Fall 01/2006 - neurochirurgisch-internistischer Fall

[Tombow]

Für eine CLL ist mir allerdings die normale Hämatopoese zu sehr ausgeknockt, für gewöhnlich ist eine nicht exazerbierte CLL nicht so agressiv. Und dazu noch die Raumforderung im Bauch(hmmm, verdächtig auf Splenomegalie, könnte aber auch was anderes sein, daher erst einmal Sono abwarten). Und so ausgeprägte Thrombopenien sind meistens verdächtig (solange sie nicht akut aufgetreten sind) nicht selten beim MDS oder anderen, selteneren Knochenmarkstumoren zu sehen.

Die Idee, beim Hausarzt vorhandene Laborbefunde nachzufragen ist super. Und RDW hätte ich auch noch gerne zu allen Laborwerten, die bisher "bestellt" wurden.

[FataMorgana]

Ich muss Tom Recht geben, dass das Blutbild nicht zu einer CLL passt. Wo bleibt das mikroskopische Diff.? Bei so niedrigen Leukos (für eine CLL jedenfalls) dürften die rote und die thrombozytäre Reihe nicht so stark supprimiert sein.

Wie wäre es denn mit einer AML?

Zerebrale Durchblutungsstörungen treten häufig auch bei einer CML auf ("Priapismus im Gehirn", wie es mal ein hämatologischer OA in Basel nannte), allerdings wäre mir da die Leukozytenzahl viel zu niedrig, um so eine Komplikation zu verursachen.

Weiterhin bin ich mir auch nicht sicher, ob das Meningeom wirklich für die neurologischen Ausfälle verantwortlich ist. Vielleicht eher ein Zufallsbefund?

[Eilika]

Mal ne Frage, vielleicht steh ich auch total auf dem Schlauch, aber ich denke doch, dass Sorpresa den Hb in mmol/l angegeben hat, oder??? Dann liegt der doch noch im Normbereicht (OK, der ist 7,5 bis 9,9, sie liegt also knapp drunter, aber ja jetzt nicht so extrem). Sie spricht doch von SI-Einheiten, ausserdem ist sie ja Leipzigerin... :-))

[Tombow]

Zerebrale Durchblutungsstörungen treten häufig auch bei einer CML auf ("Priapismus im Gehirn", wie es mal ein hämatologischer OA in Basel nannte), allerdings wäre mir da die Leukozytenzahl viel zu niedrig, um so eine Komplikation zu verursachen.

Weiterhin bin ich mir auch nicht sicher, ob das Meningeom wirklich für die neurologischen Ausfälle verantwortlich ist. Vielleicht eher ein Zufallsbefund?

Das ist es auch, was mich stutzig macht. Mag sein, daß nachher ich schuld bin, alles auf die hämatologische Schiene zu schieben, aber die neurologischen Ausfälle könnten auch einen anderen Grund haben - nämlich irgendein Knochenmarkstumor (z.B. Plasmozytom) oder MNDS mit extramedullärer Verlagerung der "normalen" Hämatopoese in Leber, Milz und Gehirn. Milz und Gehirn werden dabei am häufigsten befallen, und die Möglichkeit schließe ich selbst bei (noch?) unauffälligem MRT-Befund nicht aus. Von der Klinik her paßt allerdings die feste Konsistenz der Raumforderung im Bauch nicht dazu (in solchen Fällen ist die Milz eher weich und ziemlich verletzlich, selbst eine normale Palpation kann mitunter ein Milzriß verursachen). Aber naja, lassen wir uns überraschen.

[Bille11]

Plasmozytom klingt seeeeehr gut :-)) *auchdrauf tipp*

antikörper auf... *weiternachdenk*

[Sorpresa]

Mal ne Frage, vielleicht steh ich auch total auf dem Schlauch, aber ich denke doch, dass Sorpresa den Hb in mmol/l angegeben hat, oder??? Dann liegt der doch noch im Normbereicht (OK, der ist 7,5 bis 9,9, sie liegt also knapp drunter, aber ja jetzt nicht so extrem). Sie spricht doch von SI-Einheiten, ausserdem ist sie ja Leipzigerin... :-))

ich bitte das auch zu bedenken. die anämie ist also nicht so stark ausgeprägt. ;-)
erstmal sehr schön eure diskussionen, ihr liegt teilweise nicht so schlecht ;-)

oh je, also ich fang mal an: Laborwerte erstmal: SI-Einheiten

retikulozyten reif.: 23,1 x10^9/l (G/L)
retikulozyten fraktion: 0,0959
retikulozyten-LFR: 84,4
retikulozyten-MFR: 13,7
retikulozyten-HFR: 1,9

Quick: 88%
partielle thromboplastinzeit: 26,0 sek
thrombinzeit: 20 sek
fibrinogen: 1,7 g/l
antithrombin III: 98 %

Gamma-GT: 0,37 mikrokat/l
AP: 0,94 mikrokat/l
ASAT: 0,38 mikrokat/l
ALAT: 0,58 mikrokat/l

LDH: 15,3 mikrokat/l
haptoglobin: 0,03 g/l
Creatinin: 66 mikromol/l
harnstoff: 7,1 mmol/l
CRP: <3,0 mg/dl
TSH: 0,04 mE/l
HbAic: 9,4%
ferritin: 14 mikrogramm/l
eisen: 7,9 mikromol/l
transferrin: 8 g/l

Natrium: 132,1 mmol/l
Kalium: 4,43 mmol/l
Calcium: 2,11 mmol/l

Diff-BB leukos:
myelozyten: 0,01
metamyelozyten: 0,01
stabkernige granulozyten: 0,03
segmentkernige granulozyten: 0,84
monozyten: 0,10
lymphozyten: 0,01
stabkernige granulozyten (absolut): 0,44
segmentkernige granulozyten (absolut): 12,43
monozyten (absolut): 1,48
lymphozyten (absolut): 0,15
-anisozytose + hypersegmentierung nachgewiesen

elektrophorese: relative werte
albumin: 70,4 %
alpha-1-globulin: 1,9 %
alpha-2-globulin: 7,8 %
beta-globulin: 10,7 %
gamma-globulin: 9,2 %

urinstatus:
dichte: 1,020
pH-wert: 6,0
leukozyten: 25
nitrit: neg
eiweiß: 0,25
glucose: norm
ketonkörper: neg
urobilinogen: norm
bilirubin: neg
blut: neg
urinsediment: leukos: 1-5
erys: keine
plattenepithelien: vereinzelt
urothelzellen: vereinzelt
bakterien: vereinzelt

BZ-Tagesprofil schwankend, werte um die 10-15 mmol/l den tag über. wir versuchen die einstellung mit actrapid nach wert und actraphane als basisinsulin.

[Sorpresa]

weiter gehts:

Rö.-Thorax:
keine pulmonalen infiltrate, keine rundherde, keine kardiopulmonalen dekompensationszeichen.
wir brauchen also erstmal kein CT.

Abdomen-Sono:
ausgeprägte hepatosplenomegalie. nieren unauffällig. kein aszites.
unsere vermutung wird also bestätigt.

ok, für tom nehm ich die stimmgabel zur hand und bemerke eine minderung der tiefensensibilität analog der hypästhesie beider füße. verstärkt den PNP-verdacht. wir diagnostizieren das erstmal nicht weiter, is ja auch teuer und steht nicht im vordergrund erstmal.

B-Symptomatik: müdigkeit und schwäche seit etwa 5 monaten. woher könnte dies denn im hinblick auf die laborwerte noch rühren, auch im hinblick auf das verhalten der patientin?
kein fieber oder nachtschweiß. kein nennenswerter gewichtsverlust.

medikamenten-/berufs-/umweltanamnese ergibt nichts auffälliges, sie ist aber nicht sehr gesprächig und eher unmotiviert.

keine magenprobleme. trotz uterus myomatosus keine verstärkten blutungen. koloskopie machen wir erstmal noch keine, so ausgeprägt ist die anämie noch nicht. aber wir können das ja als empfehlung für den entlassungsbrief vormerken. hämoccult-testung ergibt auch kein blut im stuhl.

das MRT nehmen wir erstmal so hin und schauen uns erstmal die laborwerte nochmal genauer an. ;-)

und wie test schon meinte passt das ganz gut zu den ausfällen. eine neurochirurgische versorgung sollten wir in jedem fall anstreben nach der interpretation der werte.

soooo, und wie interpretiert ihr eure doch recht zahlreichen untersuchungsergebnisse? sind weitere untersuchungen notwendig und was wäre der nächste schritt?

(ich hoffe das war nicht zuviel auf einmal :-D )

[Bille11]

klingt für mich nach ner virus-hepatitis, da kommt es zu ner hohen anzahl von segmentkernien granulozyten, wenn ich jetzt ak davon bestimmt bekommen kann.. :-)

nachtrag:

[Bille11] 9:15 pm: dann eben CML
[Bille11] 9:15 pm: aber eher akute virushepatitis.. wenns SEHR akut ist ist das kh-bild so möglich

[Tombow]

Aaalso...hatte zwar eine harte Zeit, die Laborwerte zu entziffern, wobei das einzig nennenswert auffällige das Diff-BB war. Aus der Transaminasen-Erhöhung würde ich mir erstmal nicht soviel ausmachen. Zu den Diff-DDs:

Eisenmangel, jedoch nicht sooo selten Zufallsbefund in dem Alter, und wenn die Patientin schon nicht so gut für sich selbst sorgen kann, auch nichts unauffälliges.

Plasmozytom oder andere Gammopathien sind wohl vom Tisch. Einige Lymphome ebenso. Gerinnung ist normal. Also müssen wir uns wegen der Myelomonozytose Gedanken machen. Bei keiner nennenswerter Linksverschiebung kämen jetzt in Frage eine Chronisch-Myeloische Leukämie oder eine Chronisch-MyeloMonozytäre Leukämie im Rahmen eines Myelodisplastischen Syndroms. Also, weitere Untersuchungen:

-Alkalische LEUKOZYTENPhosphatase
-GLDH (fehlt mir, um den Ausmaß der Leberschädigung zu bestimmen)
-Knochenmarksbiopsie (Beckenkamm, bitte nach Möglichkeit KEIN Knochenmarksausstrich)
-Chromosomensatz (Suche nach Philadelphia-Chromosom oder einer 5q-Deletion)

[test]

Ich find die SI Einheiten doof :-))
Kannst du nächstes mal vielleicht einfach hinter die Werte schreiben, falls sie zu hoch oder zu niedrig sind.
Die ganzen Werte nachzuschauen ist mir zu anstrengend. :-)) :-nix ;-)

[test]

Habej etzt mal versucht das Labor zu entziffern.
Wenn ichs richtig sehe liegt eine Lymphozytopenie vor.
Die Transaminasen sind wohl etwas erhöht?? In meiner Tabelle steht aber bei SI Einheiten eine andere Tabelle, daher weiß ich nicht, wie stark die erhöht sind.

Lymphozytopenie bei sonst unauffälligem Diff BB und so interpretiere ich das mal, ruft bei mir erstmal infektiöse DDs in den Kopf:
HIV, CMV, EBV oder irgendwas anderes evtl.
Also mal Serologien auf die drei Sachen.
Aber vielleicht blicke ich auchwieder die Laborwerte nicht richtig ;-)
Ansonsten ist natürlich immer noch ein MDS denkbar.

[Gwendoline]

Die Beckenkammbiopsie kannst Du ja selber machen, bist ja geübt! :-top

Übrigens, sehr IMPP-verdächtig! Du arbeitest jetzt doch nicht hoffentlich für die,oder?

[Sorpresa]

ok ok, *gibt sich geschlagen*

eine kleine zusammenfassung der laborwerte:

-leichte anämie (retikulozyten: norm)
-ausgeprägte thrombozytopenie
-anzeichen der hämolyse: LDH zu hoch, haptoglobin erniedrigt
-glucose viel zu hoch, ebenso HbA1c
-gerinnung: fibrinogen erniedrigt, sonst unauffällig
-leberwerte: IM NORMBEREICH
-retentionsparameter: normal
-eisenmangel (eisen, ferritin erniedrigt, transferrin erhöht, btw: transferrinsättigung auch erniedrigt)
-elektrolyte: leichte hyponatriämie, hypocalcämie, kalium: normal
-tsh: stark erniedrigt!!!
-diff-BB: monozyten erhöht (10%, norm bis 8; absolut 1,48 norm: 0,16 bis 0,98 x 10 ^3/mikroliter), lymphozyten stark erniedrigt, segmentkernige granulos erhöht, anisozytose, hypersegmentierung
-elektrophorese: im normbereich
-urinstatus: unauffällig

[test]

ok ok, *gibt sich geschlagen*

eine kleine zusammenfassung der laborwerte:

-leichte anämie (retikulozyten: norm)
-ausgeprägte thrombozytopenie
-anzeichen der hämolyse: LDH zu hoch, haptoglobin erniedrigt
-glucose viel zu hoch, ebenso HbA1c
-gerinnung: fibrinogen erniedrigt, sonst unauffällig
-leberwerte: IM NORMBEREICH
-retentionsparameter: normal
-eisenmangel (eisen, ferritin erniedrigt, transferrin erhöht, btw: transferrinsättigung auch erniedrigt)
-elektrolyte: leichte hyponatriämie, hypocalcämie, kalium: normal
-tsh: stark erniedrigt!!!
-diff-BB: monozyten erhöht (10%, norm bis 8; absolut 1,48 norm: 0,16 bis 0,98 x 10 ^3/mikroliter), lymphozyten stark erniedrigt, segmentkernige granulos erhöht, anisozytose, hypersegmentierung
-elektrophorese: im normbereich
-urinstatus: unauffällig

Gut dann arbeiten wir das mal auf:

TSH stark erniedrigt -> fT3, fT4 bestimmen bitte
Glucose hoch -> klar im Rahmen des schlecht eingestellten D.M. wie hoch ist das denn ungefähr in mg/dl? Wie ist die Serumosmolarität und pH?
Eisenmangel -> eher Zufallsbefund, ist ja nichts seltenes, kann aber auch Zeichen eines chronischen Blutverlusts sein, also im Hinterkopf behalten.

Ansonsten steht fest leichte (am ehesten hämolytische Anämie) gibt es keine Fragmentozyten im DiffBB? Dazu noch Thrombozytopenie
Geringe Senkung des Fibrinogen, sonstige Gerinnung ok.
Da würde ich noch die TTP auf jeden Fall in die DD mit aufnehmen, die beispielsweise auch durch HIV ausgelöst werden kann. Kann ja auch für mentale Änderungen und neurologische Symptome verantwortlich sein.
Lymphozytopenie -> infektiöse Ursachen ausschließen: HIV-, evtl. noch CMV und EBV Serologie.

Ansonsten ist wohl auf jeden Fall eine Knochenmarkstanze + aspiration angezeigt.

[test]

Ich hätte zur Ergänzung noch ganz gerne direktes und indirektes Bilirubin.
Zum Ausschluß einer immunhämolytischen Anämie direkten und indirekten coombs test bitte.

[Sorpresa]

knochenmarkausstrich:

-zellreiches KM
-übermäßig viele atypische monozyten und deren vorstufen
-granulopoese vermehrt, keine atypien
-hypermegakaryozytose, riesenmegakaryozyten
-erythropoese: vereinzelt ringsideroblasten, vereinzelt megaloblasten leicht
erhöhte zahl an vorstufen

genetik: philadelphia negativ; 46,XX; 9% Monosomie 5q31; 8% 13q14

ALP-Index: 40

HIV, CMV, EBV - serologie negativ.

T3 < 0,23 nmol/l (stark erniedrigt)
fT4 5pmol/l (erniedrigt)

glucose wert um 15 mmol/l entspricht 268mg/dl

bilirubin (beide) im normbereich

direkter coombs test pos. anti IgG

so, versucht mal eine diagnose zu stellen, die patientin hat ja wegen der neurologischen probleme nicht so viel zeit. wir sollten also die op im auge behalten. sorry, besser geht das mit dem knochenmark nicht. aber es sollte eine bereits gestellte vermutung bestätigen.

was müssen wir anhand der laborwerte auf jeden fall behandeln?

[Evil]

L-Thyroxin-Substitution sollte begonnen werden, haben wir eigentlich Anti-TPO bestimmt?

[test]

Klingt ja nach einer sekundären Hypothyreose.
War im MRT nix an der Hypophyse zu sehen??
Auf jeden Fall aber L-Thyroxin substituieren. Allerdings glaube ich nciht, dass das Problem in der Schilddrüse liegt, würde daher keine AKs bestimmen.

[Tombow]

Schließe mich evil an - Thyroxin sollten wir substituieren. Patientin scheint auch eine Hypophysenvorderlappen-Insuffizienz zu haben, also (falls möglich, auch finanziell) Releasingfaktoren bestimmen.

Ob das Meningeom für die (vermutete) HVL-Insuffizienz verantwortlich ist, sei dahingestellt, ich glaube nicht. Hier könnte ein KM-MRT Schädel mehr Klarheit bringen, ob Hypophyse oder Hypothalamus kaputt ist.

Anhand der Knochenmarkstanze, des Chromosomensatzes und der normalen ALP kann man die Diagnose eines MDS, Verlaufsform CMML als gesichert sehen. Also werden die Thrombozyten und die Erys von alleine nicht mehr ansteigen. Vor der OP daher Konzentrate auftransfundieren, falls man sich überhaupt zu einer OP entscheidet, anhand der Prognose.

[Sorpresa]

ok, fassen wir das alles mal zusammen:

diagnosen:

-CMML
-hirntumor, am ehesten meningeom mit neurologischer symptomatik
-hypermegakaryozytäre thrombopenie
-sekundäre hypothyreose
-entgleister diabetes mellitus II
-hyponatriämie
-hypocalciämie

wir planen also die op mit entfernung des meningeoms zur besserung des az der patientin. von selber ist hier keine besserung zu erwarten und die anästhesie gibt grünes licht. auch die patientin selbst und ihre angehörigen favorisieren die tumorentfernung. wir erhoffen uns also eine steigerung der lebensqualität bei leider begrenzter prognose.

ein weiteres MRT mit kontrast zur hypophysendarstellung zeigt sich unauffällig.

danach wird eine therapie der cmml angegangen und eine weitere diagnostik der hormonsituation nötig.
wir planen die substitution von L-thyroxin am 1.postoperativen tag zu beginnen.
wie machen wir das denn?

wir operieren also die patientin unter bereitstellung von 4 vollblutkonzentraten und 2 thrombozytenkonzentraten. die op verläuft ohne komplikationen, es werden die beiden thrombokonzentrate und 2 vollblutkonzentrate infundiert.

bereits intraoperativ keine anzeichen eines meningeoms! eher eine ältere einblutung oder ein nekrotisch zerfallener tumor. wir warten die endgültige histologie ab.

am 1.postoperativen tag zur frühvisite ist der verband durchgeblutet, beim entfernen der redondrainage muss die stelle übernäht werden.
was ist jetzt am ehesten notwendig?

wie könnte der "tumor" mit der CMML zusammenhängen?
was gibt es für mögliche ursachen der sekundären hypothyreose?