Treffpunkt für gestresste Assistenzärztinnen und -ärzte

[StellaMaris]

Ich frag mich immer, wie es die Anästhesie in der Prämed schafft, so viele Infos aus den Patienten rauszubekommen-
bei uns heisst es immer nur: "Nehmen Sie Medikamente ein?"
"Ja, ganz viele!!"
"Sie haben nicht zufällig einen Medikamentenplan dabei?"
"Hm...nein"
"Sie wissen nicht zufällig, wofür Sie die Medis nehmen"
"Für´s Herz, wissen Sie? Und für die Luft. Und für Wasser in den Beinen"
"Und welche?"
"Na Tabletten halt, Sie sind doch der Doktor"
"...Ok. Haben Sie zufällig die Schachteln dabei?"
"Neee, ich bin doch im Krankenhaus- da habt ihr doch die Sachen"
"...Okeeey...wer ist denn ihr Hausarzt?"
"Das ist Dr. Soundso- aber der hat diese Woche noch Urlaub"

Ganz besonders toll ist auch, wenn man am Freitagnachmittag noch Patienten aus Pflegeheimen verlegt bekommt, dort aber keiner dran gedacht hat, mal die Medi-Liste mitzugeben und man im Dienst dann dem Kram noch hinterhertelefonieren darf. :mad:

[Sebastian1]

Ich frag mich immer, wie es die Anästhesie in der Prämed schafft, so viele Infos aus den Patienten rauszubekommen-Thomas, du bist doch OA, da kennst du doch Delegation. Ich schicke den Patiewnten auf Statiojn zurück und bitte darum, einen neuen termin zu vereinbaren, wenn die Medikamentenliste vorliegt :-))

[Thomas24]

Letzte Woche hatte ich auch ein Beispiel für :-wand junger Mann, 40, wurd vom HNO-Kollegen geschickt. Dort wegen Schwindels vorstellig geworden, Vestibularisausfall diagnostiziert. Sollte zu uns kommen, weil der Kollege wissen wollte, ob sein Schielen vielleicht auch zum Schwindel beiträgt. Ich befrag ihn also und erwarte, dass das ein Schielen seit Kindheit ist, das ja nun mal keine Diplopiebeschwerden macht. Aber nein Pustekuchen: er fing plötzlich vor ungefähr fünf Jahren an zu schielen natürlich mit Doppelbildsymptomatik. Außerdem hat er seit dem Zeitpunkt auch eine einseitige Ptosis. Abgeklärt? Nee wieso denn? Och, an die Doppelbilder habe er sich irgendwann gewöhnt. Joa, sei anfangs recht unangenehm geworden, aber man kann ja auch mal ein Auge zumachen :-wand

Geil. 40 Jahre alt, akut einsetzende Ptosis und Diplopie -und seinerzeit nie abgeklärt worden. Vermutlich hat er damals schön ein Auge zugemacht und ist weiter Auto gefahren:-? Wie kann man sich als 40 jähriger (!!) nicht um sowas kümmern-:-??? naja, vermutlich handelte es sich um einen zentral übersichtlich strukturierten Zeitgenossen, oder? Mal aus Interesse: hat er eine Anisokorie oder Irisheterochromie mit dabei gehabt? Mann, ich bin wieder Mal um jeden Airbag in meinem Auto froh:-( Was heutzutage alles auf den Strassen rumgurkt :-(

[Muriel]

Anisokorie definitiv nicht. Da hatte ich wegen des ersten V.a. eine NIII Parese ja extra drauf geachtet. Puh, Heterochromie... ganz ehrlich: keine Ahnung. Muss auch zugeben, dass ich gerade nicht weiß, worauf Du hinaus willst. Und von wegen 40, bei dem Ereignis war er ja Mitte 30 :-))

[mainzer]

heute morgen mit chef und oa den weggang von der icu besprochen...wieder zurück in den op...
fühlt sich sowas von gut an..auch wenn's erst im oktober sein wird.
hab mich in letzter zeit extrem aufgerieben, hinzu kommt überarbeitung bei meinen diversen nebentätigkeiten, die ich gerade aggressiv reduziere ;-)
aber heute im n8-dienst wieder DAS paradebeispiel gehabt, wie es NICHT laufen soll: junger pat. mit laktatazidose (pH 6,8 !!!, lac 14, BE -28 !!!) von den internisten auf der nachbarstation aufgenommen da respiratorisch wohl noch stabil....
naja...vor der aufnahme hat der arme erst mal ne stunde in der ambulanz gelegen bis sich der internist erbarmt hat eine arterie für ne bga zu legen...schwestern hatten mich informiert; bin heimlich runtergeschlichen, hab mir die bga angesehn und den kollegen angesprochen, dass der patient DRINGEND flüssigkeit via zvk sowie nabic benötigt...
gesagt getan...dachte ich...
nach 3h werde ich notfallmäßig zur nachbarstation gerufen, da der patient nicht mehr atmet....was wird's wohl sein...resp. erschöpfung bei pH 6,9; lac weiter gestiegen (da kein volumen), BE ähnlich negativ wie bei aufnahme...und n paCO2 von 20!! da würd ich mich auch irgendwann erschöpfen..
also rübergenommen auf die "richtige ICU"...schwierige itn mit 3 anästhesisten, glidescope und allem pipapo....

völlig unnötige aktion, die einfach nerven kostet...hoffe, dass das im op entspannter ist ;-)

[Logo]

Interessant!
Woher die Laktatazidose?
Warum ZVK? AFAIK ist das Herz ist bei niedrigem pH extrem vulnerabel hinsichtlich HRST. Da sind schon Pat. bei Anlage deswegen verstorben...
Gruß Logo

[Miss]

Man merkt, daß Du Internist bist :-)
Ich mein es nicht böse, ehrlich, aber HRST-Gefahr bei ZVK- Anlage? Interessiert Anästhesisten ja nicht wirklich, wenn das Ding rein muß, muß es halt rein. Gegen die HRST kann man ja immer noch was machen.

Das mit dem ZVK erschließt sich mir aber auch nicht wirklich. Wie kam er eigentlich zu der Laktatazidose?

[karibe]

Ich würde auch primär mit ner Viggo arbeiten, allerdings eher aus Zeitgründen. Mache ich bei solchen Werten auch meist. Und bis man dann alles für den ZVK fertig hat ist die BGA auch normaler.


Ich hatte am Sonntag meinen letzten Arbeitstag. Total seltsam. Wollte mich morgen noch verabschieden bei den restlichen Kollegen. Und dann geht es ans Packen und den Umzug..

[LasseReinböng]

Wohl ein ziemlich unerfahrener/überforderter internistischer Kollege ??

Ich habe ja noch keine ITS bzw. NEF -Erfahrung, bin jetzt seit einem Jahr in der Anästhesie im OP nach Tätigkeit in der Inneren aber merke immer mehr, daß ich mir eine Tätigkeit im OP dauerhaft nicht wirklich vorstellen kann...mich machts bisweilen schon depressiv 8h im gleichen Saal zu hocken und dann eine Narkose nach der anderen abzureiten.

[LasseReinböng]

Ich würde auch primär mit ner Viggo arbeiten, allerdings eher aus Zeitgründen. Mache ich bei solchen Werten auch meist. Und bis man dann alles für den ZVK fertig hat ist die BGA auch normaler.



So hab ichs in der Ambulanz bislang auch erlebt. Gibt ja auch noch das Nabic in der halben Konzentration, wenn ich mich nicht irre, die 8,4% Mischung wird in nicht akut lebensbedrohlichen Situationen wegen der Osmolarität nicht peripher gegeben.

[karibe]

Aus der Fachinfo vom Natriumbicarbonat: Die Lösung ist 1-molar und nach dem Verdünnen mit Wasser für Injektionszwecke auf 605 ml isoton. Natriumbicarbonat „Fresenius“ 8,4% kann auch mit einer 5%-igen Glucoselösung oder einer 0,9%-igen Kochsalzlösung im gleichen Volumenverhältnis verdünnt werden. Diese Mischungen sind über 24 Stunden bei Zimmertemperatur stabil.

Eine unverdünnte Infusion in die periphere Vene ist da nicht als verboten angeführt, es werden aber die NW angezeigt davon (Rötung, Thromophlebitis etc.).



@ LasseReinböng: In welchen Sälen bist du denn? Ich dachte auch, dass ich das nicht aushalte, aber dann kam ich in den Kindersaal und HTG, Kreissaal. Das war wiederum spannend alles, wahrscheinlich, weil es neu ist.
Ansonsten Intensiv. Nach nem halben Jahr ITS fang' ich ganz langsam an den OP zu vermissen.

[LasseReinböng]

Eine unverdünnte Infusion in die periphere Vene ist da nicht als verboten angeführt, es werden aber die NW angezeigt davon (Rötung, Thromophlebitis etc.).

Das stimmt und im Notfall gibts Nabic 8,4% dann eben auch unverdünnt via PVK.

Der Gedanke von Logo ist aber nicht verkehrt, finde ich...warum durch ZVK-Anlage in gerade dieser für HRST vulnerablen Ausgangssituation ebensolche provozieren und evtl. eine Reanimationssituation herbeiführen...da werde ich mal meine erfahreneren Kollegen fragen, wie sie das handhaben würden bzw. ob sie das für problematisch halten.



@ LasseReinböng: In welchen Sälen bist du denn? Ich dachte auch, dass ich das nicht aushalte, aber dann kam ich in den Kindersaal und HTG, Kreissaal. Das war wiederum spannend alles, wahrscheinlich, weil es neu ist.
Ansonsten Intensiv. Nach nem halben Jahr ITS fang' ich ganz langsam an den OP zu vermissen.

Ich bin eigentlich ständig am Wechseln mittlerweile, was auch ganz gut ist... habe jetzt fast alles einmal gesehen von den Disziplinen bis auf Kinderchirurgie HTG, MKG und Kreissaal.

Über neue Dinge freue ich mich auch immer...ich glaube ich habe auch Probleme mit dem schweigsamen Arbeiten hinterm Tuch, dabei bin ich eher der ruhige Typ...und ich vermisse die breitgefächerte Diagnostik und Therapie aus der Inneren, daher will ich auch ein Wechsel zurück nicht ausschliessen..aber schau mer mal.

[mainzer]

Wohl ein ziemlich unerfahrener/überforderter internistischer Kollege ??


.....grmpf....der behandelnde kollege ist FA !!!! :-(

hab mich jetzt nicht wirklich weiter damit beschäftigt, da ich damit beschäftigt war den atemweg irgendwie krampfhaft zu sichern...was dann schließlich gott sei dank auch gelang...
ich glaub in der anamnese gelesen zu haben chron. c2-abusus, mangelernährung und diabetes...also alles für sich gute gründe für die laktatazidose.

bzgl. zvk-anlage: klar kann man nabic über eine pvk geben...aber
1. ist das sicher nicht mittel der wahl bei einer derart derangierten metabolischen azidose (meiner meinung)
2. beim lactat von 14 ist die weitere therapie der wahl eine forcierte volumengabe; hier kann man zwar mit pvk's arbeiten...aber 500ml/h dauerhaft über ein/zwei pvk...find ich nicht elegant.
3. hrst durch zvk-anlage....so what...sind beherrschbar wie oben schon richtigerweise gesagt...und ja; ich bin anästhesist :-)

nunja mal sehen...gehe nachher wieder zum n8-dienst...kann also berichten.


Nach nem halben Jahr ITS fang' ich ganz langsam an den OP zu vermissen.

geht mir jetzt nach 20monaten icu auch genauso...da werden lm und asa I-III patienten auf einmal auch wieder spannend :-)

[Logo]

Man merkt, daß Du Internist bist :-)
Ich mein es nicht böse, ehrlich, aber HRST-Gefahr bei ZVK- Anlage? Interessiert Anästhesisten ja nicht wirklich, wenn das Ding rein muß, muß es halt rein. Gegen die HRST kann man ja immer noch was machen.


Bei einem jungen Mädchen mit diab. Ketoazidose hat ein ehem. OA therapierefraktäres KF bei ZVK-Anlage getriggert. Das Kind ist tot. Deshalb frage ich nach. IMO geht gerade Volumentherapie gut peripher... Und NaBic ist auch ambivalent zu sehen. Verstärkt evtl. das schon bestehende Hirnödem laut Glaser/NEJM...

Nachtrag:
Das ist überhaupt nicht als Kritik an eurem Thp. Regime gemeint. War ja quasi ne Rea-Situation. Wollte nur mal verschiedene Strategien thematisieren... Mir klang nur so ein blödes Statement (nicht von dir mainzer!) in den Ohren, als ich das zuerst las. "Zu nem Intensivpatienten gehört ein ZVK" od. So ähnlich lautend... Dabei kriege ich heute noch nervöses Lidzucken 😉

[Mondschein]

Also naja, ich will jetzt natürlich keinem hochwohlgeborenen Anästhesisten widersprechen - bin ja nur Internist. Aber erstens - ja, das klingt so, als hätte jemand Mist gebaut bzw. eine Situation gravierend unterschätzt, aber das hat ja nix damit zu tun, dass der Artz Internist war, hoffe ich mal. Zweitens - euch ist schon bewusst, dass es hervorragende Intensivstationen gibt, die die Anästhesisten nur zur Prämed betreten (z.B. falls die Sepsis nen chir. Fokus hat)? Hatte das Glück auf einer sehr guten internistischen ITS zu arbeiten und stehe diesem "nur Anästhesisten können Intensivmedizin" daher sehr skeptisch gegenüber. Sicherlich sind euch einige praktische Tätigkeiten (Intubieren, Bronchoskopieren, Zugänge aller Art, LP) zunächst erst mal vertrauter als einem "Intensiv-Anfänger"-Internisten (aber der ist hoffentlich auf einer GUTEN ITS auch nicht allein!). Ob eine Intensivstation gut oder schlecht ist, liegt nicht am Fach, sondern an Chef und Personalbesetzung und wie die Fortbildung aller dort arbeitenden Personen (inkl. Pflege) läuft. Und internistische Intensivmedizin ist Kernbestandteil einer internistischen Aus- und Weiterbildung. Wer jetzt da der bessere Kopf ist, ist einfach abhängig von gewachsenen Strukturen, entweder ein internistischer Intensivmediziner oder halt eine interdiszipl. Intensiv mit anästhesiologischer Führungsriege.

Back to topic: Ich bin auch Gegner von "alle brauchen einen ZVK", weils halt nicht komplett ohne Risiko ist (und zu behaupten, es wäre komplett harmlos, ist auch eine Art von Arroganz, oder man hat einfach noch nicht genügend ZVKs gelegt, irgendwann passiert jedem mal was!). Aber bei schweren Laktatazidosen müssen es schon superdicke peripheren Venen sein, damit die Pat. bei uns keinen ZVK kriegen. In der Regel dauert das ja länger, benötigt viele Kontroll-BGAs (falls keine Art. liegt) und da lohnt sich der ZVK dann irgendwann schon (ist ja trotzdem nicht so, dass man bei jeder ZVK-Anlage gleich jemanden umbringt, ich hab da keine Angst davor, aber es muss trotzdem vorher eine Nutzen-Risiko-Abwägung erfolgen und nicht einfach "so what - reanimier ich halt, falls ne HRST kommt"...). Und die Ursache der Azidose wäre interessant- nachdem der Atemweg heroisch gesichert wurde :) Denn irgendein Problem muss dem ganzen ja vorausgegangen sein...

[Miss]

Wollte jetzt auch niemandem zu nahe treten. Sind halt schon Einzelfälle, deswegen ja nicht weniger tragisch. Aber hätte das Kind evtl. auch ohne ZVK-Anlage diese HRST geboten?

Wollte weder Fachrichtungen bashen, noch uns als Superhelden darstellen. Nur so als Nachtrag.

Und je weniger invasiv, je weniger Plastik im Patienten, umso besser :-)

[mainzer]

@miss: hab das mit fachrichtung bashen auch nicht so aufgefasst...
der kollege der gestern dienst hatte ist leider eine pfeife...in diesem falle eine internistische pfeife...wenn er bei uns in der abteilung wäre, wär's halt ne anästhesiologische pfeife...
ich sehe das prinzipiell mit den fachrichtungen auch gar nicht so eng...jeder hat seine stärken..und auf den schwächen muss man auch gar nicht so explizit rumreiten...aber nervig ist es schon, wenn man immer von den selben nasen patienten in schlechtem zustand zuverlegt bekommt - als quasi letzte wiese - und an vorheriger therapie de facto nichts gelaufen ist...
ich bin z.b. im gegenzug auch total dankbar, mir bei der ein oder anderen rhythmusstörung internistischen rat zu holen...dafür würde ich aber z.b. auch nicht auf die idee kommen jemand mit asystolie einfach rumliegen zu lassen ;-) ich hoffe ihr versteht den versuch der aufzuzeigenden parallele...

nun denn...arbeitshypothese ist bei diesem schätzchen auf jeden fall:
laktatazidose bei mangelernährung; verbunden mit einem bestehenden diabetes, einem chron. c2-abusus, z.n. pankreatitis

aktuelle probleme sind:
schweres ards nach stiller aspiration; hab den patienten vorhin bei therapierekfraktärer respiratorischer azidose (co2 80) und grottiger oxygenierung (paO2 40mmhg) auf den bauch gedreht
fulminante pankreatitis
prärenales nierenversagen im rahmen der schweren sepsis..


Und je weniger invasiv, je weniger Plastik im Patienten, umso besser :-)

stimmt...denn: Bakterien LIEBEN plastik ;-)
hat nichts daran geändert, dass inzwischen zvk, picco versenkt sind...könnte mir vorstellen, dass ein shaldon das bild morgen noch komplettiert sollte sich am aktuell hohen lactat trotz massiver plusbilanz nichts ändern. will see

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Hm. Klingt nach sehr abschüssigem Gelände...

[Christoph_A]

Das klingt schwer nach intensivmedizinischer Trias:
PEG, PUFFI und Tracheostoma, garniert mit etwas Hämofilter und evtl noch ner ECMO, als Kirsche aufm Kuchen.
Alles in allem hat da jemand wohl etwas spät reagiert, wenn man das aus der Ferne betrachtet so sagen kann.

P.s.: Was die Diskussion Innere/Anästhesie angeht-bin selber internistischer Intensivmediziner und hab jahrelang auf einer kardiologischen Intensiv gearbeitet 200m neben meinen anästhetischen Kollegen. Und meine Erfahrung ist, daß, wenn man pfleglich und kollegial miteinander umgeht, man sehr viel voneinander profitieren kann. Die üblichen Sticheleien im Kollegenkreis natürlich inbegriffen :-)
Dieses gebashe, wer den Längeren hat, hat noch keinem weitergeholfen.

[mainzer]

Das klingt schwer nach intensivmedizinischer Trias:
PEG, PUFFI und Tracheostoma, garniert mit etwas Hämofilter und evtl noch ner ECMO, als Kirsche aufm Kuchen.
Alles in allem hat da jemand wohl etwas spät reagiert, wenn man das aus der Ferne betrachtet so sagen kann.

seh ich auch so...



Dieses gebashe, wer den Längeren hat, hat noch keinem weitergeholfen.

meine meinung! :-)