Chirurgische Ambulanz

[Pünktchen]

Hallo :-)


Ihr seid Ärzte in einer größeren chirurgischen Gemeinschaftspraxis. Als diagnostische Hilfsmittel habt ihr nen Röntgengerät und nen Sonographie-Gerät.

Bei den folgenden Beispielen geht es nicht um eine ausführliche Anamnese und Untersuchung, sondern eher um effektive Diagnostik (manchmal Blickdiagnostik) und Therapie. Und die kleinen Fragen des Lebens, die Patienten manchmal haben.

Wenn ihr etwas tut, dann am besten begründen. :-)



Montag morgen, 8 Uhr, erster Patient
Junge Frau, 25, Schmerzen im rechten Fuss



Viel Spaß
Pünktchen :-)

[Lava]

Juhu, ein Fall für mich! *freu* *herumhüpf*

Aaaaaaalsoooooo... dann fragen wir mal, was überhaupt passiert ist. Ist sie gefallen, wenn ja wie... wie aufgekommen und so.... und natürlich auch wann.... und wobei (wegen Arbeitsunfall und so). Wo genau sind die Schmerzen (Sprunggelenk ;-) )? Wir fragen nach Taubheitsgefühl oder Kribbeln im Fuß. Tut sonst noch was weh?
Dann gucken wir uns den Fuß mal an. Ist eine Fehlstellung erkennbar? Schwellung? Wie ist es mit der Beweglichkeit? Durchblutung? Wir können auch mal tasten... nach Druckschmerz und so.

Wenns sich um Schmerzen im SG handelt, röntgen wir mal in 2 Ebenen und am besten noch unter Belastung mit 15 kp. Bei Fehlstellung vielleicht vorher reponieren. :-top

[Pünktchen]

ok, dann fangen wir mal an...


Die Patientin gibt an, daß sie heute morgen beim täglichen Joggen durch ein kleines Waldstück ganz dumm mit dem rechten Fuss aufgekommen sei und nach außen weggeknickt. Der Fuss sei am Außenknöchel schnell angeschwollen und sie konnte kaum noch auftreten. Ihr Freund hat sie hier her gebracht.


Sie ist Studentin und hat Ferien, befand sich auch nicht auf dem weg zur Uni oder Arbeit.


Schwellung am Außenknöchel mit grossem Hämatom, Gefühl überall im Fussbereich vorhanden, kein Taubheitsgefühl. Puls tastbar. Druckschmerz über der Schwellung. Fehlstellung so nicht sichtbar.
hmmm...ihr versucht die Beweglichkeit zu prüfen, aber das ist sehr schmerzhaft für die Patientin und ihr brecht ab.

[Bille11]

als das 2.chirurgieküken schrei ich mal lauthals mit:

aba vorher reponieren? das tut doch garantiert weh?
das würd ich nich machn.:-nix

[Sebastian1]

Hm, umknicken hört sich ja aber auch eher nach Supinationstrauma an, oder? Is das dann nicht das *ingedächtnisrumkram* das Lig. deltoideum, welches häufig betroffen ist? Dann bekommt man ja meist so 'ne Schiene (die haben auch einen feinen Eigennamen, der mir natürlich grade nicht einfällt ;-), aber ist dann noch eine Röntgekontrolle notwendig? Macht ein solches Trauma auch SG-Frakturen?
Mal wieder überhaupt nicht bewandert,
Sebastian

[FataMorgana]

Ein derart traumatisiertes OSG muss unbedingt geröntgt werden (in 2 Ebenen)! Wir haben ja schließlich schon jede Menge unsichere Frakturzeichen gesammelt (Schmerz, Schwellung, Hämatom). In diesem Fall wäre nicht röntgen meiner Meinung nach sogar ein Kunstfehler. Es gibt Chirurgen, die der Meinung sind, dass nach jedem OSG-Trauma ein Röntgenbild gemacht werden muss.

So ein Supinationstrauma kann z. B. relativ leicht eine Weber-A-Fraktur verursachen.

Wenn in diesem Fall nicht zu einer Fraktur gekommen ist, so liegt nach der Beschreibung der Patientin mindestens eine Teil-, wenn nicht eine komplette Ruptur eines oder mehrerer Bänder vor.

[Älgen]

[i]Original geschrieben von

Wenns sich um Schmerzen im SG handelt, röntgen wir mal in 2 Ebenen und am besten noch unter Belastung mit 15 kp. Bei Fehlstellung vielleicht vorher reponieren. :-top [/B]

Ich würde nach der Untersuchung zuerstmal röntgen & das vor der Belastung. Repositionsversuche würde ich unterlassen, solange ich nicht weiß, wie's da in den Knochen so aussieht.

Is' doch auch 'ne recht effektive Art zu arbeiten, da die Patientin mit 'ner Röntgenüberweisung erstmal beschäftigt ist & nach der Radiologischen Antwort die Therapie im Groben klar ist.

Kolja

[Feuerblick]

...und nach dem Röntgen wissen wir erst sicher, ob es was zu reponieren gibt...

Nee, im Ernst, ab zum Röntgen in zwei Ebenen und dann schaun wir mal weiter.

@Seb: Ich glaub, du meinst eine "Aircast"-Schiene, oder? :-))

[Sebastian1]

Original geschrieben von Feuerblick
@Seb: Ich glaub, du meinst eine "Aircast"-Schiene, oder? :-))
Jo, das hatte ich gesucht, danke :-top
Und so peinlich das auch ist (:-blush), ich hatte echt nicht mehr im Kopf, ob Supinationstraumata Ursache für SG-Frakturen sein können. Hatten wir ja auch nur im 1. Semester in Anatomie und grade vor'n paar Monaten nochmal im Chirurgie-U-Kurs *seufz*.
Suche Hirn, biete Sieb (löchrig) :-))

[Feuerblick]

Suche Hirn, biete Sieb (löchrig)

Kenn ich! Ich hab auch erst mal denken müssen, dabei mach ich gerade mein Chirurgie-Tertial.... *seufz*

[Pünktchen]

ok...dann schicken wir sie zum Röntgen...

Rö-Sprunggelenk in 2 Ebenen zum Frakturauschluss bzw zum Ausschluss knöcherner Verletzungen, erst danach können wir über ne gehaltene Aufnahme entscheiden.

Rö 2 Ebenen
-wir sehen keine knöchernen Verletzungen
-keine knöchernen Ausrisse
-nichts ist verschoben, disloziert


Zum Problem der gehaltenen Aufnahme:
Die Patientin hat sowieso Schmerzen, wollt ihr dann an ihr Fussgelenk noch 15kg hängen? Könnten das natürlich unter lokaler Anästhesie machen, dann könnten wir den Talusvorschub sehen und die Abkippung.
Da aber die gehalten Aufnahme uns nichts zur Therapie beiträgt, machen wir auch keine gehaltenen Aufnahmen. *habnachgefragt*weils halt in Büchern steht....


Die Fraktur haben wir nun ausgeschlossen. Welche Vedachtsdiagnosen haben wir denn nun?

[Bille11]

und genau das obige wollt ich ablassen.. *ärger* nach 4 oder 5 erfolglosen versuchen um 8 hab ichs dann sein gelassen.. naja.. es geht ja auch ohne mich :-))


hmm ISCH würd der patientin jetzt nachm röntgenergebnis
eine aircast-schiene verpassen (für 6 wochen, die erste nach möglichkeit in ruhe, die folgenden 5 wochen schonung),
voltaren resinat empfehlen (das ist nicht mehr rezeptpflichtig)..
und bei problemen eine wiedervorstellung beim orthopäden.


aba das wär zu einfach.. ich überlasse es den anderen, weiterzudenken. :-))

[Lava]

Aber wenn wir keine Funktionsaufnahme vom Fuß machen, wissen wir nicht, wie weit er aufklappbar ist und ob die Bänder wirklich durch sind :-nix Klar tut das weh (ich habs selbst auch schon mitmachen müssen) :-)) Man kann ja vorher was gegen Schmerzen geben, wenns unbedingt sein muss.

Ich frag halt nur, weil man einen Bänderriss ja auch operativ versorgen könnte. Ich weiß jetzt nicht genau, wann das indiziert ist und wann man bei konservativer Behandlung bleibt, aber vorgestern haben wir z.B. eine Ruptur des Lig. fibulotalare anterius genäht...

@Seb: Hab jetzt keinen Atlas da, aber ich glaube, das Lig. deltoideum ist am Innenknöchel... oder?

Noch mal zum Problem mit dem Reponieren. Bei uns hab ich auch Röntgenaufnahmen von Füßen MIT Fehlstellung gesehen, aber im Lehrbuch steht, man sollte möglichst schnell reponieren und auch im U-Kurs Unfallchirurgie hat man uns erzählt, dass man das tun sollte. :-nix


Ach, noch was. Verdachtsdiagnose ist natürlich Bänderriss am Außenknöchel. Massive Schwellung mit Hämatom deutet darauf hin. Entscheiden wir uns für die operative Variante, Fuß kühlen und hoch lagern, damit er abschwillt.

[Feuerblick]

@Janine: Man kann auch rein über die klinische Untersuchung herausbekommen, ob so viele Bänder kaputt sind, daß man operieren müßte. Insofern bringt die gehaltene Aufnahme keinerlei neue Erkenntnisse und ist (ich hab inzwischen mehrere Unfallchirurgen und Orthopäden gefragt, weil mir der Sinn des Ganzen nie so klar war) eigentlich nur sinnvoll, wenn man seine Verdachts- zu einer stehenden Diagnose machen möchte... Und wenn man dann noch bedenkt, daß die Aufnahme in der Regel sauweh tut und auch noch das Risiko besteht, bisher nur angekratzte Bänder komplett durchzureißen... nee, also ich würde die Aufnahme nicht machen lassen und meinen Patienten das Ganze auch so verkaufen. Kann man, muß man aber nicht. Zugegebenermaßen mußte ich (und mein Freund bei seinem Bänderriß auch) etwas kritischer nachfragen, bis die Herren Schnippler das zugegeben haben, aber letztlich habens alle bestätigt...

Was das Reponieren angeht: Schnell reponieren ja, aber in diesem Fall sind wir ja schon in der Chir.Amb. und können das Röntgen schon abwarten. Außerdem war nie die Rede von einer sichtbaren Fehlstellung oder DMS-Defiziten. Eine solche könnte man schon reponieren ohne Rö...
Wichtig ist das beipielsweise bei solch netten Dingen wie ner Schulterlux. Da sieht schon ein Blinder mit Krückstock (nein, kein Seitenhieb auf den Blinden, der is ja Chirurg... ;-) ) die Fehlstellung. Oder auch bei manchen Frakturen, bei denen ich auch schon DMS-Defizite habe. Da ist es absolut wichtig und wird trotzdem nicht unbedingt gemacht...! War aber hier auch nicht der Fall.

[Bille11]

(seiten)bänderrisse (am sprunggelenk) werden heute so gut wie nie mehr operativ versorgt.

früher war die op-indikation irgendetwas von >12° öffnungsklappung bei gehaltener aufnahme (die ich nicht mit 15kp erlebt habe, sondern mit sonem fixierten schienendings (das tat aba auch WEH)).. heute macht man das nicht mehr. es hat sich herausgestellt, dass es kaum sinn hat, zu operieren, es sei denn die person ist dringlichst dafür. der erfolg wird wohl ned so grossartig sein..

in meiner erfahrung mit bänderrissen (in bekanntenkreisen) heilen die schneller oder langsamer, bzw. die personen adaptieren unterschiedlich schnell.. wichtig ist die ruhestellung, wobei ich auch kritische stimmen ggü. der aircast-schiene kenne (wenn jemand eine braucht, ich habe für beide füße eine da:-))).. manche beäugen die ähnlich bösartig wie die halskrause aus schaumgummi. und viele benutzen sie nicht korrekt =zu aufgepumpt etcpp..

klinische diagnostik für den geschwollenen knöchel.. man kann ja versuchen, die aufklappbarkeit manuell zu testen.. solange die patienten dem "blinden" nicht an den gurgel springt...:-))

[Feuerblick]

Genug Zeit vertändelt... :-))

Nächster Patient: Alte Dame wird vom Rettungsdienst gebracht, klagt über Schmerzen im Hüft-Oberschenkelbereich...

(jaaa, ich weiß, PILLEPALLE!!!! :-) )

[Sebastian1]

Tja, dann frag ich doch einfach mal: Ist die guteste gestürzt? Wenn nein, was war sonst der Grund, die RDler zu rufen? :-)

[Feuerblick]

Die Dame ist in ihrer Wohnung mit ihrem Rollator hängengeblieben und gestürzt. Wie genau, das könnt ihr aus der leicht verwirrten Patientin nicht rausbekommen. Wurde auf jeden Fall von den Angehörigen auf dem Boden liegend vorgefunden.

[Faust601]

Wie sieht das Bein denn aus? Verkürzt? Außenrotiert?
Druckschmerz and der Hüfte?
Periphere DMS?

[Bille11]

das sieht nach schenkelhalsfraktur aus..



da mach ich doch (nacher anamnese) n röntgenbild (in 2ebenen) und n röntgenthorax gleich mit..

indikation bei # = operative therapie, wenn ZU alt und bettlägrig operiert man aber ned mehr.. das trifft wohl bei einer 96jährigen, anästhesie-inkompatiblen person zu.. bei ihr wohl eher nicht - sonstige erkrankungen??

nebenbei nach pathologischen frakturzeichen gucken, blut zapfen,...
und so weiter.