Yo, super Fall :-top

[Zoidberg]

wohl die Corona mortis angeritzt, wie?

grüße
honke

hab davon selber zwar noch nie was gehört, aber laug Google eine gefährliche Variante!

[Vystup]

hat mir auch gut gefallen :) next plz. vielleicht stosse ich ja auch irgendwann mal auf etwas.

[hobbes]

hab davon selber zwar noch nie was gehört, aber laug Google eine gefährliche Variante!

Die Corona mortis verbindet ja die A. epigastrica inferior mit der A. obturatoria (als Ramus pubicus). Die A. obturatoria ist ein Ast der A. iliaca interna und verläuft im kleinen Becken zum Foramen obturatorum. Der spezifische Ast Ramus pubicus zieht nun über den oberen Schambeinast herum und zieht in die A. epigastrica.

Die Gefahr bei der Leistenhernienchirurgie besteht doch nun darin, bei der Präparation zwar auf die epigastrischen Gefässe gefasst zu sein, jedoch nicht auf diese Normvariante. Aber kann eine solche Blutung verpasst werden und kann diese ein RETROPERITONEALES Hämatom verursachen? Ich sehe nicht wie.

[Evil]

Also, falls tatsaechlich epigastrische Gefaesse oder solche im kleinen Becken verletzt werden, koennte das doch rein theoretisch beim liegenden Patienten (ueber Nacht oder so) nach retroperitoneal sickern, oder nicht?

[Scienceman]

sehr interessant^^