Fall 07/2005 - Der Examenspatient

[Evil]

Labor wird wie von Dir gewünscht gemacht, ist aber nicht weiter auffällig (ich erspar uns da jetzt Einzelheiten :-)) ), neurologische Untersuchung ergibt folgendes:
Koordinationsstörungen (Dysdiadochokinese, dreht die Arme beim Armhalteversuch), Reflexe und Sensibilität im Vergleich zur Voruntersuchung unauffällig, Motorik soweit beurteilbar nicht vermindert; ist nicht richtig örtlich und zeitlich orientiert, leicht somnolent.

Welche Differentialdiagnosen kommen in Betracht? Was wollt Ihr noch untersucht haben?

[Leelaacoo]

Da er ja Diabetiker ist, vielleicht eine BZ-Entgleisung? (aber da Labor unsauffällig....kanns ja net sein...ich nehme mal stark an, daß ihr ihn gestixt habt).
Wie sieht die Punktionsstelle von der Angio aus? Gerötet, warm? Fieber wird er unter Novalgin ja keines haben können. Hämatom?
Und dann der Blutdruck natürlich...wie ist der denn?
Und da man ja nie weiß...ein CCT könnte man auch fahren, zwecks Ausschluß Blutung/ Ischämie. Und vorher ein EKG...


LG lee

[Scrotum]

Wie hoch dosiert ist das Durogesic? Wie wohl die Pharmakokinetik von Fentanyl bei Niereninsuffizienz aussieht? Kann es sein, dass der gute einfach zugedröhnt ist? Vitalzeichen und Atmung würde mich interessieren. Harnstoff, Krea, CRP würden mich interessieren. Ausserdem EKG. Pupillen?

Somnolenz ist durch das Durogesic erklärbar und normal. Wie sieht's aus? Dosis u.U. reduzieren.

Bekommt er was gegen Obstipation? Importal würde sich anbieten...

[Evil]

Bei der plötzlich aufgetretenen Symptomatik ist die wichtigste Differentialdiagnose ja Apoplex, zumal bei den Vorerkrankungen, also machen wir flugs ein CCT.

Als nächstes denkt man ja, wie Scrotum schon vermutet, an Nebenwirkungen der Schmerztherapie, wegen des zeitlichen Aufeinandertreffens, also überlegen wir mal einen Opioidwechsel (z.B. Transtec = Buprenorphin); die Dosis war übrigens 75µg/h, dafür fordern wir aber besser ein schmerztherapeutisches Konsil bei den Anästhesisten an.

Ansonsten RR eigentlich nicht verändert, immer noch hyperton 155/ 85 (wird ja im KH auch mindestens 1x täglich bei solchen Patienten gemessen), EKG nach wie vor unauffällig.
Atmung und Pupillen zeigen keine Zeichen einer Opioidintoxikation.
Angio-Punktionsstelle ist reizlos.
CRP leicht erhöht bei 6 mg/dl.
Importal sagt mir nix, er bekommt aber Paspertin gegen Übelkeit.

@ Scrotum: was versprichst Du Dir von Hst und Krea, wenn die normal eh schon bei 100, bzw 6,5 liegen? Aber Du hast recht, Metabolisierung und und Ausscheidung müssen berücksichtigt werden.

Da das CCT notfallmäßig angefordert wurde, liegt der Befund recht schnell vor:
keine frischen intracranialen Blutungen, keine hypodensen Areale als Zeichen von Ischämien.

Das Transtec verträgt er besser, darunter klart er wieder vollkommen auf, darüberhinaus empfiehlt die Anästhesie einen Plexus-lumbalis-Block, der auch durchgeführt wird. Schließlich bekommen wir den Patienten beinahe schmerzfrei.

Wie versorgen wir jetzt die Beine? Die Prostavasintherapie verbessert die Durchblutung kaum, rechts ist die Fußperfusion einigermaßen gegeben, die Nekrosen sind unter konsequenter Fußpflege deutlich rückläufig, aber links zeigt sich keine Besserung, Bypass nicht möglich.

[Leelaacoo]

Also, das mit den Beinen ist ja recht schwierig. Keine Dilatation möglich, kein Bypass. Man könnte es noch mit Maden versuchen, um die Nekrosen abzutragen...ansonsten, wie es bei uns so schön heißt: Leukichtan und Alevyn drauf :-D
Ist eine Amputation bei den Gefäßverhältnissen sinnvoll? Wäre letzter Ausweg...

LG Lee

[Evil]

Tja, die Chirurgen empfehlen die Amputation des linken US unterhalb des Kniegelenks, das rechte Bein läßt sich ja momentan auch konservativ behandeln.

Genauso wurde es letztendlich gemacht;
als ich den Patienten am Tag vor meinem Stex zugewiesen bekam, traf ich ihn in der Dialyse, 11 Tage post-OP.
War alles komplikationslos verlaufen, gute Wundheilung, Schmerztherapie war wegen Phantomschmerzen weitergeführt worden, aber er war mittlerweile fast ganz schmerzfrei. Die Prothesenanpassung lief gerade, außerdem arbeiteten die Internisten daran, die BZ- und RR-Einstellung zu optimieren.

Fürs Examen war es eigentlich ein ganz angenehmer Patient, die Epikrise war zwar ziemlich aufwendig, dafür hat mich der Radiologe anhand der DSA-Bilder geprüft, die nun wirklich sehr eindeutig waren.

Ich hoffe, Euch hat's ein bißchen Spaß gemacht, ich hab aus dem Fall jedenfalls gelernt, wie wichtig es ist, bei so einer Latte an Vorerkrankungen und Medikamenten den Überblick zu behalten.

:-top :-winky

[Zoidberg]

Vielen Dank für den spannenden Fall!