Fall 13/2006: Oberbauchschmerz

[Hoppla-Daisy]

*Schon mal nen Tubus bereithält*

[actin]

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[Flemingulus]

Glaubste echt? :-))

Vielleicht ist ihm ja was geplatzt.

[Sackbauer]

Also weils bis jetzt immer noch nicht offiziell und final abgeschmettert wurde... ist jetzt diese leicht schräg verlaufende Linie in der thorakalen Aorta eine deplazierte Intima oder ein flemingulöser Sehfehler oder ein Artefakt?

Also es ist keine Flemingulitis.

Die Krux an der Sache hier ist, das das CT mit CTPA-Einstellungen gemacht wurde. Fragt mich nicht wo der grosse Unterschied ist, wahrscheinlich ists das Timing des Kontrastmittels.

Flamingo hat voellig Recht: GRATULATION! Die Waschmaschine wird zugeschickt.

Der gute Mann hatte autoptisch leider tatsaechlich eine thorakale Aortendissektion mit Perikardtamponade, die zur Asystolie gefuehrt hat.

Ein paar Dinge hier sind interessant und bedenkenswert:
1. Eine Aortendissektion die sich als guertelfoermiger Oberbauchschmerz praesentiert: Ich hab sowas noch nie gehoert, und auch unsere OA hier waren sehr erstaunt. Seit dem Fall mess ich von allen Patienten die ich aufnehm, am Anfang immer beidseits den Blutdruck und lausch zwischenden Schulterblaettern. Ob man da was gefunden haett? Ich weiss net.

2. Die Oligosymtomatik: Aortendissektionen sind ueblicherweise extrem schmerzhaft und fuehren zu zerreissenden/schneidenden, eventuell wandernden Schmerzen. Der Patient hatte nix davon.

3. Der Patient war 33. Keine KHK-Vorgeschichte, nicht Marfanoid, keine Autoimmunanamnese.

4. Die Herrn/Frauen Radiologen gehoert hinter die Ohren geschrieben, das man vielleicht auch nach Dingen ausschau halten soll, an die man zuerst nicht denkt. Der mE charakteristischste Slide ist der wo man die quere Linie durch die thorakale deszendierende Aorta sieht. Ich muesst noch ein paar andere Slides raussuchen, aber wenn man durchfaehrt, kann man die Linie genau bis zur Aortenwurzel verfolgen. Angeblich haben sie das zwar gesehen, aber fuer ein Artefakt gehalten. Haette sie das vielleicht in den Bericht reingeschrieben, waeren wir eventuell eher stutzig geworden, mit Perikarderguss und milder Aorteninsuffizienz am Echo.

5. Bei so jungen Patienten die sich mit Asystolie praesentieren und auch nach 30min Rea noch nicht anspringen, sollte man vielleicht ein paar H's und T's ausschliessen, dh. Nadeln in Thorax und Perikard reinschieben. Ob ihm das geholfen haett, wer weiss? Wir haben keine Thoraxchirurgie im Haus, haetten ihn aber vielleicht per Hubschrauber in 5min nach Cambridge verlegen koennen (waere er kreislaufstabil gewesen).

6. Wie bereits oben erwaehnt, gibt es fuer die CTPA eine andere Einstellung als fuer die Aortendissektionsdiagnostik. Haette man diese andere Einstellung gemacht, waers vielleicht offensichtlicher gewesen. Andererseits find ich aber, das nan diese Linie schon gut sieht. Ich weiss net, also, ich glaub die Radiologen sind schuld an den Mist. Ich kann mir jedenfalls nix vorwerfen.


Praeparate von der Aorta wurden nach Papworth (Kardiothoraxzentrum) geschickt, ich bin schon gespannt auf die Histologie. Naheliegend ist natuerlich eine Aortitis, ev. Takayasu?).

Keep you informed.

Zusammengefasst: Extrem atypische Praesentation einer vermutlich inflammatorisch bedinkten Aortendissektion, die erst eine Woche spaeter zu Perikardtamponade gefuehrt hat.

[Skalpella]

Phhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhhh! Ganz knapp war das!

[Flemingulus]

nicht Marfanoid


Wobei es doch auch so Ehlers-Danlos-Varianten ohne entsprechende Stigmata gibt... hab in Pubmed Case-Reports zu Takayasu ohne CRP/BSG gefunden, aber krass wär das ja schon.

Hm. Sachen gibts.

:-((

[Hoppla-Daisy]

Jetzt würd mich nur noch interessieren, woher denn das inflammatorische kam. Hatte es denn doch was mit dem Infekt zu tun???

[actin]

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[Hoppla-Daisy]

Was lernen wir daraus? Immer alles in den Bericht reinschreiben, kommt es einem auch noch so abwegig vor. Ein anderer Kollege hat vielleicht die Erleuchtung beim Lesen.

[Sackbauer]

Jetzt würd mich nur noch interessieren, woher denn das inflammatorische kam. Hatte es denn doch was mit dem Infekt zu tun???

Noe, Takayasu-Arteriitis is ne Riesenzellarteriitis, eine Vaskulitis unbekannter Aetiologie. Vulgo "Entzuendliche Form des Aortenbogensydroms"

Aber das is nur ne Vermutung. Wie gesagt, die Histo is noch ausstaendig.

PS: Ich geh jetzt ins Bett, hatte bis 20:30 Dienst. Weitere Anfragen werden ab morgen beantwortet. Gute Nacht allen hier.

[Sackbauer]

Was lernen wir daraus? Immer alles in den Bericht reinschreiben, kommt es einem auch noch so abwegig vor. Ein anderer Kollege hat vielleicht die Erleuchtung beim Lesen.

Jep. Und immer alle Roentgen/CT-Bilder selber anschauen, und wenn man wo stutzig wird, sofort nachfragen gehen.

[Hoppla-Daisy]

Takayasu sagte mir als Vorklinikerin mal so gar nix. Daher die Nachfrage.

[actin]

Zitat:
Zitat von Hoppla-Daisy
Was lernen wir daraus? Immer alles in den Bericht reinschreiben, kommt es einem auch noch so abwegig vor. Ein anderer Kollege hat vielleicht die Erleuchtung beim Lesen.

Stimmt! Genau das ist uns immer eingehämmert worden: Exaktes Protokollieren aller Experimente (Durchführung und Beobachtungen). Dazu gehören auch Beobachtungen, die man im Moment nicht deuten kann.
Immer saubere Trennung zwischen Beobachtung und Deutung.

[actin]

Das heißt, wenn die alle Beobachtungen in den Bericht aufgenommen hätten, würde der Pat. vielleicht noch leben?

[THawk]

Vielen Dank für die Präsentation! Ich habs erst heute morgen gelesen und fands super interessant...

[Flemingulus]

Oja! War zwar etwas schlafraubend, weil der Hörr Jürgen uns so hat zappeln lassen... grmpfl... aber sehr anregend. Dankeschön!!
:-)

Jetzt nur nochmal zum Fall, ob ich das jetzt richtig verstanden hab:
der initial per TEE gesehene Perikarderguss war noch kein Hämatoperikard sondern entzündlich und deshalb würde man eine Vaskulitis vermuten?
Weil sonst deutet ja eigentlich nix auf -itis hin, odr?

Und so zur Diagnostik: an sich habt Ihr Euch ja nicht lumpen lassen und allerhand mit dem armen Mann angestellt, will sagen, Ihr habt ja wohl doch irgendwas Schlimmes vermutet. Warum eigentlich? Die Klinik klingt doch relativ blande. Was war denn Euer heißer Kandidat nachdem Pankreatitis und Koronarsyndrom unwahrscheinlich geworden waren?

Grüße!

F.

[Flemingulus]

Achja und noch ne blöde Frage: warum habt Ihr ihn heparinisiert?
Habt Ihr auf ne Lungenembolie spekuliert?

[Bille11]

achja *grins*

darf ich mich jetzt ärgern, dass ich "dissektion" bei der formulierung ruptur gestern abend weggelassen hab beim hinschreiben.. dann wärs wirklich komplett gewesen.. *seufz*

*grins*

danke dir sackbauer für den echt spannenden fall!!

[Hoppla-Daisy]

Jaja, sie sind halt schulterfixiert, junge Dame :-))

[Bille11]

*Bääääääääääääääääääääääääääääääh*