Fall 07/2005 - Der Examenspatient

[Zoidberg]

ich hätte gerne noch den HBA1c Wert und ein Differentialblutbild (V.a. Lymphoprol. Erkrankung)

+ Haptoglobin wenn verfügbar (DD Blutung/Hämolyse)

[Scrotum]

Ich hoffe, dass ich die Referenzwerte gut genug in Erinnerung habe...

abnormale Werte:
K 5,5 mmol/l ++

Hb 7,5 mg/dl --
Ery 2,9 mio/ µl --
MCV 98 fl +

Hst 100 mg/dl ++
Krea 6,5 mg/dl ++

Bili 1,9 mg/dl ++
LDH 300 U/l +

Albumin 3,5 mg/dl (Ich nehme mal an gemeint sind g/l) -

edit: Danke, Zoidberg.

[Zoidberg]

GOT 20 U/l +
GPT 24 U/l +


sind beide normal,

Alat<45 U/l und Asat <50 U/l

[Evil]

Albumin 3,5 mg/dl (Ich nehme mal an gemeint sind g/l) -

Hups, :-blush falsche Einheit... klar, g/l...

Haptoglobin liegt bei 10 mg/dl und ist damit deutlich vermindert...

Und nun? Was für Verdachtsdiagnosen stellt ihr? Nehmt Ihr ihn auf?
Was könnte man therapeutisch machen?

[Zoidberg]

Vermindertes Haptoglobin deutet ja auf eine intravasale Hämolyse hin, was bedingt sein kann durch falsche Dialyse, Hämolytische Anämie, ineffektive Erythropoese oder vielleicht bei einem myelodysplatischen Syndrom oder sonstigen Knochenmarksprozessen.

Wir könnten einen Coombs Test durchführen um zu schauen, ob z.B. Kälteantikörper gegen Erythrozyten vorliegen.

Für mich "riecht" das ganze nach einem NHL. Sind denn auffällige LKs zu tasten? Wie sieht die BSG aus?

[Evil]

BSG liegt bei 25 mm/h

Langsam, langsam, bevor wir das schlimmste annehmen, nochmal zurück zur Anamnese... da war doch was in zeitlichem Zusammenhang mit den Symptomen.. was vielleicht eine bestehende Situation verstärkt hat...

zumal der LK-Status unauffällig war, Leukos ebenso und auch keine erhöhte Infektanfälligkeit vorliegt...

keine B-Symptomatik...

[Pünktchen]

Kommt man an Vorbefunde aus der Dialyse ran? Dann bitte besorgen!

Hämocult und nen U-Status bitte!

[Evil]

Hämoccult war negativ, und U-Status.. müssen wir etwas warten, bei 100 ml Restausscheidung.. was versprichst Du Dir davon? Die Niere ist doch platt...

Dialyseprotokolle...uff, das wesentliche ist, daß er schon länger anämisch ist, auch unter EPO-Therapie... K ist immer etwas grenzwertig... was genau möchtest Du wissen?

[Leelaacoo]

Ist der Rö-Tx schon da? Könnte auch eine Herzinsuffizienz sein...wäre ja nicht verwunderlich, bei der Vorgeschichte. Wäre ein Herz- Echo noch zu früh??? Andererseits...man hört ja wohl nichts auf der Lunge..hmm...ich wart mal aufs Rö-Tx...

Wg. Shunt-Arm und RR messen: Oops, wieder was gelernt!!!!

Nachtrag: Ist der Schwindel und die Übelkeit Lage- oder eher Belastungsabhängig? Nystagmus? Schwindel Dreh- oder Schwankschwindel? Oh je...jetzt bin ich in ganz anderen Gefilden :-((

LG Lee

[Evil]

Langsam, Leute, oder wie die Angelsachsen sagen, first things first:

niereninsuffizienter Patient mit niedrigem Haptoglobin, erhöhtem Bili und einem Hb von 7,5.... was ist jetzt sein Problem? Wie können wir iem jetzt helfen?

[ramirez]

Also für mich sieht das aus wie eine intravasale Hämolyse, wir nehmen ihm mal Blut ab für die Kreuzprobe und bestellen 2-3 Konserven. (zu dem Thema first things first) ... ist aber nur mal ein vorsichtiger Tipp ins Blaue...

[Evil]

Genau, Kreuzblut abnehmen und 2 EKs geben, bei den Vorerkrankungen (KHK,pAVK) ist ein Hb von 7,5 eindeutig transfusionsbedürftig. Und da das zeitliche Zusammentreffen mit der Einnahme von Ciprobay ziemlich auffällig ist und selbiges nur prophylaktisch gegeben wurde, setzen wir das auch mal probeweise ab.. der Patient wird ja vorläufig stationär aufgenommen.

Sicherheitshalber werden nochmal Haemoccults abgenommen (alle negativ) und eine ÖGD durchgeführt, die aber lediglich eine leichte Refluxösophagitis ergibt. Von den Dialyseprotokollen her war er immer schon anämisch (Hb um 9), so daß wohl eine Medikamentenunverträglichkeit vorliegt.
@ Punkt: für Blutungen aus dem Harntrakt gibt es keinen Anhalt, hat der Patient nie bemerkt und würde bei Hb-Relevanz wahrscheinlich auffallen... aber gut, daß Du daran gedacht hast! :-top

Nach 2 Tagen fühlt der alte Herr sich wesentlich besser, Hb ist mittlerweile auf 9 angestiegen, der Verdacht scheint sich also zu bestätigen.

Es geht aber weiter: die Anämie hat die Durchblutungssituation in den Beinen nicht verbessert, die Schmerzen nehmen zu.

Was machen wir jetzt? Diagnostik? Therapieansätze?

[Leelaacoo]

Na, dann würde ich erst mal Doppler Beinarterien vorschlagen und eine MR-Angio, da ich nicht weiß, ob er bei der Restausscheidung KM verträgt.
Allerdings kann man da nicht dilatieren...hmm...je nach Befund könnte man vielleicht einen Bypass andenken??? Keine Ahnung, stimmt das so?

LG Lee

[Chrima]

Na, dann würde ich erst mal Doppler Beinarterien vorschlagen und eine MR-Angio, da ich nicht weiß, ob er bei der Restausscheidung KM verträgt.
Allerdings kann man da nicht dilatieren...hmm...je nach Befund könnte man vielleicht einen Bypass andenken??? Keine Ahnung, stimmt das so?
LG Lee

So, habe es nicht früher geschafft mich auch mal wieder zu beteiligen ... leider spukt mir aktuell mehr Gyn im Kopf herum (ich liebe FIGO), aber versuchen wir mal, uns an den ganzen Angio-Scheiß zu erinnern.

Die initial beklagte Symptomatik des Patienten ist ja rückläufig. Das ist ja schonmal etwas.
Der gute Mann hat in meinen Augen mindestens 1-2 ernsthafte Probleme:

1. muss mal dringend was mit den Beinen passieren. Er hat eine pAVK Grad IV mit trockener Gangrän dreier Zehen (wenn ich es recht gelesen hab) und irgendeinem Keimnachweis, d.h. die ganze Sache wird sich vermutlich in kürze infizieren und dann geht´s los .... Pulse sind in der Leiste nur mehr schwach palpabel, die Beine bedürfen, denke ich, mal dringend einer gefäßchirurgischen Beurteilung. Sofern wir also Internisten sind (wer sind wir hier überhaupt @Evil ?? ;-) ) schreiben wir mal ein nettes Konsil an die Chirurgen mit der Bitte um Mitbetreuung des Patienten. Das Problem ist, auch mit einem Bypass ist da nicht mehr viel zu machen, wenn der Gute schon Nekrosen/Gangrän etc. hat. Hab mein chirurgisches Tertial z.T. auf einer Gefäßchirurgie gemacht ... Man könnte ihm vielleicht noch was gefäßaktivierendes geben, Prostavasin oder so, würde vorher mit dem Nephrologen Rücksprache halten, ob das geht (ich hab nämlich keine Ahnung von Niere).

2. hab ich da doch irgendwas von Strömungsgeräusch über den Carotiden gelesen, oder ? Von einer TIA o.ä. wurde bisher nichts berichtet, oder ? Er bekommt ASS 100, ok, ich würde aber trotzdem mal den Schallkopf auf die Carotiden halten (kann ja vielleicht dann auch der Gefäßchirurg machen) und gucken, wieviel da noch durchgeht.

Das mal zunächst, Rest kommt evtl. später. Was sagen also die Gefäßchirurgen ?

[Evil]

O.K., machen wir den Doppler der Beinarterien... leider findet man distal der A. Politea selbst im Duplex-Sono nur rechts noch ein schwaches Signal, was man als A. tibialis anterior deuten könnte... ansonsten so gut wie gar nix...
Sono der Karotiden zeigt bds < 50% Stenosen... scheint also nix dringendes zu sein....

Das mit dem gefäßchirurgischen Konsil ist eine sehr gute Idee, wird losgeschickt...

Außerdem fragen wir mal die Radiologen, was angiographisch möglich ist.

Prostavasin-Infusionen kann man auch machen, vielleicht hilft es. Machen wir sonst noch etwas wegen der Schmerzen?

BTW Chrima: wir sind natürlich pillendrehende Internisten ;-) :-D

[Evil]

So, zunächst haben die Radiologen nochmal eine DSA beider Beine gemacht (nach vorheriger ACC-Gabe meinten sie, das mit dem Kontrastmittel geht in Ordnung), eine Stenose der linken A.poplitea aufdilatiert, aber weiter unten sieht's düster aus:

links sieht man noch die Aufzweigung in A. tibialis anterior und posterior, danach ist Kontrastmittelabbruch, keine Kollateralen..

rechts ebenfalls Kontastmittelabbruch, weiter distal füllt sich die A. tibilais anterior wieder über Kollateralen, so daß am Fuß noch eine recht deutliche Perfusion gegeben ist.
Dazu paßt auch, daß die Schmerzen links stärker als rechts sind.

Die Gefäßchirurgen halten das für inoperabel, die Prostavasintherapie scheint dem Patienten leichte Beschwerdebesserung zu bringen... was geben wir ihm gegen die verbleibenden Schmerzen?

[NanaH]

Die Gefäßchirurgen halten das für inoperabel, die Prostavasintherapie scheint dem Patienten leichte Beschwerdebesserung zu bringen... was geben wir ihm gegen die verbleibenden Schmerzen?

Ischämische Schmerzen sind doch recht schwierig zu behandeln, oder?
Weiß nicht.... Hmmm.

[Leelaacoo]

Demletzt gabs bei uns eine Fortbildung über Schmerztherapie und die Frau meinte auch, daß diese Form von Schmerz sehr schwierig zu behandeln ist.
NSAIDS würde man dem Patienten wohl kaum geben, wegen der Niere und die Wirkung ist vielleicht eher bescheiden...höchstens vielleicht Metamizol? Ansonsten ein niederpotentes Opioid wie Tramadol oder ähnliches?

LG Lee

[Evil]

Nach dem WHO-Stufenschema würde man ja langsam anfangen... in diesem Fall wurde gleich Novalgin mit Durogesic (Fentanyl-Pflaster) kombiniert.

Und tatsächlich sind die Schmerzen danach wesentlich besser.

2 Tage später ist der Patient aber auf einmal desorientiert und verwirrt, kann nicht adäquat antworten... was nun?

[Leelaacoo]

ja, was ist denn nu schon wieder los...weiha weiha.
Hat er nun doch das KM nich vertragen? Trotz ACC? Wie ist denn der neurologische Status? Irgendwelche Ausfälle nachweisbar? Und ein Labor wäre auch ganz schnell notwendig (Hb, Gerinnung, Leukos, BSG, Krea, Harnstoff, TSH(?)...k.A., was würde man noch machen?).

Das ist ja irgenwie ein übler Examenspatient (jetzt net persönlich, sondern vom Verlauf her...)

LG Lee