Fall 18/2005 - Pädiatrie-Fall

[wakiki]

:-top

[test]

Achja ich würde auf jeden Fall noch kardiovaskuläre Ursachen in die DD mit aufnehmen auch wenn der Untersuchungsbefund dagegen spricht, aber das Ershceinungsbild kann es schon machen denke ich, z.B.:
-praktisch alle Herzfehler mit größeren links rechts Shunts oder rechts links Shunt
-AV Malformationen/Shunts in Lunge oder Peripherie
-PDA
-kongenitale pulmonale Hypertonie

[annekii]

Ok, wir sammeln die Werte, die wir wollen:
- großes Blutbild
- BSG
- Bilirubin direktes und indirektes
- Kreatinin
- Harnstoff
- Harnsäure
- GPT (ALAT, ASAT)
- TSH (im Seminar war das nicht an erster Stelle mit dabei, eher was für spätere Diagnostik)
- CrP
- Glukose
- Na
- K
- Ca
- Cl
mir fehlen noch:
- pH
- BE
noch was?

Hat die Mutter irgendwelche Schilddrüsenprobleme? nein
Hat sie überhaupt gar keine Medikamente während Schwangerschaft oder danach genommen? sie hat Folsäure und mal Eisen genommen, aber nichts, was das Kind hätte schädigen können.
In der Klinik würde ich mal zuerst nen Pulsoximeter anhängen und gucken wie die Sättigung ist, falls schlecht, Sauerstoff anhängen und gucken, obs besser wird, evtl arterielle BGA erwägen, falls schlechte Sättigung. Tut ja nicht weh, aber das Kind ist nicht zyanotisch, hat ne normale Herzfrequenz wie im Schlaf, Atemfrequenz normal, keine Probleme mit der Atmung, kann man machen, aber muss nicht vordringlich sein, finde ich.
Anschließend per Magensonde Nahrungs/Flüssigkeitsszufuhr beginnen. Reicht das? Ist der Effekt schnell genug?

Wie macht sich denn das Kind inzwischen? Irgendwas verändert? Kind ist imemr noch am Schlafen, hat bisher nicht mehr getrunken, lässt sich nicht wecken richtig, nur kurz, dann schläft es wieder.

Kongenitaler Hypothyreoidismus wäre noch ne Idee, sollte ja im Stoffwechselscreening erscheinen.
Außerdem nochn Kolibri aber unwahrscheinlich, da nicht zugefüttert, Botulinum Intoxikation durch beispielsweise Honig und anschließende BEsiedlung des Darmes. Dafür ist allerdings der Zeitrahmen auch eher zu kurz.
kardiovaskuläre Ursachenwir behalten alles im Hinterkopf, das würde ja weitere apparative Diagnostik brauchen. Es ist mittlerweile 22 h in der Klinik.

Die nette Schwester fragt, bevor wir loslegen, ob wir nicht lieber gleich nen Zugang legen wollen. Damit wir nur einmal stechen müssen. Ja?

[wakiki]

Anschließend per Magensonde Nahrungs/Flüssigkeitsszufuhr beginnen. Reicht das? Ist der Effekt schnell genug?


Die nette Schwester fragt, bevor wir loslegen, ob wir nicht lieber gleich nen Zugang legen wollen. Damit wir nur einmal stechen müssen. Ja?[/QUOTE]

..wenn du so fragst würde ich dem Wurm erstmal die Sonde ersparen, ne kleinlumige (!) Braunüle legen und abwarten ob das genügt ;-)

und kannst du bitte nochmal genau sagen wie viele stunden am tag das Kind überrhaupt wach ist im Schnitt? oder wenn dann nur für kurze zeit ( also durch stimulieren beim Anlegen?) ?

mehr fällt mir jetzt erstmal net ein...

[Alles wird gut]

Also gut, Kind bekommt nen Zugang und von mir aus auch gleich mal 200-300 ml 5 % Glukose dran. Die Blutabnahme haben wir ja schon "geklärt"...
Wo wir jetzt wissen, dass das Kind doch gelblich ist, bringen wir es doch nach Möglichkeit gleich in dem Zimmer mit dem blauen Licht unter.
Was für eine Blutgruppe hat es denn eigentlich und welche die Mutter?

[test]

Ne angedeutete Gelbfärbung ist für mich prinzipiell eigentlich kein Grund für ne Blaulichttherapie, heißt ja nicht umsonst physiologischer Ikterus.
Würde erstmal das Bilirubin abwarten. Außerdem wäre doch Blaulicht bei nem Verschlußikterus beispielsweise kontraindiziert, wenn ichs noch richtig im Kopf habe, von daher wäre ich gegen Blaulichtbehandlung bei reinem Verdachtsmoment. :-meinung
Aber Flüssigkeit mit Glukose klingt gut. ;-)

[annekii]

und kannst du bitte nochmal genau sagen wie viele stunden am tag das Kind überrhaupt wach ist im Schnitt? oder wenn dann nur für kurze zeit ( also durch stimulieren beim Anlegen?) ? es schläft fast immer, lässt sich vielleicht ein Viertelstunde grade so zum Trinken animieren, wachhalten, schläft aber immer wieder ein

Also gut, Kind bekommt nen Zugang und von mir aus auch gleich mal 200-300 ml 5 % Glukose dran. Die Blutabnahme haben wir ja schon "geklärt"... Wie kommst Du auf die Menge? Und in welcher Zeit soll das denn laufen? Kommen noch Elyte rein?


Was für eine Blutgruppe hat es denn eigentlich und welche die Mutter? es ist beim Kind nicht bekannt ist, weil kein Anlass zur Bestimmung war und die Mutter weiß ihre auch nicht, glaubt negativ

Ne angedeutete Gelbfärbung ist für mich prinzipiell eigentlich kein Grund für ne Blaulichttherapie, heißt ja nicht umsonst physiologischer Ikterus.
Würde erstmal das Bilirubin abwarten. das unterschreibe ich auch sofort! Wir kriegen doch ein Bili und am 4. Tag darf ein Kind auch ein bisschen gelb angedeutet sein...

Wir haben jetzt also erfolgreich einen Zugang in eine Vene am Köpfchen gelegt und es auch geschafft, alles Blut abzunehmen und müssen nun der Schwester sagen, was wir für ne Infusion genau wollen.

[test]

Ich würde isotone Lösung (0,9%NaCl beispielsweise) nehmen mit 5% Glukose.
Das Kind wiegt knapp 3 kg, da würde ich mal vielleicht 50-60ml über 20-30 Minuten geben. War ja nun auch nicht schwer exsikkiert und selbst da würde ich erstmal nicht mehr geben. :-meinung Und dann erstmal das Labor abwarten.
Volumenbedarf pro Tag liegt bei so kleinen Kindern glaub ich bei ca. 100ml/kgKG/d.

[wakiki]

@ annekii :-winky


.. hätte den Fall ja gern geklärt eh es in die weihnachtstage geht.. :-))

also was sagen uns die Laborergebnisse?
Thanks! :-oopss :-top

[annekii]

@wakiki:
aber wenn wir irgendwas an Infusion anhängen, kann es auch gefährlich werden.. ich dachte, das Trainingscenter ist genau dafür da, dass man nach und nach die richtigen Schritte einleitet. Ich habe auch mehr beim Weg zur iagnose gelernt als dass mir das Ergebnis nun viel Lerneffekt bringt.

zum Rechnen (ich weiß es auch nicht mehr auswendig):

Flüssigkeitsbedarf so ca. 100 ml/kg kg/d finde ich auch gut, eher schon ein bisschen mehr.
Also 100 ml * 3,2 kg sind 320 ml auf 24 h

5%ig = 5 g Glukose/100 ml
1 g Glukose = 4 kcal

320 ml ~ 16 g Glukose
16 g Glukose ~ 64 kcal

Ich hoffe, es war jetzt richtig! Müsste ja reichen, da das Kind ja auch noch was trinkt.

Wir bekommen die Blutwerte (ohje, die Einheiten weiß ich nie! hier sind es meist SI-Einheiten, denke ich)..
- Erys 4,2
- Hb 11,3 mmol/l
- Hkt 0,52
- Leukos 14
- Thrombos 160
- Bilirubin gesamt 230 µmol/l
- Bili direkt negativ
- Kreatinin 90 µmol/l
- Harnstoff 3 mmol/l
- Harnsäure 120 µmol/l
- ASAT 10,5 U/l
- ALAT 10,2 U/l
- CrP 13 mg/l
- Glukose 1,9 mmol/l
- E'lyte normal
- pH 7,19
- BE -10
- pCO2 5,4 kPa
- pO2 10 kPa

Puh, ich hoffe, ich habe das alles richtig zusammenbekommen.

[wakiki]

habe nie was gesagt von irgendwas anhängen.. ;-)

stimmte aber mit der menge und dem vorschlag von test genannten überein! :-lesen

[test]

Metabolische Azidose und Hypoglykämie soviel steht schon mal fest.
Aber wenn du keine Elyte inkl Bicarbonat angibst kann man keine Anionenlücke berechnen, was für die Differenzierung einer metabolische Azidose schon ganz nett wäre. :-nix :-notify

[test]

U Stix wären auch ganz nett, insbesondere Ketonkörper wären interessant, aber natürlich auch die ganzen anderen werte, da dürfte ja auch keine große wartezeit bestehen ;-)

[test]

Achja wo wir schon den Glukosewert hatten, jetzt mal sofort kapillär nachmessen lassen, ob er durch die Infusion angestiegen ist.

[wakiki]

.

Wir bekommen die Blutwerte (ohje, die Einheiten weiß ich nie! hier sind es meist SI-Einheiten, denke ich)..
- Erys 4,2
- Hb 11,3 mmol/l
- Hkt 0,52
- Leukos 14
- Thrombos 160
- Bilirubin gesamt 230 µmol/l
- Bili direkt negativ
- Kreatinin 90 µmol/l
- Harnstoff 3 mmol/l
- Harnsäure 120 µmol/l
- ASAT 10,5 U/l
- ALAT 10,2 U/l
- CrP 13 mg/l
- Glukose 1,9 mmol/l
- E'lyte normal
- pH 7,19
- BE -10
- pCO2 5,4 kPa
- pO2 10 kPa



... aalso stellen wir fest:

HB zu niedrig ( sollte 19,5 sein bis 4. ta..)
wenn du leukos 14 mal 10 hoch 6 meinst dann eher zu niedrig meine ich
:-wow ( könnten bis 20. 000 sein bis 4. tag)
bili ges. leicht erhöht ( bis 200µmol/l)
krea dürfte noch ok sein.. ( bin mir net recht sicher bei dem kleinen ..)
harnstoff, harnsäure ob, wobei ich harnsäure niedrig finde..( hab die pädiatrie werte nicht so parat..
:-peng

CRP erhöht
und wenn ich das recht sehe ne dekomp. metabolische. azidose..
und natürlich hypoglykämie

[test]

Wenn ich richtig umgerechnet habe ist der HB normal, sollte 19 g/dl entsprechen ungefähr.
Leukos würde ich als noch normal bezeichnen hab was von 10 bis 25 000 im Kopf.

[Pünktchen]

Ergänzung zu den Laborwerten:

Wenn das Kind 4 Tage alt ist, ist das Krea normal kann bis 106 mikromol sein.

[wakiki]

oh, yups, HB in mmol/l schon ok denke ich dann! :-wow

[annekii]

Bicarbonat ist 22 mmol/l
Na: 138
Cl: 98
K: 4,2
Urin: Ketone im Urin negativ, minimal Eiweiß, sonst nichts
Referenzbereich für Neugeborene bei Blutzucker: 1,7-2,2mmol/l

Was nun? DEm Kind geht es weiterhin wie vorher, keine Verbesserung, es hat nicht mehr getrunken.

[trina1081]

Was ist denn nun mit dem Kind? Lebt es noch?