Fall 10/2006 - Nur Herzinfarkt?

[Dr. Pschy]

"Wenn du z.B. zu einem Apoplex kommst, wieviel Sauerstoff bekommt der Patient denn dann?"

Die praeklinische O2-Gabe richtet sich nicht nach Verdachtsdiagnose, sondern nach dem Pulsoxy-Wert. Je nach %-Zahl kann man dann mit den Litern variieren.

"Außerdem muß man auch drauf achten, dass man nicht zu wenig Sauerstoff über die Maske gibt, weil sonst ists kontraproduktiv."

Inwiefern kontraproduktiv?

[Purpurtentakel]

Ich meine gelernt zu haben, das wenn ich über Maske weniger als 4L/minute gebe, dass der Patient dann u.U. CO2 rückatmet, wenn auch wenig, aber ist ja egal.
Bin mir nicht sicher ob das stimmt, bitte um Berichtigung wenn dem nicht so ist.

@Dr. Psych: Da würde ja heißen, dass ein Apoplex Patient garkein O2 bekommen würde, wenn er ne Sättigung von 99% hat. Was meines erachtens einfach nicht richtig ist!

[Dr. Pschy]

Hm, nein.
Prinzipiell bekommt jeder praeklinische Notfallpatient Sauerstoff. Wenn er von Grund auf ne gute Saettigung hat, eben "nur" 3 Liter. Und deswegen kreid ich auch dem RA hier im Beispiel die 5 Liter an (auch wenn kein initaler O2-Wert gepostet wurde).

[Sackbauer]

Hm, nein.
Prinzipiell bekommt jeder praeklinische Notfallpatient Sauerstoff. Wenn er von Grund auf ne gute Saettigung hat, eben "nur" 3 Liter. Und deswegen kreid ich auch dem RA hier im Beispiel die 5 Liter an (auch wenn kein initaler O2-Wert gepostet wurde).

Ach, du kreidest ihm das also an? Schon mal was von Haemoglobindissoziationskurven, Partialdruecken oder physikalisch geloesten Gasen gehoert?

[FataMorgana]

Da möchte ich aber auch mal widersprechen, dass AMI-Patienten den Sauerstoff nach Pulsoximetrie bekommen. Von so einer Vorgehensweise habe ich bisher noch nicht gehört, im allgemeinen werden in Deutschland 4-8 l/min. gegeben. Pathophysiologisch ist es natürlich sinnvoll, wie Sackbauer schon angedeutet hat, dem ischämischen Myokard so viel Sauerstoff wie möglich anzubieten. Es geht doch bei der Sauerstoffgabe nicht darum, irgendwelche Pulsoxi-Kosmetik zu betreiben!

[FataMorgana]

By the way, ich würde, wenn ich Notärzt wäre*, auch einem Patienten mit bekannter schwerer COPD bei einem ACS großzügig Sauerstoff geben (mindestens 4 l/min). Wenn er dann nicht mehr von alleine richtig schnauft, wird er eben bebeutelt. Viel passieren kann da dann eigentlich nicht.

In meinen Augen wird die "Kontraindikation" für Sauerstoff bei COPD von "medizinischen Anfängern" meist viel zu eng gesehen. Unter kontrollierten Bedingungen (NAW, Notaufnahme, Intensivstation) kann man diesen Patienten in der Akutsituation so viel Sauerstoff geben, wie man möchte.

*(OK, dazu wird es nicht kommen, aber immerhin habe ich auch den 80-Stunden-Kurs absolviert)

[actin]

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[Evil]

Unter kontrollierten Bedingungen (NAW, Notaufnahme, Intensivstation) kann man diesen Patienten in der Akutsituation so viel Sauerstoff geben, wie man möchte.Hier war das aber ein RTW ohne Arzt, und je nachdem, was das für eine RTW-Besatzung ist, sind die Bedingungen nicht sehr kontrolliert, insofern sollte man da schon etwas vorsichtiger sein.



Ein Notarzt hat mir mal, nachdem er sie ins Krankenhaus eingeliefert hatte, gesagt, ich müsste, wenn ein Notarzt zu ihr käme, immer darauf achten, dass sie nicht intubiert/beatmet würde, weil bei Menschen mit ihrer Erkrankung die Gefahr bestünde, dass sie danach nie wieder selbstständig atmen würden, und man dann vor der Frage stünde, ob man die Beatmung abschalten sollte.Das bezieht sich aber mehr auf längerdauernde maschinelle Beatmung, weil bei COPD-Patienten die Entwöhnung (Weaning) sehr schwierig ist.
Wenn es wirklich ein Notfall ist und die Indikation zur Intubation korrekt, stirbt der Patient innerhalb von Minuten, wenn er nicht beatmet wird.

[actin]

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[Evil]

In der Regel intubiert man im Rettungsdienst nur dann, wenn der Patient nicht mehr selber atmet und Aspirationsgefahr besteht, daran hat sich eigentlich seit Jahren nix geändert.
Die Indikation wird bei bekannter COPD strenger gefaßt, aber wenn bei akuter Lebensgefahr nicht intubiert und beatmet wird, kann es passieren, daß der Patient dann sofort verstirbt. Und das ist dann doch die schlechtere Alternative.

Es ist auch für die COPD egal, ob ein Patient über Tubus oder Maske beatmet wird.

[actin]

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[Evil]

Dann gibt man Medikamente, die sedierend wirken, möglichst ohne den Atemantrieb zu nehmen. Die Kombination Ketanest/Dormicum ist da z.B. sehr gut geeignet. Und falls die Beatmung nicht ausreicht, kann man vorsichtig über Maske die Spontanatmung unterstützen.

Das klappt aber nur, solang die Schutzreflexe intakt sind. Wenn der Patient aspiriert, hat er bei COPD erst recht schlechte Karten, dann ist eine Lungenentzündung ganz schlecht.

[actin]

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[Evil]

In hohen Dosen heben alle Schlafmittel den Atemantrieb auf. Wenn man nicht viel Erfahrung mit den Medikamenten hat und keine Möglichkeit zur Beatmung in der Nähe, sollte man da sehr vorsichtig sein, da hast Du schon ganz richtig gehandelt.

[Christoph_A]

Naja, normal packen die Knaben meist gut was weg und von ner Ampulle Benzos oder 10mg Mo bei nem Infarkt ist mir noch nie einer atemdepressiv geworden-man kanns ja auch übertreiben.
CO2 Narkosen dagegen hab ich bei unseren COPDlern schon ein paar gesehen, so selten ist das ganze also nicht, da wär ich vorsichtig, ich geb bei bekannter COPD nie mehr als 1,5l.
Interessanter Fall, nur ein paar Sachen wundern mich-hatt der Hausarzt kein EKG oder ein Trop gemacht? Hab da nix dazu gelesen.

[Purpurtentakel]

@ Christoph_A
keine Ahnung, wie gesagt ich war nur Praktikant in der Notaufnahme, ich glaube bei dem Einsatz hat irgendwie alles nicht 100% so funktioniert wie es sein sollte. Wir haben ja auch nur die Augenbrauen angehoben und uns gedacht: "Ahhhh ja und jetzt?"
Der Hausarzt ist wohl zu sehr auf die "offensichtlichen" Zeichen eingegangen und hat sich gedacht lieber schnell in die Klinik. Load and go! Weil alles was wir zu dem Zeitpunkt wussten hab ich geschrieben!

Also die wirkliche Diagnostik hat erst im Krankenhaus angefangen, da ist ja dann im Endeffekt alles gut gegangen und demjenigen gings die Tage drauf ja wieder richtig gut :-) Man hätte dem guten viel ersparen können... aber so ist das Leben.

[scope]

Nur zum Verständnis: durch zuviel O2-Gabe und die bei COPDlern verminderte Expiration sammelt sich also das CO2 an und führt dann wie in diesem Fall zur CO2-Narkose?

ich danke im Voraus für Bestätigung oder Erklärung,

mfg scope

[Evil]

In etwa, COPDler sind häufig an hohe CO2-Partialdrücke gewöhnt, daher ist die Höhe des O2-Partialdruckes deren primärer Atemantrieb.
Durch Gabe von reinem Sauerstoff bleibt der Partialdruck auch bei unzureichender Atmung hoch, aber dann wird das CO2 nicht mehr abgeatmet und steigt an.

Durch Gabe von hohen Flußraten an reinem Sauerstoff klaust Du Patienten mit schwerer COPD den Atemantrieb.

[Dr. Pschy]

"Hier war das aber ein RTW ohne Arzt, und je nachdem, was das für eine RTW-Besatzung ist, sind die Bedingungen nicht sehr kontrolliert, insofern sollte man da schon etwas vorsichtiger sein."

Absolut meine Meinung. Ausserdem ist ein RA zwar medizinisches Hilfspersonal, sollte aber ueber COPD und deren Konsequenzen durchaus mal was gehoert haben und das im Hinterkopf haben. Haemoglobindissoziationskurven, Partialdruecken oder physikalisch geloeste Gasen interessieren mich praeklinisch ueberhaupt nicht, i.d.R. kann ich mich ca. auf den angezeigten O2-Wert des Pulsoxys verlassen und dementsprechend mit den O2-Werten jonglieren.

[Evil]

sollte aber ueber COPD und deren Konsequenzen durchaus mal was gehoert haben und das im Hinterkopf haben.Würd ich aber nicht vorraussetzen.


Haemoglobindissoziationskurven, Partialdruecken oder physikalisch geloeste Gasen interessieren mich praeklinisch ueberhaupt nicht, i.d.R. kann ich mich ca. auf den angezeigten O2-Wert des Pulsoxys verlassen und dementsprechend mit den O2-Werten jonglieren.Auf die Dinger würd ich mich im Zweifelsfall bestimmt NICHT verlassen, weil die sehr störanfällig sind. Lieber dann Klinik, insbesondere Lippenfarbe.