Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Operation geglückt, Patient tot
Und ich habe sowohl die eine Seite gesehen, die den Patienten schnell abschreibt und die Morphingabe so wählt, dass der Patient definitiv sterben wird, als auch die andere Seite, die den 80 jährigen Tumorpatienten noch maximaltherapiert. Oft hängt aber auch vieles an den Angehörigen, die einfach auf die Maximaltherapie bestehen!!
Ich muss für mich erst meinen Weg finden!
Und ich glaube, der beste Weg liegt eben dazwischen.
Man muß die Morphingabe nicht so wählen, daß der Patient aufhört zu schnaufen, DAS halte ich in der Tat für ziemlich vermessen.
Meine Aufgabe als Arzt in dierser Situation besteht darin, die Situation für den Patienten maximal zu erleichtern, und das bedeutet bestmögliche Schmerzfreiheit.
Das schließt beispielsweise auch eine Bauch-OP ein, die einen drohenden Ileus verhindert (sehr unschöne Art zu sterben :-nix ), aber maximal mögliche Therapie ist definitiv unangemessen, da hat Funkel 100%ig meine Zustimmung.
Ich war zwar auf Station, aber das Pflegepersonal hatte in weiser Voraussicht den OA angepiept. Und der meinte bloß, daß ich mich kümmern solle. Er hat nicht gesagt, was ich tun sollte . Aber er hat mir sozusagen die Entscheidung über das weitere Vorgehen anvertraut.
Mmh, das könnte man auch so interpretieren, daß Dein OA Dir die Ar§schkarte zugesteckt hat, um sich vor der Entscheidung zu drücken.
Von daher verstehe ich nicht ganz, wie Du darauf kommst, ausgerechnet Du hättest keinen Ar§sch in der Hose...
Das führt zu der perversen Frage, ob das Krankenhaus nur Geld für erfolgreich beendete OPs bekommt. "Komm, halt noch ein bisschen durch, die Nummer nehmen wir noch mit für die Krankenkasse" :-oopss
Nee, darum ging´s in dem Fall sicher nicht. (Klar- letztenendes geht es immer um Kohle, und wenn ich es versäumt hätte, mich um das Verschlüsseln zu kümmern, dann hätte ich das irgendwann zu hören gekriegt und nacharbeiten müssen...) Er wollte mich einfach nur "anderweitig beschäftigen", damit mir der Tod meines Patienten zunächst nicht so sehr ins Bewußtsein dringt. Auch Chirurgie-Oberärzte können manchmal ein bißchen mitdenken und einfühlsam sein. Ob es in dem Moment "richtig" war, weiß ich nicht, aber es war auf jeden Fall "mitgedacht" und gut gemeint.
Mmh, das könnte man auch so interpretieren, daß Dein OA Dir die Ar§schkarte zugesteckt hat, um sich vor der Entscheidung zu drücken.
Von daher verstehe ich nicht ganz, wie Du darauf kommst, ausgerechnet Du hättest keinen Ar§sch in der Hose...
Nee. Konfliktscheu in mancher Beziehung ist der gute Mann zwar, aber bei solchen Entscheidungen drückt er sich nicht. Das hieß in dem Moment: Ich traue Dir zu, daß Du die Situation richtig einschätzen kannst und eine angemessene Entscheidung triffst. Und egal was Du entscheidest- ich stehe hinter Dir.
Ohne seine Anweisung, daß ich mich kümmern solle, hätte ich auf jeden Fall nachgefragt, ob die Nummer "Mo und Meldung in Moll an die Angehörigen" in Ordnung ist oder ob "großer Bahnhof" veranstaltet werden soll. Diese Entscheidung hätte ich ohne die Gewissheit der Rückendeckung nicht alleine getroffen. Zumindest nicht tagsüber, wenn jemand da ist, den man fragen kann.
Ich tu mich aber schwer damit, Morphin s.c. anzuordnen, wenn Leute kurz vor dem Tod stehen. :-nix
...
Nur die Entscheidung des Zeitpunktes, es zu geben, das ist das "Todesurteil". Und diesen Zeitpunkt möchte ich nicht bestimmen.
Nun mal übertreib doch nicht...
Viele Ärzte haben extreme Angst vor Morphin, dabei ist Morphin gar nichts Schlimmes. Und 10 mg s.c. sind doch ein Witz, das verträgt jeder Patient ohne Probleme.
S.c. Gaben sind völlig ok um Schmerzspitzen, usw zu beheben. Als Dauerlösung und Sterbebegleitung finde ich sie völlig absurd.
Wenn man aber mehr als 3x/d s.c. Gaben braucht, dann weiß man schon, daß man die Schmerzmedikation neu einstellen muß. Ich kann mich all zu gut an diversen Patienten in metastasiertem Stadium erinnern, die wir von orthopädischen und chirurgischen Stationen übernommen haben und die bis 8x am Tag was s.c. gespritzt bekommen haben. Das ist eine falsche Schmerzeinstellung und eine falsche Sterbebegleitung.
Was man braucht sind entweder Retard Präparate, transdermale Pflaster und bei präfinale Patienten PERFUSOREN.
Ich finde Perfusoren das Beste, sowohl für Patient als auch fürs Pflegepersonal um Patienten mit extremen Schmerzen oder im präfinalen Stadium zu versorgen. Man kann sie toll einstellen, hat wenig verzögerte Wirkung und fürs Pflegepersonal sind die auch sehr angenehm, da man mit Bolusgaben und evtl höher-einstellen des Perfusors meistens gut über den Berg kommt.
2-4 mg/h sind eine gute Dosis für den Anfang.
Wie man therapiert, wie weit man geht und was man Alles macht um einem Patienten zu helfen, ist eine Entscheidung die immer individuell getroffen werden muß. Ich weiß nicht wie der 80jährige draug war, bevor er die SHF hatte. Konnte er noch laufen? War es zu erwarten daß er nach gelungener OP noch laufen könnte?
Wenn nämlich NEIN die Antwort auf die zweite Frage ist, dann kann man durchaus argumentieren, daß er mit einer Strahlentherapie, einer Hormontherapie, ein bißchen Biphosphonate und Morphin durchaus noch eine angemessene Lebensqualität hätte.
Und bitte definiert immer was ihr unter "metastasierten Tumor" meint.
Der Begriff ist so breit, daß man nicht alle Patienten, die eben an einer metastasierten Tumorerkrankung leiden in dem gleichen Topf werfen sollte.
Eine 60 jährige mit einer isolierten LWK3 Metastase eines MammaCa, ohne Hinterkantenbeteiligung hat eine total andere Prognose als eine 60 jährige mit
multiplen Hirnfiliae und Leberfiliae eines MammaCa.
Das gleiche gilt fürs Prostatakarzinom, dessen Verläufe in metastasiertem Stadium mit adäquater Therapie sich durchaus über mehrere Jahre gestalten können.
Da sollen Patienten im beginnenden Multiorganversagen durchs CT gefahren werden, um eine Pfortaderthrombose zu verifizieren... Kann man solche Menschen nicht einfach in Würde gehen lassen indem man ihnen die Schmerzen nimmt und es ihnen so leicht wie möglich macht? Muss man solche Patienten auf Teufel komm raus wirklich nochmal auf den Tisch legen und fast schon Leichenschändung betreiben?
Leider ist es in einigen Krankenhäusern mittlerweile so, daß die erste Konsequenz nach Bestätigung einer Diagnose, die Kodierung dieser ist.
Weißt du eigentlich wieviel Kohle eine Pfortaderthrombose reinbringt und um wieviel sie den Case-Mix-Index erhöht?
Bestimmt um Einiges...
Sebastian1
11.03.2006, 19:35
Danke Alex, genau um die Aussage bzgl des Morphins ging es mir. Das ist kein "Sterbemittel", sondern, wie ich zu erläutern versucht habe, ein hochpotentes Medikament mit sehr gutem Nutzen und relativ geringen Nebenwirkungen, wenn es richtig zum Einsatz kommt. Und ich hoffe nur, dass diese Scheu es auch einzusetzen bald mal abnimmt (scheint den Verschreibungszahlen nach jedenfalls glücklicherweise so zu sein.) DocW, ich verstehe und respektiere deine Bedenken als verantwortlicher anwendender Arzt, aber ich hoffe, du verlierst die Scheu. (Bist doch sonst ned so schüchtern ;-) )
Feuerblick
11.03.2006, 19:35
Ist mir - mit Verlaub- scheissegal! Ich will nicht Menschen quälen, damit ich Kohle bekomme. Wer das braucht, bitte, aber ich weigere mich!:-dagegen
Feuerblick, ich hoffe du hast mich nicht missverstanden.
Es war purer Sarkasmus.
Und Sebastian:
Ich bin sehr froh daß du das auch so siehst. Ich kann mir vor allem an eine ziemlich lustige Situation vor ein paar Monaten erinnern. Pat. ca. 40 Jahre alt, mit M. Hodgkin kommt stationär als Notfall mit Dyspnoe unter RCTx.
Ich nehme ihn auf schreib alles auf und sag zu meinem OA ich denke die Ursache für die Dyspnoe wäre eher eine exazerbierte COPD (er hat ja furchtbar gegiemt!).
Er berichtet zusätzlich über Rückenschmerzen, die v.A. beim Liegen schlimm wären.
Mein OA meint, es könnte auch eine Lungenembolie sein, da der Patient auch etwas tachykard war und die D-Dimere so bei 500 lagen.
Tja, D-Dimere bei M.Hodgkin unter RCTx sind wahscheinlich immer erhöht, aber er entscheidet wir sollten noch eine CT Thorax fahren.
Alles klar. Der Patient meint er habe Rückenschmerzen, könnte ich ihm vielleicht etwas vor der CT geben?
Da er auch schon 38,5 Temperatur hatte, verpasse ich ihm eine Ampulle Novalgin und schicke ihm zur CT. Sonst geht's ihm blendend, er läuft sogar zur CT selbst.
10 min später, die MTRAs vom CT rufen an. Der Pat. kann sehr schwer ruhig liegen, ihm tue der Rücken weh. Die schicken ihm zurück. Ich war gerade mit der Visite beschäftigt, nach 5 Minuten taucht der Patient wieder auf, die Schwester fragt mich: "Soll ich ihm noch eine Ampulle geben?"
"Neee, geben sie ihm 10 mg s.c."
"10 mg was?"
"Morphin"
"Ah....Ah.... ok... Könnten Sie das bitte noch unterschreiben?"
"Klar!"
Patient sitzt an der Bettkante, kriegt die 10 mg.
Ich rufe die MTRAs an und sage, der Patient kommt in 30 Minuten wieder.
Ich kann mich noch daran erinnern, wie der Patient 30 Minuten später (diesmal in Begleitung des Zivis) aus der Station Richtung CT rausspaziert ist, er hat laut gesungen und hat ein riesiges Lächeln auf sein Gesicht.
Ich habe mich einfach kaputt gelacht.
Die MTRAs haben eine halbe Stunde später auf Station angerufen und gefragt, wieso der Pat. so anders wirke, so ruhig auf dem Tisch lag und sogar die eine MTRA angebaggert habe...
Den Weg zum CT und zurück hätte er alleine wahrscheinlich nie gefunden...
P.S. Er hatte keine Lungenembolie.
Feuerblick
11.03.2006, 20:13
:-kotz*lach* Nee, Alex, habe ich nicht. Ich hatte dich schon verstanden :-))
Ich habe irgendwie das Gefühl, falsch verstanden zu werden. :-((
Ich habe nirgends bestritten, dass es sich bei Morphin um ein gutes Medikament handelt, im Gegenteil!
Allerdings tue ich mich schwer, es zu verordnen, wenn ich persönlich noch eine Chance für den Patienten sehe. Anstattdessen sehe ich aber bei Kollegen schnell die Tendenz zu "präfinal" und damit die Therapieeinstellung inkl. Mo-Gabe.
Mir fällt der Zeitpunkt des Therapieendes sehr schwer, nicht die Morphin-Gabe an sich, wenn sie indiziert ist. Gut, dass das eigentlich meist die Oberärzte entscheiden.
PS: Außerdem habe ich von 10 mg iv gesprochen ;-)
Allerdings tue ich mich schwer, es zu verordnen, wenn ich persönlich noch eine Chance für den Patienten sehe. Diesen Satz verstehe ich nicht, Morphingabe ist nicht gleichbedeutend mit Sterbehilfe. :-notify
Und 10 mg s.c. sind doch ein Witz, das verträgt jeder Patient ohne Probleme.Nicht jeder, aber die meisten. Bei kleinen alten Omis und diversen Vorerkrankungen wäre ich mit solchen Aussagen vorsichtig.
Sebastian1
12.03.2006, 09:56
Ob du die 10 mg jetzt s.c. drückst oder i.v.....(meinetwegen auch als Kurzinfusion, ich hab auch keine Probleme damit die aus der Hand zu geben)...das ist wirklich nicht weiter wild. Und ich versteh den gleichen Satz wie Evil nicht an deinem Posting...
Aber solange Morphingabe noch als Sterbehilfe oder von manchen unverbesserlichen Kollegen als "Medikament mit hohem Abhängigkeitspotential" angesehen wird und deshalb präfinalen Patienten vorenthalten wird... :-nix
Ich bin ein absoluter Gegner der Sterbehilfe, und ich möchte hier keinesfalls holländische Verhältnisse haben. Meiner Meinung nach braucht man, wenn man eine vernünftige Palliativmedizin (incl. adäquater Schmerztherapie) nebst angemessener Sterbebegleitung betreibt, keine Sterbehilfe. Und die Gabe von Morphin ist keine Sterbehilfe. (Wenn nicht irgendein "Gutmenschenaltenpfleger" durch sein Heim läuft und jede Omi, die ein bißchen traurig aus der Wäsche schaut, damit willentlich um die Ecke bringt!)
Die alleinige Gabe von Morphin ersetzt sicherlich keine Palliativmedizin und Sterbebegleitung. Morphingabe ist vielleicht eher ein Ausdruck von Hilflosigkeit, weil man keinen speziell ausgebildeten Palliativmediziner hat und sozusagen mit "Bordmitteln" selber Palliativmedizin betreiben muß. Aber ich denke, M ist ein gutes Bordmittel, mit dem man auch als "Normalarzt" vernünftig arbeiten und Patienten schmerzfrei kriegen kann, ohne sie umzubringen.
Daß man gerade als Anfänger noch nicht die klinische Erfahrung hat, die es einem gestattet, zu entscheiden, ob "da noch was zu retten" ist oder ob man einen Patienten in Frieden gehen lassen sollte, ist völlig klar. Aber ich behaupte mal, daß man (zumindest, wenn man vorher schon irgendwie in der Pflege oder im "Dunstkreis" gearbeitet hat) auch als Anfänger irgendwie ein "Gefühl" hat. Im Zweifel hilft auch immer die Frage "was, wenn ich/ meine Mama/ mein Opa..." Und wenn man einige derartige Situationen erlebt hat und die Entscheidung, die vom älteren Kollegen/OA gefällt wurde, nachvollzogen hat (oder auch nicht!?), kommt man sicherlich irgendwann an den Punkt, wo man sich selber auch sicher wäre und sich die Entscheidung zutrauen würde.
Irgendwie total OffTopic.... :-nix
Gut, dass das eigentlich meist die Oberärzte entscheiden.
PS: Außerdem habe ich von 10 mg iv gesprochen ;-)
1. Mußt du in einer seltsamen Klinik arbeiten, wenn nur ein Oberarzt die Indikation zur Morphin-Gabe entscheidet
2. Du hast von s.c. gesprochen:
Die Frage, wann es denn vorbei sein darf, stellt man sich häufiger, als man vorher so gedacht hat. Ich tu mich aber schwer damit, Morphin s.c. anzuordnen, wenn Leute kurz vor dem Tod stehen.
Nicht jeder, aber die meisten. Bei kleinen alten Omis und diversen Vorerkrankungen wäre ich mit solchen Aussagen vorsichtig.
Ich habe noch nie jemandem jesehen der nach 10 mg Morphin s.c. instabil wurde. Etwas schläfrig, in den Wolken schwebend, euphorisch vielleicht. Aber nicht instabil.
Daß man gerade als Anfänger noch nicht die klinische Erfahrung hat, die es einem gestattet, zu entscheiden, ob "da noch was zu retten" ist oder ob man einen Patienten in Frieden gehen lassen sollte, ist völlig klar.
Richtig.
Und ich verstehe ebenso nicht wieso die Morphin-Gabe an der Tatsache gekoppelt seim muß ob man für den Patienten invasiv-therapeutisch noch was machen kann.
Die Morphin-Gabe hat nichts mit dem kurativem oder palliativem Ansatz zu tun.
Die Indikation zur Morphin-Gabe wird lediglich danach gestellt, ob der Patienten Schmerzen hat, die durch weniger potente Mittel beherrschbar sind, oder nicht. Und so bald ein Patient zu mir meint er habe von 1 bis 10 in der Schmerzskala Schmerzen von ca. 3 (unter Novalgin und Tramal) kriegt er von mit Morphin (und das Tramal wird abgesetzt). Und zwar kriegt er soviel bis er sagt, daß er zufrieden ist.
Habt kein schlechter Gewissen dabei, ihr unterstützt auch den Wiederaufbau Afghanistans damit! :-)
Ich habe noch nie jemandem jesehen der nach 10 mg Morphin s.c. instabil wurde. Etwas schläfrig, in den Wolken schwebend, euphorisch vielleicht. Aber nicht instabil.Bei respiratorischer Globalinsuffizienz können die durchaus blau werden.
Und so bald ein Patient zu mir meint er habe von 1 bis 10 in der Schmerzskala Schmerzen von ca. 3 (unter Novalgin und Tramal) kriegt er von mit Morphin (und das Tramal wird abgesetzt). Und zwar kriegt er soviel bis er sagt, daß er zufrieden ist. Ich bin ja eher das gute Dipi gewohnt. ;-)
Ich kann nur von meinen Erfahrungen sprechen.
Ich hatte bis vor einer Woche einen 80jährigen mit Globalinsuffizienz und schwerer Hypoxämie auf Station, den ich auf 160 mg Morphin oral /d eingestellt und dann auf Pflaster umgestellt habe.
Er hatte bei Bedarf 20 mg Morphin oral bis 4x/d.
Tja, blau wurde er dadurch nicht. Und Schmerzen hatte er auch keine gehabt.
Klar, wenn die einiges gewöhnt sind, dann vertragen die auch viel. Dann sind 10mg auch in der Tat eher hömmopathisch :-))
Aber wenn die Patienten bislang keine Opiate genommen haben, eine höhergradige COPD vorweisen und dann aufgrund einer z.B. Hüft-TEP starke Schmerzmittel brauchen, lasse ich es langsam angehen. Und mit Titrieren kann man die gut einstellen, keine Frage.
Sebastian1
12.03.2006, 11:08
In dem von dir genannten Beispiel find ich ja PCA-Pumpen sehr fein, Evil :)
Sind für Hüft-OPs in unserem Haus nicht Standard, weder als PDK noch als i.v.-PCA. Meist reichen da Novalgin und 1/2 Ampulle Dipi.
1.
Richtig.
Und ich verstehe ebenso nicht wieso die Morphin-Gabe an der Tatsache gekoppelt seim muß ob man für den Patienten invasiv-therapeutisch noch was machen kann.
Die Morphin-Gabe hat nichts mit dem kurativem oder palliativem Ansatz zu tun.
Nee, so war das auch nicht gemeint!!! Aber die Diskussion ist ja ein bißchen dahingehend abgeglitten... Nach dem Motto: Mit Mo bringt man Leute um, obwohl da noch was zu retten wäre.
Wenn ein Patient Schmerzen hat, dann gehören die adäquat therapiert. Und wenn dazu ein Opiat erforderlich ist, dann bekommt der Patient das. Morphin she ich natürlich keinesfalls als pures "Palliativmedikament" an!
Aber es ging ja ein u.a. darum, ob man bei präfinalen Patienten auf Gedeih und Verderb noch alles an Diagnostik/Therapiemöglichkeiten ausschöpft oder ob man jemanden in Frieden sterben läßt, weil es vielleicht einfach humaner und im Sinne des Patienten wäre. Und zu dem "in Frieden sterben" gehört auch schmerz- u. streßfrei sterben. Das wiederum läßt sich u.a. durch Morphin erreichen.
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