Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Fall 14/2006 "Mein Schädel..."
Halli hallo...
Bin zwar noch (lange) nich im PJ, aber ich hoffe ihr habt nix dagegen, wenn ich mich mal an meinem ersten Fall versuche...Und verzeiht mir hoffentlich auch, wenn der Fall für euch langweilig ist, oder irgendwas noch nich so doll ist (ihr könnt ihn ja vielleicht auch im Anschluss ein wenig evaluieren?)...Ist ja immerhin mein erster Versuch...
Also, ihr seid zunächst Notarzt (später wechseln wir in andere Facharztrichtungen) und werdet von der Leitstelle in der Nacht zu einem 59-jährigem Patienten beordert, der über seit Tagen progrediente Kopfschmerzen in Kombination mit aktuell hohem Fieber und Übelkeit klagt. Weiterhin sei es zu einer kurzfristigen "Bewusstseinseintrübung" gekommen...
Ihr fahrt soeben vor und werdet von der Ehefrau in die Wohnung gebeten...Auf der Couch liegt der Ehemann in einer Decke eingemummelt mit wehleidigem Gesichtsausdruck...
Wie geht ihr vor? Welche Fragen stellt ihr ihm? Welche Basisdiagnostik haltet ihr für notwendig?
Sackbauer
14.12.2006, 17:55
Fieber+Kopfschmerzen+Bewusstseinstruebung=Meningit is+-Enzephalitis
Ther:
- iv Ceftriaxon 2g 2x/d
- iv Acyclovir 800mg 3x/d
- CT
- Lumbalpunktion
Pünktchen
14.12.2006, 18:04
@sackbauer
schöner Anfang, aber doch etwas zu schnell und für Anfänger nicht zu durchblicken...
Wie in allen anderen Trainingscenterfällen auch beginnen wir mit einer (Situationsabhängigen) Anamnese und einer Erstversorgung, dann eine gründliche Anamnese wenn nicht schon erhoben. Dann folgen klinische Untersuchungen und weiterführende Diagnostik!
Es geht schliesslich darum praktische Abläufe zu lernen und seine Diagnostischen Kenntnisse einzusetzen und anderen den Weg zu weisen.
Mit freundlichen Grüssen
eure Trainingscentermoderatorin Pünktchen
Viel Spass ansonsten noch!!!
Fieber+Kopfschmerzen+Bewusstseinstruebung=Meningit is+-Enzephalitis
Ther:
- iv Ceftriaxon 2g 2x/d
- iv Acyclovir 800mg 3x/d
- CT
- Lumbalpunktion
He he...Wirklich ein wenig vorschnell wie ich finde...also ich würde nich wirklich immer den Übergaben der Leitstelle glauben schenken...
Immerhin ist die einzige Information, die momentan definitv vorhanden ist, daß euer Patient irgendwie nicht gerade sehr fröhlich ausschaut...
Und ausserdem muss ich Pünktchen recht geben...
Nun ja, in GB, wo Sackbauer arbeitet, gibt es keine Notärzte... daher kennt er das nicht..
Nun ja, in GB, wo Sackbauer arbeitet, gibt es keine Notärzte... daher kennt er das nicht..
Nu ja...aber selbst in GB wird man ja wohl nicht über hellseherische Fähigkeiten verfügen, oder? :-)) Und falls doch, dann sollte ich schleunigst dahin auswandern...
wenn sonst keiner mag, dann fang ich halt mal an:
Also, ich würde den Patienten bzw. seine Frau erstmal nach den Beschwerden fragen, die subjektiv gerade im Vordergrund stehen, inklusive der Zeit seit dem Auftreten. Ausserdem erfragen, ob der Patient bereits irgendwelche diagnostischen (Fieber? wie hoch?) oder therapeutischen (Schmerzmittel etc.) Infos zu bieten hat. Wenn möglich noch relevante Vorerkrankungen und evtl. Auslandsaufenthalt erfragen...
Auf Befragung nach den aktuellen Beschwerden bekommt ihr folgendes zu hören:
"Naja, also seit zwei Tagen hab ich halt Kopfschmerzen...Ich bin das ja gewohnt...Seit meiner Jugend hab ich häufig Kopfschmerzen, vor allem bei Wetterumschwüngen...da nehm ich immer ne Ibuprofen und dann geht das eigentlich...hmm...und vor 2 Tagen war's mal wieder soweit...da ging das los...und da hab ich dann auch erst mal wieder ne Ibuprofen genommen und dann ging das auch erstmal für 4-5 Stunden...aber dann waren die Kopfschmerzen wieder da....Naja...und das geht jetzt schon seit 2 Tagen so...Und dann war immer mir immer so kalt und dann wieder heiß - da hab ich dann heute mal Fieber gemessen, Doktor - 38,7° Celsius. Und schlecht war mir halt auch seit gestern...Ich hab auch nich mehr so richtig essen können.
Und heute hab ich die Kopfschmerzen halt immer noch, und ich kann ja nich alle paar Stunden ne Schmerztablette einnehmen, oder? Die helfen mittlerweile sowieso nicht mehr so richtig...
Nö...also krank war ich eigentlich noch nie...Mir haben sie mal die Mandeln rausgenommen...aber das ist schon ewig her...Ach ja, und vor 6 Wochen da haben sie bei mir ne Vergrößerung der Prostata festgestellt - ist aber gutartig, da war ich deswegen vor 2 Wochen in der Urologie und da haben die so ne Probe rausgenommen....War alles gut, wurde mir gesagt
Ach, im Ausland war ich ziemlich oft...aber in letzter Zeit nicht mehr...das letzte mal war, puuh, lassen sie mich lügen 1980 ... da war ich 1 Jahr in Ostafrika. Aber was hat das denn jetzt mit meinen Kopfschmerzen zu tun, Doktor?
Können Sie mir denn nicht was gegen die Schmerzen geben? Ich halt das bald nicht mehr aus:"
Übelkeit, Erbrechen, Durchfall? Sehstörungen? Anderswo Schmerzen? Sonst irgendwelche Auffälligkeiten??
Und ansonsten würde ich doch stark empfehlen, den guten Mann einzupacken und mitzunehmen... Zugang legen, Blut abzapfen für Labor und die ersten beiden Blutkulturen, dann kriegt er was gegen die Schmerzen... probieren wir es mit 20 Tropfen Tramal... wenn das nicht hilft, dann 2,5mg Mo in die Vene...
ALso, übel ist ihm, präsent seit ungefähr 1d...Erbrochen hat er nicht, Sehstörung auch nicht...er klagt über Photophobie und halt die Kopfschmerzen, aber das war's auch schon...
Und bei näherem Nachfragen lässt sich die besagte "Bewusstseinseintrübung" nicht sicher diagnostizieren. Die Ehefrau murmelt zwar etwas wie, "naja, er war halt so komisch", aber auf euch macht er keinen sonderbar seltsamen Eindruck und auch der Patient selbst kann sich an keine Eintrübung erinnern...
Gut, Zugang wird gelegt &Tramal 20 gtt...Sonst noch was, bevor wir ihn einladen? Wollt ihn noch ne grobe Untersuchung durchführen? Oder reicht euch das?
Meningismus?
Fokal neurologische Ausfälle?
Hatte er KOntakt zu Herpes oder selber Herpes in letzter Zeit?
Zeckenstich? Hat er Haustiere? Jagt er?
Wogegen ist er geimpft?
andere erkrankungen?
Kein Meningismus, Brudzinski, Kernig Lasegué negativ...Kein neurologischen Ausfälle durch den Notarzt feststellbar...
Kein Herpes bzw. Kontakt mit Infizierten...
Kein Zeckenstich...Haustiere: "Ja, also ich hatte bis vor 2 Jahren mal Goldfische..." :-))
Jagen tut er auch nich und neben bereits erwähnten Erkrankungen hat er keine andere...Ihm fällt nur noch ein, daß er mal als Jugendlicher "irgendwas mit der Schilddrüse gehabt hat - das wurde mit Jod behandelt...", und er war mal in der Pubertät "zur Beobachtung wegen Entwicklungsstörungen" für eine Woche in der Klinik...
Beim Impfstatus hat er keine Ahnung...das letzte Mal hat er irgend ne Impfung vor 4 Jahren durch den Hausarzt bekommen, aber er weiß nich mehr für was...
Neee, hätte gerne noch zumindest ne grobe neurologische Untersuchung... Hirnnervenstatus, Motorik und Sensibiliät peripher, son bisschen Kleinhirnzeug... und mal kurz auf Herz- und Lunge gehört und in den Bauch gedrückt... dazu natürlich Meningismus...
Ups, hatte das von Test nicht gelesen, da wiederholt sich jetzt einiges... Sorry!
Nun gut...ihr diagnostiziert also noch ein bissl neurologisch rum:
Grobe Kraft: in allen Extremitäten seitengleich 5/5.
Gang und Stand: sicheres Gangbild, mittlere Schrittlänge, regelrechtes Mitschwingen der Arme, keine Fallneigung, kein Seitenabweichen, kein Stepper-, Seemanns- oder Trendelenburggang
KoordinatonEudiadochokinese, regelerechter Finger-Nase-, Finger-Folge- und Knie-Hacke-Versuch
Lunge bds. Vesikuläratmen, keine RG's, Lungengrenze in Scapularlinie etwa Höhe 10. ICR, atemverschieblich etwa 2,5cm
Herz Herztöne rein, leise, Herzspitzenstoß im 5. ICR palpabel, keine Geräusche auskultierbar
AbdomenDarmgeräusche über allen Quadranten lebhaft, DS im rechten Oberbauch, Milz nicht vergrößert tastbar, Leber am vorderen Rippenbogen palpabel
Sonst noch was oder einladen und abfahren? By the way: euer Assi hat noch beim Flexüle legen gleich den BZ bestimmt: 6,6 mmol/l...
braver Assi... von mir aus kanns losgehen...
Irgendeine nette Infusion können wir ihm ja gönnen... je nach "Standard" Ringer oder Misch oder NaCl oder was auch immer...
Nun denn, ihr ladet den Patienten ein, hängt ihm ne normale Ringer an und bringt ihn zur nahegelegenen Uni-klinik...Dort übergebt ihr in der ZNA dem Neurologen Dr. Wolter Rehn schön eure Befunde und schlüpft auch ab sofort in dessen Rolle...
Wie lautet eigentlich eure Verdachtsdiagnose? Und vor allem, wie gehts weiter?
naja, vorläufige Diagnose ist schwierig... unklare Kopfschmerzen seit 2 Tagen ohne neurologische Ausfälle und ohne Meningismus, dafür mit Photophobie und Erbrechen lässt einen ja mal in Richtung Migräne denken. Wäre aber eher eine Ausschlussdiagnose.
Was mich dann noch stutzig gemacht hat ist die Druckdolenz im rechten Oberauch... könnte ja auch Läuse und Flöhe haben der gute Mann...
Also, in der Klinik dann mal das Blut ins Labor... Hämatogramm, Differentialblutbild, Quick, Na, K, CRP, LDH, ASAT, ALAT, GGT, AP, Bili, Amylase... und die Blutkulturen auf den Weg bringen und nach 30 Minuten eben die zweiten zwei
und wenn wir wen da haben, ders kann, mal den Schallkopf auf den Bauch...
naja, vorläufige Diagnose ist schwierig... unklare Kopfschmerzen seit 2 Tagen ohne neurologische Ausfälle und ohne Meningismus, dafür mit Photophobie und Erbrechen lässt einen ja mal in Richtung Migräne denken.
An sich richtig, allerdings hatte er kein Erbrechen...
Was mich dann noch stutzig gemacht hat ist die Druckdolenz im rechten Oberauch... könnte ja auch Läuse und Flöhe haben der gute Mann...
Sehr gut, Einweisungsdiagnose war auch Akutes Abdomen...
Also, in der Klinik dann mal das Blut ins Labor... Hämatogramm, Differentialblutbild, Quick, Na, K, CRP, LDH, ASAT, ALAT, GGT, AP, Bili, Amylase... und die Blutkulturen auf den Weg bringen und nach 30 Minuten eben die zweiten zwei
und wenn wir wen da haben, ders kann, mal den Schallkopf auf den Bauch...
Gut gut, ihr nehmt also Blut ab...Aber das Labor braucht ja auch immer ein wenig...Macht ihr nochmal ne vernünftige körperliche Untersuchung? Noch speziellere Fragen in der Anamnese als der Notarzt bereits gefragt hat?
Welche weiteren diagnostischen Schritte?
also OK, dann nur Übelkeit... aber immerhin...
Ja, ich würde schon nochmal staten... Vor allem im Hinblick auf Kopf und Bauch...
Also nochmal Klopfdolenz Kalotte, Hirnnerven etwas genauer, haben ja jetzt auch die Möglichkeit, mal in Augen und Ohren zu schauen...
Und beim Bauch: Rüttel- oder Klopfschmerz? Wo genau ist die Druckdolenz? Da auch Ruheschmerz? Koliken?
Anamnese... was fällt mir noch ein? Hatten wir nochmal genauer nach Medikamenten gefragt? Ich meine ausser dem Ibu? Und nochmal nach Vor-OPs, vergisst man ja gerne... ist der Mann eigentlich irgendwie gelb?
Ach ja, und das Sono...
Also nochmal Klopfdolenz Kalotte, Hirnnerven etwas genauer, haben ja jetzt auch die Möglichkeit, mal in Augen und Ohren zu schauen...
Okay...ihr macht nen kompletten neurologischen Status:
Nn. olfactorii (I) nicht getestet, da anamnestisch ohne pathologischen
Befund
N. opticus(II)
Visus mit Korrektur (Lesebrille) grob intakt, Gesichtsfeld fingerperimetrisch o.p.B., Pupillen bds. isokor & rund, direkte & konsensuelle Lichtreaktion bds. prompt, Konvergenzreaktion intakt, Swinging-flashlight o.p.B.
N. oculomotorius (III), N. Trochlearis (IV), N. Abducens (VI)
Bulbus in alle Hauptrichtung flüssig & seitengleich bewegbar, keine Anhalt für Blickparesen bzw. internukleäre
Ophtalmoplegie, kein Nystagmus, keine Diplopie, kein Strabismus
N. trigeminus (V)
Sensibilität seitengleich in allen Qualitäten intakt, NAP's nicht druckdolent, Kieferschluss kräftig & seitengleich (5/5), Masseterreflex regelrecht
N. facialis (VII)
anamnestisch kein Anhalt für Geschmacksstörungen, kein Anhalt für Sekretionsstörungen, keine Hyperakusis, dezenter bis fraglich hängender Mundwinkel rechts, dezente bis fragliche Kraftminderung der mimischen
Muskulatur rechts (4+/5)
N. vestibulocochlearis (VIII)
Fingerreiben + Flüstern seitengleich im Normbereich, Weber / Rinne o.p.B.
N. glossopharyngeus (IX), N. vagus (X)
Gaumenbögen seitengleich, keine Gaumensegelparesen, Hustenreflex intakt,
Sprache laut und deutlich, keine Heiserkeit, Schlucken regelrecht, kein Anahlt für Regurgitationen
N. accessorius (XI)
kein Halsschiefstand, keine auffälligen Deviationen
Kopfwendung + Schulterhebung bds. 5/5
N. hypoglossus (XII)
keine Faszikulationen, keine Fibrillationen, in allen Hauptrichungen freie & flüssige Bewegung
Und beim Bauch: Rüttel- oder Klopfschmerz? Wo genau ist die Druckdolenz? Da auch Ruheschmerz? Koliken?
Druckdolenz laut Notarzt im rechter oberen Quadranten, in etwa in Höhe der Gallenblase...jedoch bei eurer Untersuchung nicht reproduzierbar
Anamnese... was fällt mir noch ein? Hatten wir nochmal genauer nach Medikamenten gefragt? Ich meine ausser dem Ibu? Und nochmal nach Vor-OPs, vergisst man ja gerne... ist der Mann eigentlich irgendwie gelb?
Ach ja, und das Sono...
Keine anderen Medikamente in der Vergangenheit (abgesehen vom Ibu), keine Vor-OP'S ausser die TE, gelb ist er auch nicht...Sonobefund ebenfalls unauffällig...
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