RD-Fall Nr.3: Unklarer Verkehrsunfall

[Felix@112]

solange wir nichts wissen müssen wir (wie immer) mit allem rechnen.


Also das ist ja nun mal ausgemachter Humbug.....
Wir wissen hier virtuell vielleicht nichts, dann müssen wir fragen. Aber wir können hier nicht so argumentieren: Wir nutzen das KED, da wir ja nicht wissen, ob der virtuelle Patient was hat.

Ich werde deutlicher, da sich hier nichts tut:
Wir haben einen polytraumatisierten, eingeklemmten Patienten mit SHT, Gesichtschädelverletzungen, schwerem Thoraxtrauma, unbekanntem Verletzungsausmaß der unteren Extremitäten, anscheinend erheblichem Blutverlust nach außen + positivem Schockindex!

Hier mit dem KED rumzuspielen unter der Begründung, die HWS stabilisieren zu wollen, halte ich für einen Kunstfehler!!! Insbesondere auch wegen der Thoraxverletzung...

Ich als Arzt würde hier damit rechnen müssen, daß der Pat. jederzeit von Atmung oder Kreislauf her einbrechen kann. Also: als erstes SCHNELL das Dach ab.

Gruß
Felix

[DoktorW]

Ich als Arzt würde hier damit rechnen müssen, daß der Pat. jederzeit von Atmung oder Kreislauf her einbrechen kann. Also: als erstes SCHNELL das Dach ab.

Gruß
Felix


stop, so wie Du hier argumentierst, muss der Patient auf jeden Fall und sofort aus dem Auto raus. Also kein Rumgeplänkel hier mit dem Dach. Das kann ne halbe Ewigkeit dauern! Entweder oder....

[Felix@112]

stop, so wie Du hier argumentierst, muss der Patient auf jeden Fall und sofort aus dem Auto raus. Also kein Rumgeplänkel hier mit dem Dach. Das kann ne halbe Ewigkeit dauern! Entweder oder....

Das sehe ich anders. Ich gehe davon aus, daß der Pat. schwer mit den Beinen eingeklemmt ist. Die zu befreien dauert länger.... Ergo, erstmal das Dach um vernünftiges Airway Management im Fall der Fälle betreiben zu können. Und was jetzt am Dach abnehmen ewig dauern soll, ist mir nicht klar??!

Außerdem halte ich das KED hier auch nicht wegen der evtl. Crash Rettung, die hier IMHO (noch) nicht indiziert ist, für falsch, sondern wegen der Begründung der HWS Immobilisation und des Thoraxtraumas....

Gruß
Felix

[DoktorW]

Ein Dach abnehmen ist je nach Deformierung des Fahrzeugs eine längerwierige Geschichte. Im übrigen schliesst sich meiner Meinung nach ein vorhandenes Dach und ein Airway Management nicht aus.

[Felix@112]

Ein Dach abnehmen ist je nach Deformierung des Fahrzeugs eine längerwierige Geschichte. Im übrigen schliesst sich meiner Meinung nach ein vorhandenes Dach und ein Airway Management nicht aus.

Sehr gut! Also, wie dann?? Wir lassen also das Dach drauf. Die Feuerwehr werkelt nun am Fußbereich, um die Beine zu befreien. Wir haben den Sitz ein wenig in die Horizontale gebracht, um Zugriff auf die Atemwege zu haben. Da wir den Pat. ja möglichst schonend retten wollen, was ich ohne Dach mit Schaufeltrage gemacht hätte, legen wir jetzt also das KED über der Rippenserien-Fx. an und fixieren die HWS mittels Band über der offen frakturierten Mandibula.... Toll :-top !

[DoktorW]

Wer ist denn hier gleich total gereizt? In der Ruhe liegt die Kraft, erst recht bei nem schweren VU ;-)

Ich hab nie gesagt, dass wir es dann so machen, wie du eben gepostet hast. Du hast aber eben von der crash Rettung geredet, und die findet sicher nicht bei abgenommenem Dach statt. Im übrigen ist bei Einklemmung der Beine auch die Abnahme des Daches primär nicht wichtig.

[Felix@112]

Wer ist denn hier gleich total gereizt? In der Ruhe liegt die Kraft, erst recht bei nem schweren VU ;-)

Ich hab nie gesagt, dass wir es dann so machen, wie du eben gepostet hast. Du hast aber eben von der crash Rettung geredet, und die findet sicher nicht bei abgenommenem Dach statt. Im übrigen ist bei Einklemmung der Beine auch die Abnahme des Daches primär nicht wichtig.

Ich bin nicht gereizt :-angel . Das Internet ist nicht fähig, mich in Rage zu versetzen :-)) !

Ich sagte bereits, daß in meinen Augen eine Crash Rettung hier NICHT indiziert ist. Ich würde bei dem momentan beschriebenen Verletzungsmuster bloß nicht mit dem KED arbeiten. Ich würde mit Schaufeltrage oder Spineboard arbeiten. Und elegant geht das nun mal von hinten oben.... Wenn die Beine nun doch recht schnell zu befreien sind, dann kann der Pat. natürlich auch seitlich aus dem Fahrzeug gerettet werden....

Aber da dir das ja augenscheinlich alles nicht so passt, was ich mir hier aus den Fingern sauge, mach doch einfach mal alternative Vorschläge....

Gruß
Felix

[Dr. Pschy]

Eine nette Diskussion, genau wie ich mir das gewuenscht habe :-) Aber bitte freundlich bleiben, ist ja nur ein Fallbeispiel, oder?

Also. Ich hab vorneweg gegriffen, dass das KED eingesetzt wird. Ich hab aber nicht erwaehnt warum - mit gutem Grund. Natuerlich wird diese Rettungstechnik nicht primaer wegen einer nicht verifizierten Wirbelsaeulenverletzung eingesetzt, zumal man zumindest die HWS in der Tat auch anderweitig als mit Stifneck ruhigstellen kann. Allerdings geb ich DoktorW recht: Solang ich bei einem Polytrauma eine Verletzung nicht sicher ausschliessen kann, gilt sie als verdaechtig, vor allem was die Wirbelsaeule bei nem Eingeklemmten angeht.

Ich werd mal genauer:

Eine Rettung von hinten/oben mit Spineboard (haben wir gar nicht) oder Schaufeltrage ist aufgrund des Zustands des Autos nicht moeglich. Das KED wird die einzige Moeglichkeit sein, den Patienten ueberhaupt schonend zu befreien. Ja, ich weiss, das Thoraxtrauma ist eine absolute Kontraindikation, aber ich werd euch kein Fallbeispiel servieren, das man mit Hilfe des Lehrbuches loesen kann. Was die Rettung angeht wird es schlussendlich so sein, dass es wirklich keine andere Moeglichkeit gibt, als das Dach abzunehmen und den Patienten direkt von oben mit Hilfe des KED's zu befreien.

Eine Crashrettung mit allen Mitteln ist imho nicht notwendig, da der Zustand des Patienten es erlaubt, einige wenige Minuten mit einer sinnvollen Rettung zuzubringen. Die Saettigung ist mit O2 zufriedenstellend, der Kreislauf kann durch die Infusion stabil gehalten werden. Eine weitere Eintruebung des Patienten ist nicht zu beobachten.

Das Argument mit dem eventuell schwierigem Airwaymanagment ist absolut gerechtfertigt, allerdings ist der Notarzt Oberarzt der Anaesthesie und kann das in dem Fall sicherlich managen.

Nachdem das Dach ab und der Innenraum gut ausleuchtbar ist wird erkenntlich, dass das Blut von den unteren Extremitaeten stammt, die hoechstwahrscheinlich beide im Bereich des Unterschenkels offen frakturiert sind. Eine akute, starke Blutung kann jedoch nicht festgestellt werden.

Zusammenfassung:

- Das Dach MUSS ab, sonst kriegen wird den Patienten so und so nicht raus.
- Der Patient ist momentan insoweit stabil, als dass ich weitere Massnahmen vertreten kann, die zur schonenden Rettung beitragen.
- Der Patient ist mit den Beinen derart eingeklemmt, dass ich das KED benutzen muss, um ihn einigermassen schonend zu retten. Der Notarzt entscheidet, dass das Risiko des Thoraxtraumas in diesem Bezug akzeptabel erscheint.

[nduester]

Nagelbettprobe??

[nduester]

Moment!!

ich komme hier gerade net mehr mit. Sind die Beine jetzt eingeklemmt?? Wenn ja: Was hilft mir das KED gegen eingeklemmte Beine?? Den Zusammenhang verstehe ich nicht.


Nils

[Dr. Pschy]

Rekapillierung zufriedenstellend.

Was mir das KED bei einer Einklemmung der unteren Extremitaeten bringt? An sich gar nichts! Das Problem ist in diesem Fall nur, dass ich weder seitlich, noch nach vorne oder hinten arbeiten kann und mir nur der Weg nach oben bleibt, um den Patienten aus dem Auto rauszubringen. Und ich halte persoenlich nichts davon, mit 2 Mann unter den Achsel so lange zu ziehen, bis die Beine nachgeben. Da leg ich lieber das KED an (wenn schon mal der doc einverstanden ist trotz Kontraindikation), da hab ich nen "steifen" Patienten, mit dem ich viel besser umgehen kann.

[Felix@112]

Eine nette Diskussion, genau wie ich mir das gewuenscht habe :-) Aber bitte freundlich bleiben, ist ja nur ein Fallbeispiel, oder?


Nur, um das noch mal klar zu stellen. Unfreundlich zu wirken war nicht mein Ziel. Falls das so rüber gekommen ist, entschuldige ich mich vielmals.... :-love

Ansonsten lag ich ja gar nicht so schlecht, wobei mir der Einsatz des KED hier immer noch kryptisch erscheint :-)) ! Aber bekanntlich führen ja viele Wege nach Rom.....

Gruß
Felix

[Dr. Pschy]

Ich stells nochmal klar:

Der Einsatz des KED hatte in diesem Fall rein gar nichts mit seiner eigentlichen rettungstechnischen Indikationsstellung zu tun, sondern war reines Mittel, um den Patienten ueberhaupt einigermassen schonend aus der Karre rauszubringen. Aktive RD'ler wissen, dass man manchmal vor Situationen steht, in denen einem das Standardwissen nicht weiterbringt und in denen man improvisieren muss. Solang das medizinisch vertretbar und vom NA akzeptiert wird, warum nicht.

[Felix@112]

Ich zähle mich zu den aktiven Rettungsdienstlern, aber da wir kein KED auf dem Auto haben, kann ich bei Benutzung desselben nicht wirklich mitreden....

Aber what ever,
wie gehts weiter??

[Dr. Pschy]

Wenn wir den Patienten endlich aus dem Auto befreit haben, kommt er natuerlich auf die Vakuummatratze und so schnell wie moeglich in den Retter, wo eine gruendliche koerperliche Untersuchung erfolgt, dazu gleich.

Spaetestens jetzt sollten wir festlegen, wo wir letztendlich eigentlich hinwollen. Primaerversorgung im Kreiskrankenhaus oder doch lieber den RTH und gleich weg?

Die genaue Untersuchung ergibt (von cranial nach caudal) den V.a. auf eine Contusio cerebri, eine betraechtliche KoPlaWu frontal, die sickrig blutende Mandibula-Fraktur, eine Rippenserienfraktur rechts, keinen Verdacht auf stumpfes Bauchtrauma da Abdomen weich und nicht schmerzhaft, ein stabiles Becken, den V.a. auf eine geschlossene Femurfraktur rechts, offene und stark blutende Unterschenkelfrakturen beidseits und den V.a. auf eine geschlossene Mittelfussfraktur links (beim Befreien fiel auf, dass der Linke Fuss unter dem Kupplungspedal eingeklemmt war).

Also, was machen wir im Retter und auf welches Ziel einigen wir uns?

[Feuerblick]

Ziel: RTH und weg...

[Dr. Pschy]

Begruendung?

[JanK]

na hoppla.
kaum mal ne weile abgeschaltet, schon der halbe fall gelöst


unser patient hat auf jeden fall ne menge blut verloren, und die US-## bluten weiter.
mehrere großlumige zugänge, massive volumensubstition, schockbekämpfung. steriles abdecken der offenen frakturen, ggf druckverband? wenn's gar nicht anders geht blutsperre

der rtw fährt anschließend schleunigst das KKH an, leitstelle soll das schockraumteam alarmieren!
wenn möglich kreuzblut mit dem NEF vorfahren lassen und schon mal EKs bereitstellen.

anschließend ergeben sich bedingt durch das schwere SHT mehrere optionen.

- KKH verfügt über CCT und neurochirurgie: nach frakturversorgung CCT und ggf neurochirurgischer eingriff
- KKH verfügt über CCT, aber keine neurochirurgie: nach frakturversorgung CCT, je nach befund weiterverlegung per hubschrauber zwecks neurochirurgischer versorgung
- KKH verfügt über kein CCT oder neurochirurgie: vorsorgliches anfordern eines RTH / ITH zum KKH
nach frakturversorgung schnellstmöglicher transport zur nächsten klinik mit CCT und neurochirurgie

aber zunächst mal versorgung der frakturen. und *das* leistet das KKH auf jeden fall.

[nduester]

multiple Frakturen, größerer aber nicht unbedingt lebensbedrohlicher Blutverlust (Rekapillierung war ja positiv). Bei den derzeitigen Temperaturen scheint mir der warme RTW besser zu sein als der RTH (Schockprophylaxe - Wärmeerhalt). Wie weit war es nochmal bis zum nächsten KH der Maximalversorgung?? Bis zu 30 Minuten Fahrt würde ich wohl verantworten.

RTW => 2 anständige Zugänge + kristalloide Infusionslösung, kontinuierliches Monitoring und eine adäquate Analgesie. Die offenen US# sollten steril abgedeckt und per Luftkammerschiene extendiert werden. Der Blutdruck sollte syst. 90mm/hg nicht unterschreiten, sonst Katecholamingabe. Vitalwerte?

Nils

[nduester]

hui, 2 sehr unterschiedliche Lösungsvorschläge :-keks