RD-Fall Nr.3: Unklarer Verkehrsunfall

[Dr. Pschy]

Hallo Leute,

damit's hier nicht einschlaeft mal wieder was interessantes fuer alle RD'ler und angehenden NA's:

Um 17:53 Uhr werden an einem verregneten Herbsttag der RTW und das NEF mit dem diensthabenden NA einer Kleinstadt mit der Einsatzmeldung "unklarer Verkehrsunfall" alarmiert. Es daemmert bereits, die genaue Anzahl an Verletzten kann durch die Rettungsleitstelle nicht mitgeteilt werden, sonstige Einsatzkraefte jedweder Art werden ebenfalls nicht alarmiert.

Nach einer kurzen Anfahrtszeit von ca. 4 Minuten trifft der RTW kurz vor dem NEF am Unfallort ein.
Die Situation stellt sich wie folgt dar:

Ein PKW-Kombi ist offensichtlich (durch primaer nicht ersichtliche Gruende) auf die Gegenfahrbahn geraten und von dort weiter in den Graben gerast. Dort hat sich das Auto an einem abzweigenden Feldweg gespiesst, die gewaltige Deformation an der Kuehlerhaube laesst auf eine doch erhebliche Geschwindigkeit schliessen. Da sich der Graben auf der Fahrerseite wieder erhebt und nicht wenig Gestruepp vorhanden ist, ist ein Zugang von dieser Seite erschwert.

Der erste Eindruck vermittelt einen einklemmten Patienten auf dem Fahrersitz, ansonsten ist offensichtlich niemand im PKW. Das demolierte Auto ist allerdings von einigen Schaulustigen umringt.

What to do?

[DoktorW]

E-Stelle absichern

Feuerwehr nachfordern

Brandschutz sicherstellen ( :-)) )

sich einen Überblick verschaffen



weiter darf der Nächste :-angel

[JanK]

lagemeldung an NEF und Lst machen

um ne vernünftige beleuchtung kümmern, also entsprechend FW informieren.
einsatzdauer könnte recht lang sein, da es schon dämmert, wird's später etwas zu duster, um noch vernünftig zu arbeiten.

dann noch polizei nachalarmieren. die schaulustigen verscheuchen.


zum patienten: stifneck, KED vorbereiten, standarddiagnostik

- ansprechbar? wenn ja: war er alleine unterwegs?
- verletzungen? prellmarken? war der patient angeschnallt? airbag ausgelöst?
- RR? P? SpO2?

[Dr. Pschy]

Die Einsatzstelle wird durch "geschicktes" plazieren des Retters gesichert, Ersthelfer sorgen zudem dafuer, dass die Strasse keine weitere Gefahr mehr darstellt (zusaetzliches plazieren von Warndreiecken,...).

Nach erkennen der Einklemmung und der Unzugaenglichkeit der Einsatzstelle wird sofort eine erste Lage an de Rlst mit Nachforderung von Polizei und Feuerwehr abgegeben. Diese wird schnellstmoeglich alarmiert, Eintreffen jedoch fruehstens in 5-10min.

Brandschutz eruebrigt sich, der Tank ist augenscheinlich intakt, eine Gefaehrdung geht vom Auto per se nicht aus.

Eine weitere Erkundung der Lage bringt nicht viel Neues im Vergleich zu dem, was bereits bekannt ist.

JanK:

Beleuchtung kommt natuerlich mit der Feuerwehr, das dauert noch etwas. Ansonsten: siehe Antworten oben. Die Schaulustigen nerven zwar, stehen aber nicht im Weg.

Gut, nachdem das "Drumherum" mal geklaert ist, sehen wir uns natuerlich den Fahrer mal genauer an. Er ist immer noch der einzige im Wagen (:-D), und Oberschenkel-abwaerts unter dem Armaturenbrett eingeklemmt. Auffaellig ist ebenfalls eine nicht unerhebliche Menge an Blut, die im gesamten vorderen Wagenbereich verteilt ist. Er ist zwar ansprechbar, reagiert aber nicht adaequat, sondern gibt nur undefinierbare Laute von sich. Eine Reaktion auf Schmerzreiz ist defintiv festzustellen. Sofort fallen ebenfalls eine dicke Platzwunde frontal und ein dichter Bartwuchs auf. Der Fahrer kann zunaechst nur durch das Fenster der Fahrerseite erreicht werden, wozu sich der Rettungsassistent allerdings auf den Bauch legen muss, da der Graben hier ziemlich steil ist. Frontscheibe ist zwar gesplittert aber noch im Rahmen, die Beifahrertuer laesst sich nicht oeffnen. Der Fahrer ist noch angeschnallt, Airbag wurde allerdings nicht ausgeloest und es ist zu vermuten, dass der Patient mit dem Kopf auf dem Lenkrad aufgeschlagen ist. Sonstige Verletzungen sind aufgrund der Unerreichbarkeit momentan noch nicht festzustellen.

Welchen Weg muss man sich noch ueberlegen, zum Fahrer zu gelangen, solang die Feuerwehr nicht am Einsatz ist?

Ein Puls ist durch den liegenden RA am Hals tastbar, RR-Messung aufgrund Unerreichbarkeit unmoeglich. Die Arme liegen zwar frei, allerdings auf dem Bauch des Patienten bzw. an der Seite haengend, ein Rankommen unmoeglich.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass der Patient von der Fahrerseite, von vorne und von der Beifahrertuer aus nicht zu erreichen ist. Allerdings kann ich nicht 10 min danebenliegen und nichts tun. Was kann man versuchen?

[JanK]

im moment können wir ja am patienten nicht viel machen. :-(
also sehen wir mal zu, dass wir an den patienten rankommen. fahrerseite, beifahrerseite, front fallen weg. bei nem kombi... heck? ist es möglich, die heckklappe zu öffnen? gibt es ein dachfenster?

haben wir einen oktopus oder ein ähnliches gerät zur sicherung des airbags?

und da pat. mit kopf angeschlagen... pupillenstatus? seitengleich, reaktion auf licht?
blutet der patient aus nase oder ohr? wenn ja, hätte ich gerne einen tupfertest gemacht.

[Dr. Pschy]

In der Tat sind wir die naechsten Minuten eingeschraenkt. Aber die Idee ist goldrichtig - die Heckklappe geht auf, und man kann die Rueckbank so umlegen, dass man zumindest einigermassen an den Patienten rankommt. (Dachfenster ist natuerlich auch ne Idee, aber da zu hantieren ist wohl etwas kompliziert)

Eine Sicherung des Airbags ist bei uns durch den Rettungsdienst nicht moeglich, das ist Sache der Feuerwehr. Deshalb besteht natuerlich Gefahr im Arbeitsbereich - sehr richtig, daran zu denken.

Jetzt wo wir von hinten an den Patienten rankommen stellen wir die ersten Werte fest:

Puls (einigermassen) rhythmisch bei 120, RR 110/70, SpO2 84%

Eine erste Grobuntersuchung des Schaedel-und Thoraxbereiches ergibt die bereits gesehen KoPlaWu frontal, einen Verdacht auf eine dicke Commotio / Contusio cerebri (Patient war nach Angaben eines Ersthelfers beim Nachfragen initial bewusstlos), eine offene Mandibula-Fraktur die sickrig blutet (zunaechst durch den dichten Bartwuchs verdeckt) und einen instablien Thorax mit V.a. Rippenserien-# rechts. Der Bauch ist weich und nicht druckdolent. Die Arme sind motorisch und sensorisch soweit beurteilbar unauffaellig.

Was koennen wir noch tun? Wie sieht das jetzt mit der Stifneck aus? Wie ist die Lage einzuschaetzen, an was muss evtl. noch gedacht werden?

[JanK]

wir sind drin!

wir haben eine schlechte sättigung in verbindung mit massivem thoraxtrauma... ich würde gerne mal kurz den thorax auskultieren, um mal abzuklären, ob seitengleich belüftet ist. dabei natürlich auf zeichen eines spannungspneumothorax achten: halsvenenstau?
außerdem bekommt er mal ordentlich zauberstoff in die lungen, ich würde da vollen flow über reservoirmaske geben.

natürlich unter gebotener vorsicht wegen dem nicht ausgelösten airbag.

folgende maßnahmen ergreife ich, wenn ich genug platz habe:
- stifneck anlegen, immerhin erhebliche gefahr eines HWS-traumas.
- großlumigen zugang legen und volumenersatz mit kristalloiden


ok, fürs erste fällt mir nix mehr ein, was wir in dieser situation ohne FW machen können. der airbag ist im weg und der patient muss möglichst flott aus dem auto raus.
und ich hätte natürlich schon gerne den doc da, damit unser patient ne anständige analgesie kriegt.

[boarding_girl]

haben wir einen oktopus oder ein ähnliches gerät zur sicherung des airbags?


Sorry schon mal im Voraus für das OT.
Was ist ein Oktopus bei ner Airbagsicherung? Vielleicht irgendwas was man über das Lenkrad spannt? Aber es gibt ja auch andere Orte für Airbags.
Wie sichert man einen Airbag? Kann man das als Privatperson/Ersthelfer auch tun?


lg
BG

[Dr. Pschy]

Ein Oktopus ist ein Geraet, das ueber das Lenkrad gespannt wird, um ein nachtraegliches Ausloesen des Airbags zu verhindern. Den Namen hat es durch die diversen "Beine" (meist 8, deshalb [Okto]).
Natuerlich gibt es auch Beifahrerairbags, Seitenairbags, etc., allerdings ist deren Sicherung schwer. Es sind mir aber keine Unfaelle durch nachtraeglich ausgeloeste Airbags abseits des Lenkrads bekannt. Natuerlich muss aber auch daran gedacht werden!
Als Privatperson / Ersthelfer ist eine Airbagsicherung schlecht moeglich, wenn man nicht professionelles Geraet bereithaelt. Man sollte sich also darauf beschraenken bei Hilfsmassnahmen die noetige Vorsicht walten zu lassen.

JanK:

Eine Auskultation der Lunge ist sehr schwer, da betraechtlicher Laerm herrscht und die Feuerwehr gerade anbraust. (:-]) Ausserdem hat der Fahrer Hemd, Pulli und Jacke an und kann eingeklemmterweise schlecht ausgezogen werden, zudem das zwecks Hypothermiegefahr ausserhalb des RTW's tunlichst unterlassen werden sollte! Primaeres Ziel muss sein, den Patienten so schnell und schonend wie moeglich in den Retter zu bringen, wo dann eine gruendliche koerperliche Untersuchung erfolgt.
(Selbst wenn der Patient einen offensichtlichen Spannungspneu hat, ist eine Thoraxdrainage in der jetzigen Situation schlichtweg unmoeglich)

Btw:
Notarzt und Feuerwehr sind mittlerweile am Einsatz, der doc kniet neben dem Assistenten hinter dem Patienten, da ein anderweitiges Rankommen nach wie vor unmoeglich ist. Einer ersten Meldung vom FW-Kommandanten folgend wird es ca. 10min dauern, bis der Patient befreit werden kann.

Zu den Massnahmen bis dahin:

- O2: Jawohl. Maske drauf und voll aufdrehen, mehr ist momentan nicht moeglich um die Saettigung hochzuschrauben. Eine Intubation ist momentan unmoeglich, ebenso wie eine assistierte Maskenbeatmung.

- Zugang: Sollte natuerlich so schnell wie moeglich erfolgen, aber von hinten hat der Arzt keine Chance da eine dicke Nadel zum liegen zu bekommen. Die Feuerwehr verspricht aber, parallel zur primaeren Patientenbefreiung die Beifahrertuer zu knacken und den Beifahrersitz rauszureissen, damit das Team bis dahin ein besseres Arbeitsfeld hat. Dauert allerdings noch ca. 5 min bis dahin.

- Stifneck: Natuerlich ist ne Halskrause absolut indiziert. Aber wir haben das Problem der offenen Mandibula-#, schon vergessen? Allerdings muss der Patient natuerlich bewegungsunfaehig gemacht werden. Leute aus dem RD sollten hier weitere Ideen haben.

Und dann moechte ich noch anfuegen, dass etwas sehr wichtiges vergessen wurde, was so ziemlich als allererstes gemacht werden muss:

Nach der groben koerperlichen Erstuntersuchung gehoert sich der Patient bis zur Befreiung warm eingepackt (soweit moeglich). Hier ist eine dicke Wolldecke indiziert, die zwei Funktionen erfuellt:

1. Waermeerhalt des Patienten. Es gibt Studien, die belegen, dass polytraumatisierte Patienten eine um 40% verringerte Ueberlebensrate haben, wenn die Koerperkerntemp. um 1° sinkt. Und an nem Herbstabend im Strassengraben geht das ratzifatzi.
2. Die Decke schuetzt den Patienten vor den Arbeiten der Feuerwehr. Vor allem das Entfernen der Frontscheibe ist mit Glassplittern verbunden -> Gute Schutzfunktion.

Koennen wir die 5min bis zum direkten Patientenkontakt noch was tun? Wenn nein, was tun wir, wenn der Arzt von der Seite direkt am Patienten arbeiten kann?

[harlekyn]

Koennen wir die 5min bis zum direkten Patientenkontakt noch was tun? Wenn nein, was tun wir, wenn der Arzt von der Seite direkt am Patienten arbeiten kann?

Sollte es die Lage zulassen und die Situation es erfordern, könnte man zuerst das Dach entfernen. Zur Not kann man dann auch intubieren!
Anstelle des Stifnecks könnte man es auch mit nem Kat-System versuchen....

[lore]

der Tank ist augenscheinlich intakt, eine Gefaehrdung geht vom Auto per se nicht aus.
wie kann man das auf den ersten blick feststellen? (bei schlechtem licht mit gestrüpp ums auto?) gibts nen trick?


Allerdings muss der Patient natuerlich bewegungsunfaehig gemacht werden. Leute aus dem RD sollten hier weitere Ideen haben.
mir fällt da das KAT-system ein, das spätestens dann prima ist, wenn die feuerwehr das dach abgebaut hat und der fahrer nach oben rausgehoben werden soll. dürfte aber in dem fall nur schwierig an den patienten zu bekommen sein. schaufeltrage und vakuummatraze passen wohl auch nicht ins auto...

[nduester]

Was bitte ist ein KAT-System? Ist das die neue Schreibweise des KED??

Ansonsten: verstehe ich gerade das roblem nur mittelmäßig: keine Chance von der Rückbank auf den Beifahrersitz zu kommen?? Mit meinem schlanken Bäuchlein habe ich da normalerweise nicht so große Probleme, Lehne einfach ien wenig nach hinten legen und ab nach vorn. Dann sollte auch der Zugang (möglichst groß, aber notfalls reicht mir auch erstmal überhaupt irgendwas zum Intervenieren im Fall der Fälle...

Läßt sich die Lehne des Beifahrersitzes nach hinten stellen? Wie schaut es mit den weiteren Versorgungsmöglichkeiten aus (Spineboard, sonstiges Schienungsmaterial - mit irgendwas wollen wir ja noch improvisieren...), wie ist der aktuelle Bewußtseinsstatus des Pat, (=>evtl. Guedel?), für die Dauer der technischen Rettung bestmögliches technisches Monitoring (Lärm, eingeschränkte Sicht), solange wir uns noch im Auto befinden ist sicher auch eine Fixierung des Kopfes an der Kopfstütze des Sitzes möglich, nur müssen wir bis zur Rettung dann was anderes gefunden haben...
Wie wäre es mit Ohrenschützern für den Patienten, Schutzbrille (nebst Decke)?

Für den draußengebliebenen Kollegen wäre es eine hübsche Aufgabe, sich um ein komplett aufgezogenes Narkoseset zu kümmern und über die Leitstelle schonmal ein aufnehmendes KH herauszufinden und zu informieren.

So, Zeit genug, die Feuerwehr dürfte langsam mal den Kompressor anwerfen.

Gruß, Nils

[Neujahrsrakete]

Diesen Beitrag gibt es nun nicht mehr.

[DoktorW]

Am Wichtigsten ist, dass man den Kopf oder Arbeitsgerät nicht in den Gefahrenbereich, sprich zwischen Pat und Lenkrad bringt.
Das kann tödlich enden. Ich habe mal ein Lehrvideo gesehen, bei dem ein Paramedic in den USA tödlich verletzt wurde, als der Airbag aufging.
Ansonsten ist für die Feuerwehr erst mal Batterie abklemmen angesagt, was aber nicht zwingend Lösung des Problems ist, da durch Kondensatoren auch noch eine verzögerte Auslösung möglich ist.
Der Fall, dass ein Airbag bei entsprechendem Unfallmechanismus aber nicht auslöst ist aüßerst selten, trotzdem Vorsicht!!

[Dr. Pschy]

Ich geh mal der Reihe nach:

Harlekyn:

Das Dach abzunehmen wird letztendlich die einzige Moeglichkeit sein, den Patienten zu retten. Allerdings ist hierfuer schweres technisches Geraet notwendig und die Zeitdauer ist auch nicht zu unterschaetzen. Die Beifahrertuer und der Sitz werden mit roher Gewalt entfernt, das geht bedeutend schneller und erlaubt mir zunaechst einen besseren Zugang zum Patienten.

Lore:

Wenn der PKW frontal in den Graben faehrt, ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine wirklich ernstzunehmende Gefahr vom Tank ausgeht gering, da die Kraft primaer auf die Motorhaube einwirkt, und da ist ja kein Tank. Natuerlich wird man durch Sichtkontrolle (Taschenlampe) mal nachsehen, ob da einigermassen alles intakt ist, ob Fluessigkeiten auslaufen oder sonst irgendein Gefahrpotential vom Tank ausgeht.
Was das KAT sein soll, weiss ich jetzt auch nicht, aber ich darf verraten, dass der Patient mit Sicherheit per KED gerettet werden wird, da anderweitig keine vernuenftige Stabilisierung (z.B. durch Schaufeltrage) moeglich ist.

nduester:

Genau, keine Chance von hinten auf die Beifahrerseite zu gelangen. Der Beifahrersitz ist komplett verstaucht und die Armaturenseite so verbeult, dass das ohne eigenes Verletzungsrisiko nicht moeglich ist.
Zu den Improvisationsmoeglichkeiten und zum weiteren Vorankommen komme ich unten.

Neujahrsrakete:

Siehe DoktorW :-stud

DoktorW: Setzen, 1 *g*


Ok, weiter im Kontext. Die Ansaetze sind ja schon mal prima. Der Patient ist warm eingepackt, die Feuerwehr wirft den Kompressor an und packt das schwere Geraet aus, eine Lichtanlage wird in Betrieb genommen um die Unfallstelle gut auszuleuchten. 2 engagierte Maenner wenden an der Beifahrertuer und am Beifahrersitz rohe Gewalt an, um einen Zugang zum Fahrer zu schaffen.
Bis die zwei fertig sind, lasse ich mir vom Kollegen noch einen Schutzhelm fuer den Patienten geben. Dient der Sicherheit und ein Visir hat's auch. Alle im Auto befindlichen Rettungskraefte tragen natuerlich auch einen Helm!
Gut, der Arzt hat seitlichen Zugang zum Patienten. Die bisherigen Verdachtsdiagnosen werden verifiziert, ueber den Zustand der Beine laesst sich momentan noch wenig sagen da diese immer noch unter den Armaturen eingeklemmt sind. Die neuen Messwerte differieren nur unwesentlich von den bisherigen.
Der Arzt bringt am proximalen Arm ne dicke Nadel zum liegen, ueber die nach Abnahme des Notfalllabors rasch ne Buddel Ringer infundiert wird. Der Patient ist mittlerweile wach und gut ansprechbar, etwas desorientiert, GCS 12.

Bis das Dach runterkommt dauerts noch paar Minuetchen. Man hat sich mittlerweile drauf geeinigt, den Patienten danach mit dem KED zu retten, die Trage mit Vakuummatratze wird vorbereitet, der Retter beheizt. Aufgrund der Mandibulafraktur wird auf die Stifneck verzichtet, auch wenns mit dem KED indiziert waer.

Achja, wir befinden uns am Land. Das Kreiskrankenhaus liegt 3km entfernt, die naechste Klinik 30km, die naechste Uniklinik 110km. Der naechste Heli hat eine Flugzeit von 10-15min und waere einsatzklar. Es handelt sich unueberschaubar um ein Polytrauma. Fahr ich den Patienten auf dem Landweg zur Primaerstabilisierung die paar km ins Kreiskrankenhaus, riskier ich auf dem Landweg die 30km zur Klinik, wo eine gute Versorgung sichergestellt waere, oder lass ich gleich den RTH anfliegen?

Anything else to do?

[lore]

weil wir ja keinen stiffneck benutzen und das ked-system nicht ausreicht, die hws zu stabilisieren würd ich mich für den hubi entscheiden. ob die uni nötig ist oder das andere krankenhaus es auch tut sagt mir die leitstelle oder der rettungsassistent, der sich zwischen den krankenhäusern besser auskennt als ich.
ich hab wohl das ked gemeint, konnte das nur nicht schreiben.

[Dr. Pschy]

Eine gewisse Ruhigstellung der HWS erreich mit dem KED auch, allerdings nicht so exzellent wie KED+Stifneck. Fuer den RTH spricht natuerlich der schonende Transport - allerdings wuerde ich als NA die Entscheidung momentan noch nicht faellen, da ich mir nach Rettung des Patienten erst den Gesamtzustand anschauen muss. Blutet der Patienten z.B. innerlich, muss er so schnell es geht auf den Tisch - da gibts dann gar keine andere Wahl als das Kreiskrankenhaus mehr.
Eine solche Entscheidung wird uebrigens NIEMALS die Leitstelle treffen, da die den Zustand des Patienten gar nicht kennt. Sie kann hoechstens rausfinden, wo welche Kapazitaeten zur Verfuegung stehen und das mitteilen, bzw. muss nach Festlegung des Transportzieles natuerlich die Vorverstaendigung unternehmen. Und den Notarzt will ich sehen, der die endgueltige Entscheidung dem Sanitaeter ueberlaesst :-?

[Felix@112]

Guten Abend!

Vermuten wir eigentlich eine Wirbelsäulenverletzung? Ich finde, nur wegen der (mangelhaften) Fixierung des Kopfes, die KED anzulegen, (was übrigens doch auch mit einem Riemen über der frakturierten Mandibula einhergeht, oder?) irgendwie nicht sinnig. Insbesondere in Verbindung mit dem V.a. Rippenserien - Fx.!? Ich habe keine paktische Erfahrung mit der Device, in meinem Bereich haben wir sowas nicht! Also belehrt mich .... :-notify .

Ich würde übrigens im Vorfeld schon mal an einen evtl. schwierigen Atemweg denken: Gesichtschädelverletzung + Mandibula Fx. + Vollbart

Bislang scheint der Pat. ja stabil, er hat aber (immer noch??) 'n leicht positiven Schockindex und wo das viele Blut im Vorderraum herkommt, wissen wir doch auch noch nicht, oder??

Gruß
Felix

[nduester]

jo, stimmt.

Rippenfraktur ist eine Kontaindikation für das KED.

[lore]

Eine solche Entscheidung wird uebrigens NIEMALS die Leitstelle treffen, da die den Zustand des Patienten gar nicht kennt. Sie kann hoechstens rausfinden, wo welche Kapazitaeten zur Verfuegung stehen und das mitteilen, bzw. muss nach Festlegung des Transportzieles natuerlich die Vorverstaendigung unternehmen. Und den Notarzt will ich sehen, der die endgueltige Entscheidung dem Sanitaeter ueberlaesst

genau das war natürlich gemeint: die leitstelle oder den sani fragen, wo es platz im schockraum und ne möglichkeit fürs ct gibt. ansonsten möchte ich als notarzt schon alleine über den patienten entscheiden. ;-)


Vermuten wir eigentlich eine Wirbelsäulenverletzung?

solange wir nichts wissen müssen wir (wie immer) mit allem rechnen.

wie gehts denn jetzt weiter? zugang liegt mit ringer, wir sind immernoch im auto, feuerwehr bastelt an der tür und am dach? können wir weiteres monitoring ankabeln? solange der fahrer bei bewußtsein ist, möchte ich seine anamnese erfragen. hat er schon gesagt, daß niemand außer ihm im auto war?