Fall 9/2005 - Das üble Erbrechen

[Pünktchen]

gesammelte Labornachmeldungen:
TSH (wieso?)
ACTH (Wieso?) basal

Anti-DNAse B
ASL-Titer

Eisen
Ferritin

schon da:
Retikulozyten leicht erhöht
Urinsediment:
Leukozyten 5/mikrol
Erythrozyten 5/mikrol
hyaline Zylinder
keine Kristalle
keien Bakterien



geplante Untersuchungen:
Sono Abdomen (insbesondere Niere)
Gastroskopie (Notfallmässig? oder im Verlauf?)



Knie links
nicht geschwollen, keine Überwärmungung, kein Erguss, Narben unauffällig, keine eingeschränkte Beweglichkeit

[Evil]

Also, notfallmäßig muß die Gastro vielleicht nicht sein, weil (momentan) keine Lebensgefahr besteht, aber dringlich ist es schon... ein blutendes Ulkus könnte durchaus die Übelkeit und die Anämie erklären...

Wegen der Niere sollten wir auch noch zur Funktionsabklärung die Kreatinin-Clearance bestimmen.

[Pünktchen]

ok...
Sono Abdomen:
Leber, Gallenblase, Milz unauffällig, keine Organomegalie
ein wenig freie Flüssigkeit im kleinen Becken
Harnblase: mässiggefüllt, keine Wandverdickung, keine Binnenechos
Niere: bds vergrössert, Parenchym verwaschen, Form normal, keine NBKSD

Ergänzung: kein Harnaufstau






So jetzt sollten wir langsam mal festlegen was wir behandeln müssen und wie wir es behandeln müssen.

Es ist halt der vormittag nach der notfallmässigen Aufnahme, ihr müsst festlegen, was ihr der Patientin gutes Tun könnt bis ihr weitere Erkenntnisse bekommt. :-? Viele Werte bekommt ihr erst am nächsten Tag.
Das ist halt so im Real life :-)

[Pünktchen]

Astrup von einigen verlangt
pH Wert 7,34
SBC 19
BE -5

[FataMorgana]

CRP 22,2

Bitte hier noch die Einheit nachtragen: mg/dl oder mg/l?

[FataMorgana]

Haut: gebräunt aber trotzdem eine Blässe erkennbar

Passt das zur Sonnenexposition in den vorangegangenen Wochen und zum früheren Hautkolorit?

[Pünktchen]

CrP 22,2 mg/l

[FataMorgana]

Haemoccult - müssen wir abwarten das sie derzeit keinen Stuhlgang hat
(Welche Frage sollten wir ihr stellen noch so nebenbei?)

Ich würde noch nach Stuhlfarbe, -geruch und -frequenz während der Durchfallepisode fragen.

Außerdem muss die Patientin unbedingt rektal untersucht werden, dabei sollten wir versuchen, etwas Stuhl aus der Ampulle für den Haemoccult zu gewinnen.

Weiterhin würde ich eine Magen-Ablaufsonde vorschlagen.

[lehelm]

gesammelte Labornachmeldungen:
TSH (wieso?)
ACTH (Wieso?) basal

Anti-DNAse B
ASL-Titer

Eisen
Ferritin

schon da:
Retikulozyten leicht erhöht
Urinsediment:
Leukozyten 5/mikrol
Erythrozyten 5/mikrol
hyaline Zylinder
keine Kristalle
keien Bakterien



geplante Untersuchungen:
Sono Abdomen (insbesondere Niere)
Gastroskopie (Notfallmässig? oder im Verlauf?)


ACTH, weil symptomatik auch so mal so beim addison vorkommen kann. v.a. wenn er vorher subklinisch war u durch akutes geschehen dekompensiert. wär aber sicher nicht diagn. d. 1 wahl- also meintewg zurückstellen...

Ery/Leuko-Zylinder?
24h sammelurin?+Clearance, Hast Du nicht iregndwann auch von proteinurie gesprochen?
BB im Verlauf, Hb stabil? dem Hb sollte man nachgehen. hämolyse scheidet eher aus. renale a. auch. bei normochromer A ist´n fe-mangel auch nicht unbedingt anzunehmen. bleibt: blutverlust, niereninsuff. u. evtl. infektanämie + seltenere ringeltauben... also ferritin ist günstig und schließt zumind. einen fe-mangel sicher aus u gibt hinweise auf entzü./infekt./o.tunor-anäm.

bei v.a. aktutes geschehen, sollte man sicher auch ne stattgehabte blutung ausschliessen- sprich gastro. letzlich hatte sie epigastrische schmerzen

vorher patient fragen ob andere aktuelle BB bestehen u wie da der Hb war. + ulkusanamnese

man sollte diff. ob die renale prob evtl. für die anämie verantw. ist oder ob eben eine zus. prob besteht.

Was willst Du denn jetzt therapiert haben? also erstmal wässern u ein/ausfuhr bilanz + gewicht Ko. BB kontrolle tägl. ect. retentionswerte tägl.

mit der niere tappen wir ja bis jetzt eher im dunkeln. könnte sich um ne GN handeln. ne urämie liegt auch nicht vor. ausscheidung normal?- also akut gefährdet sie die niere, nach diesen infos zumind., nicht vital. und mit den werten reißt du keinen nephrologen aus dem bett :-sleppy
ich weiss nicht was du da momentan gezielt therapieren willst :-))
man kann evtl. über ne biopsie nachdenken. wahrscheinlich ändert die aber auch nichts gross an den therapiemodalitäten... u so lang wie die retent-werte nicht schlechter werden würd ich damit erstmal warten.

also die anämie abklären- ist sie akut oder chron.? evtl. besteht dann hier direkter handlungsbedarf.

wegen des Rota-V: ja mei, infektionen verlaufen beim erw. ja meistens eher mild bis inapparent= klassischer dünnschiss für´n paar tage. gibt natürlich ausnahmen. glaub nicht, dass das kausal was mit der niere oder mit dem Hb zu tun hat, ausser das eine vorher noch komp. Retent. sich unter ner diarrhoe vielleicht verschlechtern kann - kannst mich aber gern belehren- ich weiss es einfach nicht...

[FataMorgana]

Für diejenigen, die mit den SI-Einheiten nicht so vertraut sind (gehöre leider auch dazu), rechne ich mal kurz um:


Hb 7,1 mmol/l
11,4 g/dl


Harnstoff 15 mmol/l
90 mg/dl


Kreatinin 359 mikromol/l
4 mg/dl

Außerdem Anionenlücke: 15 mmol/l (oder war mit SBC Standardbikarbonat gemeint? - dann bitte noch aktuelles Bikarbonat angeben - wie hoch ist eigentlich der pCO2?)

[Pünktchen]

SBC-Standardbicarbonat
andere Bicarbonatwerte bekomme ich nicht aus dem Astrup :-nix

@lehelm
sehr gute Überlegungen :-top
Mit den Rotaviren gebe ich dir recht. Direkt haben sie ncihts mit der Niere zu tun, aber indirekt über Gastrointestinale Infektionen kann man genug Wasser verlieren. Eine Hypovolämie kann ein akutes Nierenversagen auslösen und somit die stark erhöhten Nierenwerte erklären.
Die Anämie könnte durch eine Blutung ( noch keine wirkliche Anamnese vorhanden) bedingt sein oder durch eine vorbestehende Niereninsuffizienz.



Was ich therapieren will? :-)) gute Frage, aber wir könnten sie doch mal bewässern, vielleicht einmal etwas zum Schutz der Nieren tun. Denn die Retentionswerte sind zwar nicht dialysewertig, aber die Frau ist jung und muss mit ihrem Nierenschaden noch leben, der möglicherweise noch reversible ist :-)
Sammelurin 24h ist gut, auf was?
Nierenbiopsie stellen wir mal zurück...

Bilanzierte Infusionstherapie ist schon einmal ein guter Punkt...
Ein- und Ausfuhrkontrolle und Gewichtskontrolle, falls Patientin stehen kann :-top
wieviel? und was? per os oder i.v.? Elyte ersetzen?

Was machen wir mit der Azidose? (pCO2 tief normal)
Behandlungsbedürftig?



Um was müssen wir uns noch kümmern?
Was darf die Patientin essen?
Welche Werte kontrollieren wir wann noch einmal?

[FataMorgana]

SBC-Standardbicarbonat
andere Bicarbonatwerte bekomme ich nicht aus dem Astrup :-nix


Nun, wenn die Maschine es nicht ausspuckt, müssen wir das aktuelle Bikarbonat eben aus dem Siggaard-Andersen-Nomogramm bestimmen. Dafür bräuchten wir allerdings den genauen pCO2.


Sammelurin 24h ist gut, auf was?

Sammelmenge, Gesamteiweiß, Albumin, Kreatinin, IgG, Alpha-1-Mikroglobulin, SDS-PAGE. Zusätzlich im Sammelzeitraum Serumkreatinin erneut bestimmen (für Kreatinin-Clearance).

Vorher würde ich aber noch einen Spontanurin einschicken, diesen auf Gesamteiweiß und Albumin quantitativ untersuchen lassen sowie erneut ein Urinsediment mit der speziellen Fragestellung nach dysmorphen Erythrozyten anfordern.


Nierenbiopsie stellen wir mal zurück...

Würde ich auch meinen, dafür ist es noch viel zu früh - bei einem prärenalen Nierenversagen wäre das absolut übertrieben. Überhaupt ist noch niemand darauf eingegangen, dass momentan noch ein prärenales, renales oder postrenales Problem vorliegen könnte. Zeigte die Sonographie denn einen Harnstau, wenn ja, ein- oder beidseitig?


Bilanzierte Infusionstherapie ist schon einmal ein guter Punkt...
Ein- und Ausfuhrkontrolle und Gewichtskontrolle, falls Patientin stehen kann :-top

Auch wenn die Schwestern fluchen, würde ich eine Bilanz 3x/Tag ansetzen. Dafür kann man dann die Gewichtskontrolle streichen - beides ist akut gesehen sinnlos, damit macht man sich nur unbeliebt. Ein Ausgangsgewicht, dann immer weiter bilanzieren und irgendwann das Gewicht erneut kontrollieren, um den langfristigen Trend zu sehen (z. B. nach 3 Tagen).


wieviel? und was? per os oder i.v.? Elyte ersetzen?


Die Flüssigkeit muss man in diesem Fall schon i. v. ersetzen, denn die Patientin erbricht ja ständig. Versuchen wir doch als erstes, ob die Patientin ihre Diurese in den letzten 24 h schätzen kann. Wenn nicht, setzen wir mal 2500 ml pro Tag an und ändern die Rate entsprechend der Bilanz ab.

Wir nehmen z. B. 2 l einer Vollelektrolytlösung pro Tag und geben pro 500 ml noch 20 mmol KCl hinzu. Ein bisschen "zu essen" braucht die Patientin auch, so dass wir noch 500 ml Glucose 5% hinzunehmen. Wegen der Hyponatriämie und der Niereninsuffizienz sind wir aber so vorsichtig mit dem freien Wasser. Den Blutzucker überwachen wir fortlaufen (immerhin Glukosurie!), besonders aber während und nach der Glucoseinfusion.


Was machen wir mit der Azidose? (pCO2 tief normal)
Behandlungsbedürftig?

Nein, bei einem pH-Wert von 7,34 zunächst bestimmt nicht behandlungsbedürftig.


[B]Was darf die Patientin essen?

Nichts. Sie erbricht ja dauernd und will bestimmt auch gar nichts essen.


[B]Welche Werte kontrollieren wir wann noch einmal?

Da es eine junge Patientin ist, legen wir sie auf die Intensiv- oder IMC-Station. Dort klappt das mit der Bilanz besser, das Kreislaufmonitoring ist kontinuierlich (falls die Patientin doch irgendwo blutet), und wir können auch 3x/Tag eine BGA anordnen, ohne dass wir Ärger bekommen. Am Abend bzw. bevor wir nach Hause gehen machen wir nochmal ein kleines Blutbild, Elektrolyte, Krea, Harnstoff und CRP.

Die Gastroskopie machen wir auch noch am selben Tag - sie ist bei dem Beschwerdebild auf jeden Fall indiziert, warum sollen wir noch warten? Immerhin hätte man dann eine Ulcusblutung sicher ausgeschlossen. Schließlich könnte die Patientin aufgrund der schweren Krankheit auch sekundär ein sog. Stress-Ulcus entwickelt haben. Wir geben der Patientin auf jeden Fall auch einen Protonenpumpeninhibitor i. v.

[FataMorgana]

Wie sieht es bei der Patientin eigentlich mit NSAR-Einnahme in der letzten Zeit aus (auch unregelmäßig)?

[Evil]

Da es eine junge Patientin ist, legen wir sie auf die Intensiv- oder IMC-Station. Dort klappt das mit der Bilanz besser, das Kreislaufmonitoring ist kontinuierlich (falls die Patientin doch irgendwo blutet), und wir können auch 3x/Tag eine BGA anordnen, ohne dass wir Ärger bekommen.
Theoretisch ein gute Idee, praktisch werden die Intensiv-Ärzte das aber ablehnen, weil die Station chronisch überbelegt ist und keine akute Lebensgefahr droht. Zumindest werden sie lange diskutieren...

[FataMorgana]

Theoretisch ein gute Idee, praktisch werden die Intensiv-Ärzte das aber ablehnen, weil die Station chronisch überbelegt ist und keine akute Lebensgefahr droht. Zumindest werden sie lange diskutieren...

Dann nehmen wir eben die IMC! Irgend eine 90jährige Oma wird sich schon verlegen lassen...

[FataMorgana]

Und das Calcium? Wie hoch ist das Serum-Calcium?

[lehelm]

@fatamorgana

gute überlegungen

stimme deinen ausführungen soweit zu. e´lyte ther u G5 find ich auf jeden fall gut. und die beob im verlauf auch. 3 mal am tag ne BGA ist allerdings schon sehr fürsorglich.

Intensiv- oder IMC-Station halt ich allerdings auch eher für übertrieben. da ist nix dran was man nicht locker auf normalstation mahen kann. bei uns würd sie so jedenf. keiner nehmen... :-)

ich glaub das postrenale NV hatte das Sono schon ziemlich ausgeschlossen.

prärenal wäre bei hypovolämie möglich, allerdings ist der rr nicht so dramatisch schlecht und schockig war sie glaub ich nicht- trotdem prärenal wär gut möglich

renal wissen wir jetzt erstmal nix. das sono liefert alledings begründeten verdacht für ein zusätzliches renales prob.

man kann ja hier sowieso nicht von ANV sprechen. bisher ist es ja bloss ein unklares crea

@pünktchen

da zum x-mal verlangt:

was ist nun mit der gastro?

und auch das ß-HCG halt ich bei der anam a jeden fall für wichtig- hattest du glaub ich noch nicht gesagt. ne extrauterine kann letztlich auch mal ne ursache für ne anämie sein. auch sollte man ne ss ausschliessen wg. medikamenten die man ggf einsetzten möchte/oder eben nicht :-)

bitte auch ferritin endlich mal und fe vielleicht auch dazu wenns dein budget abkann ;-)

also fata u ich bilanzieren sie jetzt gescheit. wenn die diurese net geil in schwung kommt gibts noch a weng schleife dazu. war sie überhaupt oligurisch o. ä.?
dann:
wie ist sie nach wässerung?- rr u hf?? orthostase weg? crea runter? e´lyte? BB? CRP? im verlauf
wie ist denn jetzt nach mittlerweile 3d die überlkeit? kann sie wieder essen? hat sie stuhlgang gehabt? wenn wie?

[FataMorgana]

3 mal am tag ne BGA ist allerdings schon sehr fürsorglich.

War ja auch nicht bis zum St.-Nimmerleins-Tag gemeint, sondern für die ersten 24 h.


Intensiv- oder IMC-Station halt ich allerdings auch eher für übertrieben. da ist nix dran was man nicht locker auf normalstation mahen kann. bei uns würd sie so jedenf. keiner nehmen... :-)

In "meinem alten" KH wäre sie in jedem Fall auf der Intensiv gelandet. Das Krea ist knackig hoch, sie hat schon eine Azidose, Kreislaufmonitoring und Bilanz sind wichtig. Hast Du schon mal probiert, auf einer peripheren Station 3mal täglich eine Bilanz zu erhalten? Viel Spaß dabei - geht mir einfach zu oft schief!

Wenn es eine IMC gibt, wäre sie wie geschaffen dafür.


ich glaub das postrenale NV hatte das Sono schon ziemlich ausgeschlossen.

Ich habe aber nicht ausdrücklich gelesen, dass kein Harnstau vor liegt. Nur irgend ne komischen Nierenbecken-Abkürzung, mit der ich nichts anfangen konnte.


man kann ja hier sowieso nicht von ANV sprechen. bisher ist es ja bloss ein unklares crea

Im Prinzip hast Du natürlich Recht. Ich nahm nur an, dass evtl. im Rahmen der Knie-OP auch mal ein Krea kontrolliert wurde. Mir machen uns also auf die Suche nach Vorbefunden - beim Operateur, Hausarzt usw. Alle alten Krea-Werte müssen her.


und auch das ß-HCG halt ich bei der anam a jeden fall für wichtig- hattest du glaub ich noch nicht gesagt. ne extrauterine kann letztlich auch mal ne ursache für ne anämie sein. auch sollte man ne ss ausschliessen wg. medikamenten die man ggf einsetzten möchte/oder eben nicht :-)

Der Schwangerschaftstest im Urin war wohl negativ - das würde mir zunächst mal genügen. Epigastrische Schmerzen sind ja auch nicht gerade typisch für eine EUG.

[Pünktchen]

ui mal schauen ob ich alles zusammen bekomme...

1.)Also im Sono war kein Harnaustau zusehen,müsste aber da stehen, wenn ich es nicht ausversehen bei der zigsten Bearbeitung gelöscht habe :-(

Wenn ihr ne Abkürzung nicht wisst dann fragt einfach nach :-D
NBKSD - Nierenbeckenkelchsystemdilatation


2.)Verlegeung auf ITS nicht möglich...es wehren sich die Anästhesisten wirklich dagegen...Frage was ne IMC ist? Gibts hier nicht....



geht gleich weiter





------------------------------------------
Anruf beim Hausarzt: nie kontrolliert wurden, gab keinen Anlass
Anruf beim Chirurgen und Anforderung der letzten Laborwerte: ui nen Krea von 96 mikromol/l

[FataMorgana]

1.)Also im Sono war kein Harnaustau zusehen,müsste aber da stehen, wenn ich es nicht ausversehen bei der zigsten Bearbeitung gelöscht habe :-(

Wenn ihr ne Abkürzung nicht wisst dann fragt einfach nach :-D
NBKSD - Nierenbeckenkelchsystemdilatation

Na, das meinte ich doch. Was für eine abgefahrene Abkürzung. Bin ich echt der einzige, der die nicht kannte??


2.)Verlegeung auf ITS nicht möglich...es wehren sich die Anästhesisten wirklich dagegen...Frage was ne IMC ist? Gibts hier nicht....


IMC = intermediate care. Eine Station für kurzzeitigere intensivere Überwachung ohne Beatmung, z. B. postoperativ, bei schwerwiegenderer internistischer Erkrankung usw.

Gibt es auch keine internistische Intensiv?


Anruf beim Hausarzt: nie kontrolliert wurden, gab keinen Anlass
Anruf beim Chirurgen und Anforderung der letzten Laborwerte: ui nen Krea von 96 mikromol/l

Tata, also doch ein akutes Nierenversagen - allenfalls kommt noch eine rapid progressive Glomerulonephritis DD in Frage.