Treffpunkt für gestresste Assistenzärztinnen und -ärzte

[Feuerblick]

Solche Dinge passieren leider... Aber auch wenn das jetzt angesichts des tragischen Verlaufs zynisch klingen mag: So etwas vergisst man nicht und man lernt fürs nächste Mal daraus, auch mal die etwas fern liegenderen DDs mit zu bedenken.

[Fr.Pelz]

Ja das stimmt natürlich.

Jula-Aline: wir sind mit Polytrauma-Scans nicht geizig. Also der von dir geschilderte Fall hätte bei uns sicher eines bekommen wegen dem Unfallhergang. Auf letzteren wird hier viel Wert gelegt obwohl ich auch immer denke "die Klinik führt und wenn der hier alleine reinhumpelt, wird der wohl kein Polytrauma haben"...aber das ist vermutlich auch nur Anfängerdenken.

[Miss]

Was wars jetzt? Also der Grund für die kotige Peritonitis?

Bei uns ist das mit dem CT auch oft ein Drama, da werden CCTs ohne CT der HWS gemacht bei Z.n. Sturz mit Bewußtlosigkeit ohne Zeugen. Meistens ist es nichts, klar. Aber manchmal halt doch was Ernstes (wie besagte Dens #)

[Fr.Pelz]

Wir wissen es nicht. Perforation in Ileum, vielleicht kann der Pathologe mehr sagen.

Machst du das HWS-CT auch mit, wenns keine Klinik dort gibt? Oder andersrum: wie häufig sind HWS-Frakturen ohne jeden Druck- und Bewegungsschmerz?

[Miss]

Ich bin ja als ITS-Arzt nicht initial der behandelnde (und CT anordnende) Arzt, aber mein Chef fragt immer danach bei entsprechendem Trauma oder Unfallhergang -und wenn ich den Patienten übernehme, dann habe ich es auch gern komplett und nicht erst später in der Nacht, wenns irgendjemandem auffällt...

Ok, der Grund für die Perforation ist nicht klar.
Aber man wird leider immer mal was mißinterpretieren, übersehen, anders beurteilen... Fehler & Schicksal, gehört beides dazu.
Aber die Erfahrung lässt einen beim nächsten Mal dran denken...

[Jule-Aline]

@Frau Pelz Ohne Klinik kein HWS CT aber Rö HWS mit Dens Zielaufnahme.Wenn da was auffällig ist (schwer zu beurteilen, dann CT HWS) Im Dienst muss ich immer Rücksprache mit dem diensthabenden Radiologen haben. Je nachdem wer das ist, schildere ich den Unfallhergang und meistens bieten sie das CT HWS an. Aber seitdem die ärztl Stelle die Indikationen für ein CCT,CT HWS und CT Gesichtsschädel nachprüft, sind die Radiologen nicht mehr so großzügig.
ich kann nur vom kleinen Haus sprechen : Solche HWS Frakturen ohne Klinik sind selten,da frage ich wirklich genau den Unfallhergang nach.Im großen Haus sicher häufiger.Vielleicht kann Lava was dazu sagen.

[Moorhühnchen]

Ich hatte während meiner Intensivzeit eine um die 20jährige Patientin, von den Neurologen aufgenommen bei Apoplex (gesichert im MRT). Ich weiß die Klinik und die Ursache nicht mehr ganz genau, die Mutter war Intensivschwester auf der Inneren ITS, aber WIR (Ärzte + Pflege der Anästhesie) fanden die Sprache auffällig und die Pat. war unserer Meinung nach auch stark verlangsamt, sonst aber motorisch fit wenn ich mich recht erinnere - die Mutter meinte aber, das sei "wie immer".

Naja, da lag sie also bei uns auf der OP-Intensiv, weil dort die neurologischen Patienten betreut wurden (fand die Regelung blöd) und ich hab immer schön die Sättigung beobachtet, die bei peripherer Ableitung immer so um die 95-93% bei wirklich fetten Gelfingernägeln lag.
Da die Mutter ja behauptete, ihre Tochter sei "wie immer" wurde natürlich auch auf eine Arterie verzichtet, auf Stroke hatten wir ja auch selten Pat. mit Arterien. Nun ja, als ich am nächsten Tag wiederkam, erfuhr ich bei der Übergabe, daß nun per CT auch eine beidseitige Lungenembolie festgestellt wurde - eine wirkliche Klinik gab es wohl nicht, aber den Spätdienst hatte die 94er Sättigung gestört und wahrscheinlich ne arterielle BGA gemacht.....

Ich habe mich soooo darüber geärgert, weil ich einfach nicht sicher gegangen bin. Im Verlauf kam noch eine weitere cerebrale Ischämie dazu, welche die Pat. aber ohne weitere sichtbare Verschlechterung wegsteckte (gut, wir fanden sie ja schon komisch, aber wie gesagt, die Mutter.........) und als Ursache wurde glaube ich nichtmal eine Gerinnungsstörung gefunden, sondern nur ein polycystisches Ovarialsyndrom (Habitus paßte, inkl. metabolisches Syndrom). Bin mir aber nicht mehr sicher, ob im Verlauf nicht doch noch was gerinnungstechnisches rauskam....

[epeline]

Ich hab bald einen neuen Arbeitsplatz....... *fettes grinsen*

[Moorhühnchen]

Herzlichen Glückwunsch, epeline! :-top

Ich hatte heute einen Tag mit sehr gemischten Gefühlen: schon am Mittwoch wurde ich gefragt, ob ich heute einen Schmerzkatheter bei einem Patienten nach Ellenbogenluxationsfraktur vor ca. 1 Jahr und mittlerweile beträchtlicher Gelenksteife legen könne, der zusätzlich noch eine ME Radius bekommt.

Nachdem Cheffe mir versichert hatte, daß wir einigermaßen passendes Equipment da haben - "nur" ein Contiplex-Set (oder so ähnlich) mit ner Touhy-Nadel, leider kein Plexolong - habe ich zugesagt. Cheffe und Oberärztin wollten dafür einen ISK haben, ohne daß sie sich der Indikation für diesen Katheter bewußt sind oder ihn jemals selbst gestochen hätten. Sie meinten, den müsse man nur weit genug vorschieben.......

Wenn ICH den schon legen soll, weil es kein anderer kann, dann mache ich aber nur VIP oder Raj-Katheter oder vielleicht noch nen axillären, wenn sonst keine passende Nadel da ist.

Nun ja, heute alles schön vorbereitet, OÄ wollte gleich, daß ich nen axillären lege. Habe mich dann mit dem Raj durchgesetzt, leider war der sehr schlecht zu stimulieren und ich bekam keine Reizantwort unter 0,5 mA/0,3msec. In der Hoffnung, es könnte vielleicht zur Schmerztherapie ausreichen, gab ich mich damit zufrieden, aber schon relativ schnell wurde klar, daß der Katheter so gaaar nicht liegt und für die ME doch ne LAMA nötig war.

Als der Pat. nach der ME und Narkosemobilisation (Gelenk war unter Narkose voll beweglich!) im AWR dann aber extrem schmerzgeplagt war, kam Cheffe zu mir, ob ich nicht doch nochmal axillär nachstechen könne. Ok, also im AWR alles wieder aufgebaut, diesmal auch mit Sono, welches ich infraclavikulär leider nicht anwenden kann, weil ich die Strukturen da mangels Übung nicht erkenne. Und dann mit Sono und Nervenstimulator erneut einen Katheter geschoben - Arm war sofort taub und die Motorik setzte wenig später auch aus, das Gelenk konnte nun auch ohne Vollnarkose voll durchbewegt werden! :-)

Und dann bekomme ich um halb 7 noch ne WhatsApp vom Chef, daß der Patient ihm eben mit der Pumpe auf Station schmerzfrei entgegenkam und wohl schon die erste Physio und KG hatte! :jump:

Wenn es doch nur gleich so funktioniert hätte!! :-?

[Eilika]

Super, Huhn! Axilläre Katheter kenne ich gar nicht. Hier werden die Plexen axillär oder supraclaviculär gestochen. Als Katheter gibt es nur ISK...

[tragezwerg]

Regionale ist echt was Tolles!
Ohne Sono kann ich leider nur Femoralis und Ischiadicus, oben rum durften wir das nur mit Sono (damit ist v.a. der ISK aber auch echt angenehm finde ich)
Katheter kenne ich auch nur interskalenär, ganz selten mal supraclaviculär.

[FirebirdUSA]

Bzgl. CT HWS: die Canadian C-spine rules sind gut. Gerade bei alten, demrnten Patienten habe ich eine asymptomatische Densfraktur schon häufiger gesehen (min. 3 Fälle).

[Moorhühnchen]

An meiner Ex-Klinik waren wir ja auf chronische Schmerzpatienten, vor allem BG'lich spezialisiert (also viele CRPS-Patienten), hatten aber auch eine relativ große Handchirurgie und Schulter-Orthopädie, das heißt wir haben auch viele Schmerzkatheter an der oberen Extremität gemacht. Habe aber dort auch vor allem nur ISK und Raj-Katheter kennengelernt.

Als ich 2009 dort anfing haben wir die ganzen Plexen und Katheter fast ausschließlich mit Nervenstimulation gemacht, vor allem VIP und ax. Plex - Raj seltener, erst ab 2011 fast durchgängig mit Sono und dann auch zunehmend den Raj, während der VIP fast schon obsolet wurde. Ausgerechnet da war ich aber an einer anderen Klinik und als ich zurückkam, hatte sich die Punktion unter Sonokontrolle durchgesetzt, alle jüngeren Assistenten waren mit ax. Plex und Raj + Sono "groß geworden" - dafür konnten sie dann keinen VIP stechen.

Ich kam zurück, konnte die Regionalen halt nur mit Nervenstimulation ausreichend gut und habe irgendwie nie gelernt mit dem Sono umzugehen - außer ax. Plex, den hab ich mir irgendwie selber beigebracht im Dienst mit ner guten Schwester an meiner Seite. ISK kann ich ebenso wenig mit Sono wie den Raj. Leider. Und ehrlichgesagt habe ich den Raj in den letzten Jahren auch maximal 3-4x machen können.... ist ja dann doch nicht sooo häufig indiziert. VIP kann ich besser, aber Katheter vorschieben ist da halt schwieriger, deswegen hätte ich heute den Raj vorgezogen.

Einen axillären Katheter habe ich noch nie selbst gelegt und vielleicht auch nur ein- oder zweimal gesehen. Prinzipiell ist der aber nicht besonders schwierig zu legen, wenn man einigermaßen ax. Plex. beherrscht! Normalerweise hätte ich den nicht so gemacht, aber es war halt klar, daß der Patient enorm von einem 2. Anlageversuch profitieren würde...

[teletubs]

In meiner Anästhesie-Zeit wurde super gern regional gestochen...ein Oberarzt war wirklich ein wahres Genie da drin. Und seine PDAs sind ein Traum :-)) Egal...bei uns wurde immer sonogesteuert punktiert und anästhesiert etc.pp. Und ich durfte auch ein paar Mal nen Ax-Block setzen. Vorm ISK hatte ich dann doch als Anfänger Respekt. Mit Stimulatoren wurde bei uns nie geschafft...also ich habe es zumindest nicht erlebt.

[Moorhühnchen]

Ok, also wenn wir (an meiner Ex-Klinik) Sono benutzt haben, dann auch immer den Nervenstimulator mit dazu. Macht das ganze noch ein wenig sicherer meiner Meinung nach! :-)

Ich grübele grade, ob ich beim nächsten Patienten mit der selben Konstellation nun wieder einen Raj versuchen würde oder lieber gleich nen axillären Katheter.... :-nix

[Bille11]

Sehr cool, Hühnchen.
Und da bist Du noch die, dies wirklich alles mal gemacht hat und drauf hat, dank Deines alten Arbeitsplatzes.

Es gibt so eine Studie, die sagt, dass Sono ggü Stimulator einen Benefit habe, aBer Sono UND Stimulator (aufgrund von Zeitverlust und wenig zunehmender Genauigkeit (90 vs 95%)) keinen Benefit zeige, somit 'nur' sonografisch empfohlen wird.

Kann man natürlich für sich rauslesen wie man will.
Ich persönliche lege manche Katheter lieber sonografisch, manche lieber e- gesteuert.

[MissGarfield83]

@huhn : Bei uns ist der supraclaviculäre unter Sono Kontrolle halt so der Standard neben ISK für die oberen Extremitäten. Axilläre legt bei uns nur der Chef - wir Anfänger lernen halt den supraclaviculären weil der einfach schön zu stechen ist. Ich mach den auch gerne dual guided - nur bei schlanken Pats ist mir da das Risiko von nem Pneu zu groß weil du ja auf die obere Apertur zustichst.

[Moorhühnchen]

Sehr cool, Hühnchen.
Und da bist Du noch die, dies wirklich alles mal gemacht hat und drauf hat, dank Deines alten Arbeitsplatzes.Ja, freut mich halt schon, daß es doch noch so gut geklappt hat, obwohl es ja jetzt normalerweise wirklich nichts Außergewöhnliches ist. Außergewöhnlich wird es ja nur dadurch, daß es bei uns nie gemacht wird (ich habe in 2015 im Januar einen ax. Plex mit Sono gestochen, im Mai einen VIP und nun den Katheter - das war's an peripheren Regionalen) und Chef und OÄ halt leider wenig Ahnung davon haben! Allein der Vorschlag mit dem ISK für den Ellenbogen, da stellen sich bei mir die Haare auf, das ist für mich so als würden sie mir vorschlagen, ne Spinale für ne Radiusfraktur zu stechen!! :-keks

Ich bin ja an sich ein fauler Mensch. An meiner alten Klinik war's mir manchmal zuviel mit den Regionalen, und je nach Tagesstimmung war ich dann teilweise sogar froh, wenn der Patient in der Einleitung doch nach ner Vollnarkose fragte und man sich den "Aufwand" der RA sparen konnte. An manchen Tagen habe ich die Regionalen regelrecht gehaßt, besonders wenn das Programm sowieso vollgestopft war und man gerne einfach nur zügig arbeiten wollte.
Nun würde ich aber schon ab und an mal gern nen Plexus stechen, allein schon deswegen um nicht völlig aus der Übung zu kommen! Seit ein paar Monaten ist ein neuer unfallchirurgischer OA da, vielleicht tut sich da was, denn der Wunsch nach der Schmerzkatheteranlage kam von seiner Seite.... :-))


Es gibt so eine Studie, die sagt, dass Sono ggü Stimulator einen Benefit habe, aBer Sono UND Stimulator (aufgrund von Zeitverlust und wenig zunehmender Genauigkeit (90 vs 95%)) keinen Benefit zeige, somit 'nur' sonografisch empfohlen wird.

Kann man natürlich für sich rauslesen wie man will.
Ich persönliche lege manche Katheter lieber sonografisch, manche lieber e- gesteuert. Persönlich finde ich die Kombi nicht aufwendiger, beim Symposium letztes Jahr haben sie glaube ich eine Studie präsentiert, die besagt, daß die Kombi Vorteile hat. Oder es war die selbe Studie nur anders interpretiert! ;-)

[Moorhühnchen]

@huhn : Bei uns ist der supraclaviculäre unter Sono Kontrolle halt so der Standard neben ISK für die oberen Extremitäten. Axilläre legt bei uns nur der Chef - wir Anfänger lernen halt den supraclaviculären weil der einfach schön zu stechen ist. Ich mach den auch gerne dual guided - nur bei schlanken Pats ist mir da das Risiko von nem Pneu zu groß weil du ja auf die obere Apertur zustichst.Meinst Du damit die Katheteranlagen oder single shot? Also legt der Chef axilläre Katheter oder verstehe ich das gerade falsch? Falls ja: schonmal irgendwelche Nachteile gegenüber den supra/infraclavikulären gehabt?

Vielleicht brauchen wir doch langsam nen Gasmännchen-Thread.... ;-)

[MissGarfield83]

Naja der Chef ist der einzige der axilläre kann ;) Nachteile vom axillären wäre die etwas höhere Fehllagerate und halt das höhere Infektionsrisiko. Dafür hat die supraclav. Anlage manchmal das Risiko von inkompletter Anästhesie - je nachdem wie die Gefäß-Nervenscheide aufgebaut ist. Sei es bei Kath-Verfahren oder SS.