Die schönsten hausärztlichen Husarenstücke

[Ösiman]

?? aber doch nur bei höhergradiger NI- wo die GFR <40% ist-
(->Nephrologen hier?? bitte korrigiert mich)

back to the roots .. :-lesen

[alex1]

Wieso nicht? Ein Malignom ist keinesfalls eine Kontraindikation für eine orale Antikoagulation. Es geht hier um eine Risikoabwägung. Wie Du wissen dürftest, haben Patienten mit soliden Tumoren häufig ein deutlich höheres Thromboembolie- als Blutungsrisiko. Insofern können diese Patienten von eine OAK durchaus profitieren. Es handelt sich um eine absolute Standardtherapie, wenn ich mal so in Pubmed schaue:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?itool=abstractplus&db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=abstractplus&list_uids=14760208
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=pubmed&cmd=Retrieve&dopt=AbstractPlus&list_uids=16286367&query_hl=10&itool=pubmed_docsum



Nein, es gibt eine Reihe von soliden Tumoren mit geringem Blutungrisiko. Dazu gehört z. B. auch das metastasierte Mamma-Ca.



Kommt auf den individuellen Patienten an. Du hast natürlich jetzt als Beispiel Tumoren gebracht, die öfter mal bluten. Ich habe durchaus schon Patienten mit paraneoplastischer Thrombembolie oral antikoaguliert, um die Frage mal so zu beantworten.



Hey, jetzt bleib mal auf dem Teppich. Willst Du grundsätzlich alle Patienten mit metastasiertem Tumorleiden an ihrer Rezidiv-LE sterben lassen? Da spielst Du Dich aber ganz schön als Richter über Leben und Tod auf.

Da spielst du dich als Richter über Leben und Tod auf, wenn du Patienten blind marcumarisierst mein Lieber.
"Metastasiertes MammaCa" klingt zwar ganz nett, aber wo denn bitte ist es metastasiert?
In der Leber? In den Knochen?
Oder vielleicht im Hirn und in der Lunge?
Wenn es nämlich im Hirn und in der Lunge wäre hätte ich durchaus meine Bedenken die Patientin zu marcumarisieren.
Tumore bei denen ich nie "prophylaktisch" marcumarisieren würde (wenn es keine Indikation gebe):
ÖsophagusCa
alle HNSCC
BronchialCa
CervixCa
UterusCa
alle hirneigene Tumore (und ich weiß ganz genau daß vor allem Glios gerne Thrombosen schießen paraneoplastisch)
alle Hirnmetastasen
alle Lungenmetastasen ab einer gewissen Größe

Das ist schon ganz schön viel finde ich. Du nicht?

Ich bleibe auf dem Teppich, aber du solltest man genau mein Posting lesen.
Es ging um ein blutendes (Makrohämaturie) UrothelCa der Harnblase. Jeder Hausarzt der da den Patienten "prophylaktisch" antikoaguliert begeht für mich einen Kunstfehler.

[Sackbauer]

HCT ist bei Niereninsuffizienz kontraindiziert.

So ein Schmarrn. Gerade bei einer Herzinsuffizienz, die meistens auch mit einer Niereninsuffizienz einhergeht, wirst du oft Diuretika, inkl. Thiazide verschreiben.

Bei einer schweren Niereninsuffizienz wirkt es einfach nicht mehr.

[alex1]

So ein Schmarrn. Gerade bei einer Herzinsuffizienz, die meistens auch mit einer Niereninsuffizienz einhergeht, wirst du oft Diuretika, inkl. Thiazide verschreiben.

Bei einer schweren Niereninsuffizienz wirkt es einfach nicht mehr.


http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/dosing/klinpharm_d/Niere/Arzneimittel/NI_10604.html

Allgemeines Da Thiazide und thiazidähnliche Diuretika aktiv in die Tubuli sezerniert werden müssen, muss die Dosierung bei Niereninsuffizienz erhöht werden. Entsprechend ist die Benutzung des Qo-Wertes zur Berechnung der Dosierung nicht sinnvoll, lässt aber das Ausmaß der Akkumulation abschätzen. Bei wesentlicher Einschränkung der Nierenfunktion (< 30 ml/min) sind Thiazide und thiazidähnliche Diuretika oft nicht mehr oder nur in Kombination mit Schleifendiuretika diuretisch wirksam.
Unerwünschte Arzneimittelwirkung Bei exzessiver Diurese kann es infolge Dehydratation und Hypovolämie zur Hämokonzentration und in seltenen Fällen zu Konvulsionen, Benommenheit, Verwirrtheitszuständen, Kreislaufkollaps und zu einem akuten Nierenversagen kommen. Gelegentlich kann ein reversibler Anstieg der harnpflichtigen Substanzen (Kreatinin, Harnstoff) im Serum beobachtet werden.
Kontraindikation Der Hersteller gibt an, dass Hydrochlorothiazid Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min) nicht gegeben werden darf.

[Fino]

Zitat von alex1
...Nierenisuffizienten Hydrochlorothiazid verschreiben...



HCT ist bei Niereninsuffizienz kontraindiziert.

"Thiazide diuretics are used for the treatment of the edema associated with
heart (congestive heart failure), liver (hepatic cirrhosis), and renal (nephrotic syndrome, chronic renal failure and acute glomerulonephritis) disease. With the possible exception of metolazone and indapamide, most thiazide diuretics are ineffective when the GFR is less than 30 to 40 ml/min."

Zitat aus "Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics"
11th edition, Seite 756

[Sackbauer]

@alex1: Wenn du allen Ernstes behauptest, dass Thiazide bei einer Niereninsuffizienz kontraindiziert sind, dann hast du wohl noch nie in deinem Leben eines verschrieben.

Wie Fino sagt, ab einer GFR unter 30, und das ist schon eine ordentliche Niereninsuff, bei der du sowieso eine gehoerige Fluessigkeitsretention usw hast, wirst du sowieso Furosemid brauchen. Da hilft dann ein HCT nix mehr.

Das BNF sagt dazu: "Avoid if creatinine clearance less than 30 mL/minute—ineffective (metolazone remains effective but risk of excessive diuresis)"

[milz]

Bei einer schweren Niereninsuffizienz wirkt es einfach nicht mehr.

Und ist deshalb kontraindiziert.

[FataMorgana]

Da spielst du dich als Richter über Leben und Tod auf, wenn du Patienten blind marcumarisierst mein Lieber.

Von blind habe ich nicht gesprochen, sondern von differenziert. Du hast es schließlich so aussehen lassen, als sei es prinzipiell deppert, einen Patienten mit Malignom nach TVT/LE länger als 6 Monate zu antikoagulieren. Natürlich hätte der HA das Marcumar bei Auftreten der Makrohämaturie absetzen müssen. Ich wehre mich nur dagegen, dass Du hier so tust, als sei jeder maligne Tumor eine absolute Kontraindikation für Marcumar.


"Metastasiertes MammaCa" klingt zwar ganz nett, aber wo denn bitte ist es metastasiert?

Nehmen wir doch mal den Klassiker: ossär metastasiert.


Ich bleibe auf dem Teppich, aber du solltest man genau mein Posting lesen.
Es ging um ein blutendes (Makrohämaturie) UrothelCa der Harnblase. Jeder Hausarzt der da den Patienten "prophylaktisch" antikoaguliert begeht für mich einen Kunstfehler.

Ja, da hast Du Recht. Aber Du hast es in diesem Thread nicht nur einmal so aussehen lassen, als sei jeder, der Patienten mit einem Malignom oral antikoaguliert, ein Vollidiot.

[condorito]

So Geschichten kann aber jeder aus jedem Fachbereich erzählen,das ist wohl wenig Hausarzt-spezifisch.
Ödemausschwemmung mit Furosemid bei drohender Eklampsie und schwerer IUGR kommt immer gut, um mal ein Beispiel aus meiner Klinikzeit zu nennen.
Vielmehr sollte man versuchen aus sowas zu lernen...

so long
condo

[Thomas24]

Alle die, die sich über unsinnige (?) Hausarzt-Einweisungsdiagnosen echauffieren, als wären sie Chirurgie-CA höchstpersönlich, sollten sich mal überlegen, ob sie es besser machen können. Und vor allem, es mal alleine in einer -abgelegen- Praxis mit kleinem Notfallabor versuchen. Und dann, liebe "Kollegen", wenn ihr keine Fehler macht und alles besser wisst, dürft ihr euch gerne weiter fröhlich das Maul zerreissen......

es grüsst, jetzt wieder von der tollen super-Maximalversorgungskrankenhaus-mit-immer-schnell-OA-anrufen-können-Front,

Adinea


Amen, Amen und nochmals Amen.

Natürlich habe ich mich (als PJ) in der Notaufnahme am Freitag nachmittag auch geärgert, wenn eine exsikierte 90 Omi mit der wörtlichen Einweisungsdiagnose: "Kopfschmerzen, Übelkeit und anderes mehr" (!!?!) aufschlug- aber wir sollten nicht vergessen, mit welchen Mitteln und Ressourcen an der "Front" nunmal gearbeitet werden muss. Dafür, das die Hausärzte primär die Versorgung schmeissen und Screeningfunktion von schlimmeren Fällen wahrnehmen, läuft es im großen und ganzen recht gut.

Hausarztbashing finde ich genauso wie Notarztbashing, wie ich es einmal bei einem altklugen neurochirurgischen Assi im zweiten Jahr erleben musste, völlig daneben.

Just my 2 cents.

[Ehemaliger User 20130505]

Angesichts so mancher Einweisungen oder dem Verhalten so manchen Hausarztes möchte man am liebsten an die Decke spazierengehen. Wer möchte, kann hier seine Erfahrungsberichte reinsetzen. Oder dort (http://www.topmedic.de/tipps-bewertungen.htm) ;-)

Edit: (http://www.presseportal.de/story.htx?nr=948538&ressort=5)



01.03.2007 - 12:21 Uhr, ...... 
Unter HYPERLINK "http://www.TopMedic.de"
www.topmedic.de können jetzt Patienten ihre Meinung zu Ärzten äußern...

[alex1]

Von blind habe ich nicht gesprochen, sondern von differenziert. Du hast es schließlich so aussehen lassen, als sei es prinzipiell deppert, einen Patienten mit Malignom nach TVT/LE länger als 6 Monate zu antikoagulieren. Natürlich hätte der HA das Marcumar bei Auftreten der Makrohämaturie absetzen müssen. Ich wehre mich nur dagegen, dass Du hier so tust, als sei jeder maligne Tumor eine absolute Kontraindikation für Marcumar.
Ja, da hast Du Recht. Aber Du hast es in diesem Thread nicht nur einmal so aussehen lassen, als sei jeder, der Patienten mit einem Malignom oral antikoaguliert, ein Vollidiot.

Deine Behauptungen stimmen nicht. Ich habe eindeutig gesagt, daß ich es für fahrlässig halte Patienten mit Malignomen die (oder deren Metastasen) bluten können nicht marcumarisiert werden dürfen, es sei denn es gibt eine zwingende Indikation.


Nehmen wir doch mal den Klassiker: ossär metastasiert.
Mit oder ohne intraspinalem Anteil?
Stabilitätgefährdet oder nicht?
Und schon sieht die Sache ganz anders aus...

[FataMorgana]

Deine Behauptungen stimmen nicht. Ich habe eindeutig gesagt, daß ich es für fahrlässig halte Patienten mit Malignomen die (oder deren Metastasen) bluten können nicht marcumarisiert werden dürfen, es sei denn es gibt eine zwingende Indikation.

Ich habe das hier ehrlich gesagt anders verstanden:

Ein s.c. Heparin bei jmd. mit einem Malignom zu geben ist völlig ok, aber doch nicht therapeutisch mit Marcumar einzustellen, oder?

[Duncan84]

Gebt euch keine Mühe, meiner ist eh der Längste... :-bee

[habichnicht]

Aber die beiden können länger ...:-))

[alex1]

Ich habe das hier ehrlich gesagt anders verstanden:

Ja, weil du den Rest nicht gelesen hast:


Es gibt nur sehr wenige Malignome wo sich das jemand trauen würde und zwar die nicht blutenden, zB Sarkome.

Ich habe in den letzten 2,5 Jahren (4 Monate PJ+2 Jahre Assi) wo ich in einer onkologischen Station arbeite keinen Patienten erlebt der eine TVT oder eine Lungenembolie entwickelt hat, weil er einen Tumor hatte den man hätte antikoagulieren sollen.
Was ab und zu vorkommt ist eine Arm-/Schultervenenthrombose bei Ports oder ZVKs (auch unter Heparin s.c.)
Die 3 Patienten die TVTs entwickelt hatten und interessanterweise auch prompt eine Lungenembolie schossen hatten alle Tumore bei denen man sich eine prophylaktische Antikoagulation mit Marcumar nicht trauen würde.
Der erste hatte ein Glioblastoma multiforme und war teilweise ambulant, also mobil. Trotzdem schoss er sowohl eine TVT als auch eine Lungenembolie, was bei Glios gar nicht so unüblich ist. Der war aber auch relativ frisch postOP
mit einer großen Resektionshöhle und noch makroskopischem Resttumor.
Der zweite Patient hatte ein Ösophaguskarzinom nach RCTx mit Thrombopenie und Enteritis. Und dann hatte er einen eher unklaren Hb-Abfall mit positivem Hämocult, so daß sein s.c. Heparin abgesetzt wurde und stattdessen AT-Strümpfe angestzt wurden. Danach schoss er weniger Stunden ein paar Stunden eine TVT mit einer LE.
Die dritte Patientin hatte ein Astrozytom-Rezidiv WHO °III multilokulär, das auch zu eine Muskelparese am Bein geführt hatte. Dort entwickelte sich trotz AT-Strümpfe eine TVT mit nachfolgender Lungenembolie. Sie war thrombopen nach Temodal.
Alle 3 Fälle hatten Kontraindikation für Marcumar aufgrund des Tumors und tlw. Blutbildveränderungen.

In Ganzem halte ich die Antikoagulation mit Marcumar für mehr gefährlich als nützlich bei onkologischen Patienten, wenn man die nur therapeutisch betreibt. Ich finde subkutane Heparine deutlich besser geeignet dafür.
Eine zusätzliche Gefahr für Marcumar sehe ich in der oft problematischen Situation mit Schluckbeschwerden (aufgrund Tumor oder Therapie) bei onkologischen Patienten mit potentiell falschen oder unzureichenden Ernährung und Dekompensation von INR. Ich habe schon mal eine Tumorpatienten aufgenommen, die wegen VHF Marcumar hatte und seit ein paar Tagen aufgrund Tumor im Hypopharynx nichts gegessen hatte. Der Quick war unter 20 und der INR bei 10. Wenn so jemand dann auch aufgrund von Exsikkose stürzt, ist die Sache gelaufen...

[varg]

zwei Beispiele Einweisungsdiagnosen: Abdominopathie, erbitte Diagnostik und Therapie
oder völliger psychischer Verfall - das Gute daran: der Phantasie sind keine Grenzen gesetzt

[Peter_1]

Moin,

cih möchte auch mal einiges loswerden, arbeite jetzt fast 4 Jahren als Assi, habe einige Zeit in nem Haus der Maximalabteilung gearbeitet, dann in nem Kreiskrankenhaus, zur Zeit arbeite ich seit ca. nem halben Jahr in ner Landarztpraxis. Ich habe in der Krankenhauszeit einige Rotationen durchgemacht einschließlich einer Zeit auf der Intensivstation. Ich glaube also beide Seiten zu kennen. Auch ich habe als Assi in der Notaufnahme einige Einweisungen erlebt, wo ich zuerst dachte, mein Gott was soll das denn jetzt! Auf der anderen Seite erlebe ich jetzt als "Hausarzt" z.T. völlig insuffiziente Entlassungsbriefe mit z. T falscher Dosisangabe von Medikamenten, Menschen die nach Krankenhausaufenthalten kaputter als vorher wiederkommen, wahre "Horrorgeschichten" vom stationären Aufenthalt einschließlich der "unfähigen Ärzte" dort schildern. Man sieht halt immer nur eine Seite der Medaille! Ich konnte mir vorher auch nicht vorstellen wie das so ist völlig auf sich gestellt zu arbeiten ohne Labor im Hintergrund bzw. mit Laborwerten die wir erst am Abend oder am nächsten Tag bekommen, ohne Sono (gibts bei uns in der Praxis nicht!), ohne Röntgen, ohne Überwachung und ohne die vielfältigen Möglichkeiten einer Klinik. Allen die hier so eine große Schnauze haben empfehle ich mal einen Ausflug in die "praktische" Medizin. Soll heissen am Tag zig Patienten zu sehen und größtenteils anhand der Anamnese und der Untersuchung die Spreu vom Weizen zu trennen. Das hierbei auch Fehler passieren halte ich für völlig normal! Die passieren im Krankenhaus auch zu Hauf, abgesehen von den ganzen Zwischenfällen durch eine völlig unnötige Übertherapie/diagnostik wie man sie auch häufig in Krankenhäusern findet. Prinzipiell hilft wie so oft: erst mal über den eigenen Tellerrand drüberschauen ("können!") bevor man ausholt zum Verurteilen.

Gruß,
Peter

[Doktor_No]

hast meine totale zustimmung

[Francamour]

Meine Zustimmung auch! Kenne ebenfalls beide Seiten der Medaille, da ich im Rahmen der Weiterbildung für Allgemeinmedizin in einer hausärztlichen Praxis arbeite.
So und nicht anders würde ich es auch sehen!! :-meinung