Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Fall 6/2007
Und da ich die Ohrenschmerzen nicht ganz außen vorlassen würde: Inspektion des Ohres? Tragusdruckschmerz, Mastoidklopfschmerz? Ohrenspiegeln: Aspekt äußerer Gehörgang, Trommelfell?
Zoidberg
15.09.2007, 22:03
...Herz und Lunge auskultieren und otoskopieren.
genau, immer an eine sekundäre Meningitis denken, die von einem Streuherd der HNO Organe ausgeht
:-stud
Okay, wir haben Fieber >40°, Kopfschmerzen und mit der Verwirrtheit zusammen ein für mich (meningo)enzephalitisches Syndrom, das heißt für mich schnellstmöglichst eine LP machen, davor erhöhten Hirndruck ausschließen, je nach KKH also Augenspiegeln oder gleich ins CT, davor noch Notfalllabor abnehmen (mind. Gerinnung und BB für die LP, Crea wenn KM-CT gewünscht, CRP, IL6 wenn verfügbar, Glucose und Laktat für den LP Vergleich und 2 Blutkulturen).
Schnell würde ich noch die Meningitis Zeichen prüfen (Meningismus, Lasegue, Kernig, Brudzinski), Vitalzeichen messen, Herz und Lunge auskultieren und otoskopieren.
Dann LP machen mit Zellzahl, Zytologie (Zytomorphologie-Mononukleäre Zellen, Granulozyten), Glucose, Lactat, Protein, dann Röhrchen für die Mibi inkl. Notfall PCR für HSV I und II.
Je nachdem wie schnell man die Zellzahl hat würde ich kalkuliert therapieren und erstmal 2g Ceftriaxon dranhängen + Ampicillin (Listerien) + eventuell gleich Aciclovir i.v. oder erstmal auf die Zellen im Liquor warten.
:-dagegen
Du musst aufpassen, dass Du nicht vorschnell eine Diagnose entwickelst - das kann boes daneben gehen.
Selbst bei Verdacht auf Meningitis untersuchst Du das Kind, es sei denn, es ist "schockraumreif", aber selbst dann gehst Du aber schoen systematisch vor.
Ein CT kann ausserdem keinen erhoehten Hirndruck ausschliessen und Du koenntest Probleme haben, einen Radiologen zu finden, der Dir schwarz auf weiss gibt, dass KEIN erhoehter Hirndruck vorliegt.
(wir wissen schon, dass das A,B,C okay sind und wir nicht in den Schockraum muessen)
Die Untersuchung:
Mary liegst auf der Untersuchungsliege. Hat nur die Unterhose an und obwohl sie sich verdammt heiss anfuehlt, zittert sie.
Sie sieht blass aus, haelt die Augen geschlossen, oeffnet sie aber, wenn Du sie ansprichst.
Kein Ikterus/clubbing/Oedeme/tastbare Lymphknoten
Capillary refill time < 2 Sek
Puls 130/min, gutes Pulsvolumen
Herztoene 1+2, rein, keinerlei Herzgeraeusche
Atemfrequenz 32/min
keine anderen Anzeichen fuer Atemnot
reine vesikulaere Atemgeraeusche
beide Lungen sind gut belueftet
Bauch weich
keine Druckschmerzhaftigkeit
keine vergoesserte Leber/Milz
normale Darmgeraeusche
beide Pupillen normal
keine Anzeichen fuer ein Papillenoedem
keine Lichtscheu
keine Nackensteife
Kernig und Brudzcynski (richtig buchstabiert?) beide negativ
Hals : keine Roetung
keine Eiter/ Exudat
beide Ohren: voellig unauffaellig
Du bittest die Eltern, den Schwestern Bescheid zu geben, wenn Mar pieschen muss, da Du eine Urinprobe haben willst.
Was ist Eure Arbeitsdiagnose jetzt?
Und GAAAAANZ WICHTIG
nirgends ein Hautausschlag
nicht hinter den Ohren
nicht am Haaransatz
nicht da, wo sonst die Unterhose ist
Ihr habt jeden Quadratmillimeter dieses Kindes inspiziert - nichts!
Wahrend Du also untersuchst, redet Mary voellig zusammenhanglosen Unfug (Du fragst, ob Du ihr Baeuchlein untersuchen darfst und sie antwortet "neunzehn")
Zoidberg
15.09.2007, 22:51
Ich bin immer noch für eine baldige LP und trotzdem würde ich vorher Augenspiegeln oder ein CT machen, auch wenn es erhöhten Druck nicht ausschließt, aber die Wahrscheinlichkeit einer Herniation ist dann schon geringer.
Ich bin immer noch für eine baldige LP und trotzdem würde ich vorher Augenspiegeln oder ein CT machen, auch wenn es erhöhten Druck nicht ausschließt, aber die Wahrscheinlichkeit einer Herniation ist dann schon geringer.
Also, Deine Arbeitsdiagnose ist Meningitis?
gut, also Menigitis oder Encephalitis.
Wir wollen den Fall ja so realistisch wie moeglich machen, und deshalb informierst Du als Jungassi schnell Deinen OA und erzaehlst ihm, was Du befuerchtest und warum.
Der sagt Dir, dass Du keine Antibiotika geben sollst und er in ca. 30 bis 40 Minuten kommt. Du draengst ihn und sagst, dass er sofort kommen soll, aber er scheint das alles nicht so ernst zu nehmen, meint, das sei wohl ein viraler Infekt.
Aber, was sagst Du den Eltern und wie sagst Du es - immerhin vermutest Du Meningitis / Encephalitis.
Zoidberg
16.09.2007, 08:18
Arbeitsdiagnose bisher febriles Syndrom mit V.a. (Meningo)Enzephalitis aufgrund des hohen Fiebers, der Kopfschmerzen und des Verwirrtheitszustandes.
Ich kenne mich mit Kindern nicht so aus, aber ich denke hohes Fieber könnte durch Exsikkose und der systemischen Beteiligung sicher auch ohne enzephalitischer Beteiligung Verwirrtheitszustände machen.
Den Eltern würde ich sagen, dass wir momentan das Fieber senken und die Ursache des Fiebers suchen, weiter ins Detail würde ich nicht gehen bis der OA da ist.
Solange können wir ja symptomatisch etwas tun, ich würde eine Infusion anhängen um dem Kind erstmal ordentlich Flüssigkeit geben, dann entweder Paracetamolsaft oder Ibuprofensaft, je nachdem wieviel Paracetamol es schon bekommen hat. Physikalische Maßnahmen wie Wadenwickel schaden auch nicht.
Der OA freut sich bestimmt auch über erste Laborergebnisse, zumindest Blutbild, Leber und Nierenwerte, Gerinnung, CRP und IL6 und Elektrolyte würde ich abnehmen. Der oben angesprochene U-Status ist auch gut.
Wie war eigentlich laut Eltern die Ausscheidung in den letzten Stunden/Tagen?
Ich stimme Zoid voll zu, würde aber evtl. die antipyretische Medikation i.v. geben... bei einem schwerkranken Kind steigert das denk ich die Bioverfügbarkeit, wenn sie Richtung Schock geht und der Darm nimmer so gut durchblutut ist oder was auch immer... Trinken darf sie aber gerne auch parallel zur Infusion...
Dehydriert ist sie nicht. Wenn man bei einem Patienten an Infusion denkt, weil man ihn fuer dehydriert haelt, sollte man von Ibuproefen die Finger lassen --->Gefahr, den Patienten ins Nierenversagen zu schubsen :-notify
Du sagst den Eltern ganz richtig, dass wir die Ursache des fiebers nicht wissen und weiter suchen muessen, ihr Zustand aber eine stationaere Einweisung zwingend notwendig macht. Du sagst ihnen, dass es an einem viralen Infekt liegen koennte, Du aber aufgrund ihrer Symptome auch eine Entzuendung des zentralen Nervensystems, des Gehirns, denkt.
Du legst eine Braunuele und nimmst Blutbild, E'lyte, Gerinnung, CRP und eine Blutkultur ab wie auch PCR fuer Meningokokken und Herpes simplex ab.
Waehrend Du damit beschaeftigt bist, wird sie zunehmend verwirrter und Du setzt Dich mit Deinem OA wieder in Verbindung, draengst ihn zu kommen und sagst ihm, dass das Kind Antibiotika braucht - und zwar sofort.
Er haelt Dich erneut hin, meint aber in 15 Minuten oder so zu kommen.
Du schaffst es gerade so, 5 Minuten zu warten und bittest dann die Schwester, Cefotaxim und Aciclovir iv zu geben (da folgt man den Antibiotikaempfehlungen am jeweiligen KH).
Du verordnest Paracetamol und Ibuprofen (trinkt okay und piescht auch).
Dein OA kommt zu guter letzt, wundert sich mehrmals laut vor den Eltern und den Schwestern, weshalb "fuer einen viralen Infekt" Antibiose verabreicht wurde und waescht Dir ein wenig den Kopf :-((
Schliesslich stimmt er aber auf Dein Plaedoyer hin einer LP zu. Als der Liquor dann in die Roehrchen fliesst und wie verduennte Milch ausschaut (also nix mit klarer Fluessigkeit), wird er eigenartig still und murmelt, als er mit Dir allein ist "das ist 'ne ordentliche Meningitis".
Labor:
Full blood count 18.48
Hb 14.33
Platelets 340
Neut 16.77
Gerinnung:
PT 18.5
PT(+50%PNP)13.7
APPTs 44.4
Fib (Clauss) 3.24
XDP (D-Dimers) 399 (hat das Labor von sich aus gemacht, da Gerinnung aus den Fugen)
E'lyte:
Na 137
K 2.84
Urea 4.4
Crea 58
CRP 15
Liquor:
milchig-trueb
White cell count 4186x10^6/l
Red cell count 560x10^6/l
Gram stain no organisms seen
CSF Protein 6.05
CSF Glucose <0.6
Blood glucose 8.3
Urin hast Du mikroskopiert - normal.
Du musst den Eltern erklaeren, was das zu bedeuten hat.
Als Du es ihnen erklaerst, sind sie fix und fertig und brechen beide in Traenen aus.
Die Mutter will von Dir wissen, warum ihre Tochter Meningitis bekommen hat - sie ist doch geimpft (in UK wird seit Jahren gegen Meningokokken C geimpft). ausserdem wollen sie wissen, ob ihre tochter wieder gesund wird.
Was sagst Du ihnen?
Hmmm...Laktat im Liquor fehlt mir immer noch. Glucose ist nicht so zuverlässig, kann auch bei einer viralen Meningitis erniedrigt sein. Die Zellzahl ist gehörig erhöht, aber immer noch weder Fisch noch Fleisch, virale Meningitis ist nicht ausgeschlossen. Die Antibiose würde ich um Ampicillin erweitern (Listerien?) und die Gramfärbung wiederholen. Dazu noch HSV-PCR aus dem Liquor nachbestellen. Sind Schnelltests gelaufen?
Was man den Eltern erklärt, wäre der Verdacht auf eine Pneumokokken-Meningitis (bei einer Meningokokkeninfektion mit so fulminanten Verlauf finde ich es eigenartig, daß das Kind kein Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom entwickelt hat), und nachfragen, ob sie auch gegen Pneumokokken geimpft ist. HSV-Meningoenzephalitis wäre auch immer noch nicht vom Tisch. Dazu noch die oben angesprochenen Listerien.
Zur Beruhigung der Eltern (ohne die Sache zu beschönigen) auch klar und deutlich sagen (wenn's nötig ist, sogar 5mal), daß gegen das Groß der angesprochenen Mikroorganismen es eine antibiotische Therapie gibt, die Ihre Tochter auch bekommt.(Tröpfcheninfektion oder infizierte Milchprodukte) erklären und die Anamnese in der Hinsicht erweitern. Mit irgendwelchen prognostischen Angaben wäre ich extremst zurückhaltend. Verlauf abwarten, und das muß man auch den Eltern erklären.
Zur weiteren Diagnostik würde ich ein Schädelbasis-Dünnschicht-CT machen. Die Ohrenschmerzen in der Anamnese und der fulminante Verlauf wecken den Verdacht, es könnte sich um eine initial unkomplizierte Otitis media mit metastatischem Durchbruch ins Liquorsystem handeln. Kommt selbst bei Erwachsenen vor, und bei einem Kind sind die Knochen um einiges dünner. Die Anamnese paßt dazu, damit wären auch Pneumokokken am wahrscheinlichsten. Strahlenschutz hin oder her, ich finde, aufs CT ist in dem Fall nicht zu verzichten.
Zoidberg
16.09.2007, 12:35
Kann da Tombow nur zustimmen, eine Differenzierung der Zellen in lymphozytäe / monozytäre würde mich noch interessieren.
Durch die Gerinnungsparamter steige ich noch nicht ganz durch
PT 18.5 = Prothrombinzeit = Quick?
PT(+50%PNP)13.7 was ist denn PNP?
APPTs 44.4 = APTT?
Kann da Tombow nur zustimmen, eine Differenzierung der Zellen in lymphozytäe / monozytäre würde mich noch interessieren.
Durch die Gerinnungsparamter steige ich noch nicht ganz durch
PT 18.5 = Prothrombinzeit = Quick?
PT(+50%PNP)13.7 was ist denn PNP?
APPTs 44.4 = APTT?
Die Differenzierung der Liquorzellen in lymphozytaer / monozytaer habe ich gerade nicht zur Hand (bekomm sie wahrscheinlich auch nicht mehr, da icvh das KH gewechselt habe). Was die Gerinnungsparameter betrifft, so will ich zusehen, dass ich Dir eine fundierte Erklaerung geben kann - kann aber etwas dauern - sorry.
HSV-PCR und S. pneumoniae-PCR wurden auch gemacht vom Liquor, den wir gewonnen hatten; ein CT ist nicht gelaufen.
Ampicillin benutzen wir nur bei relative konkretem Verdacht auf Listerien.
Den Eltern haben wir so ziemlich erklaert, was Tombow auch geschrieben hat. Mit Prognosen hielten wir uns zurueck.
Wir erklaerten der Mutter, dass die Impfung leider nur gegen einen Typ
von Meningokokken schuetzt.
Am naechsten Tag schon war sie fieberfrei und nicht mehr verwirrt.
Mary erhielt 4 Tage lang Cefotaxim und Aciclovir iv. Am 4. Tag kam dann das Ergebnis des HSV-PCR als "negativ" zurueck, und das Aciclovir wurde abgesetzt.
Nach 6 Tagen hatten wir den Uebeltaeter: N. meningitidis
Sie wurde am Tag 6 entlassen und bekam noch fuer weitere 4 Tage Ceftriaxon iv einmal am Tag durch die Community Nurse verabreicht.
Als das Liquorergebnis bekannt geworden war, hatte es eine Diskussion gegeben, wie wahrscheinlich eine tuberkuloese Meningitis sei (-->stark erhoehtes Protein).
An eine virale Genese dachten wir nicht wirklich, aber wie Tombow schon sagte, darf man diese Moeglichkeit nicht vorschnell beiseite wischen, daher wurde das Aciclovir auch erst nach dem negativen HSV-PCR abgesetzt.
Sie unterlief einen Hoertest, um eventuelle Gehoerschaedigungen durch die Meningitis zu entdecken / auszuschliessen.
Ausserdem wurde sie einmal ca. 5 Wochen nach Entlassung und dann ca. 10 Wochen post-Entlassung in der Ambulanz zur Kontrolle vorstellig.
Es geht ihr gut, sie geht zur Schule und hat keinerlei Folgeschaeden davongetragen.
Ach ja, so ungefaehr 10 Tage nach ihrer Entlassung feierte sie ihren 6. Geburtstag
:-dance :-) :-) :-) :-)
bei einer Meningokokkeninfektion mit so fulminanten Verlauf finde ich es eigenartig, daß das Kind kein Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom entwickelt hat
Sie hatte eine Meningitis, aber keine Meningokokkensepsis. Man kann zwar auch beides haben, aber das Waterhouse-Friedrichsen-Syndrom tritt bei der Meningokokkensepsis auf.
Hmmm...Laktat im Liquor fehlt mir immer noch
Inwiefern wuerde es Dein Management aendern, wenn Du das Laktat haettest?
Inwiefern wuerde es Dein Management aendern, wenn Du das Laktat haettest?
Ist der zuverlässigste Parameter zur Differenzierung einer bakteriellen von einer viralen Meningitis. Würde schon zusätzliche Information geben, evtl. könnte man danach Aciclovir niedriger dosieren (wenn überhaupt gegeben) und/oder früher absetzen.
Was die Meningokokkensepsis betrifft - klar kann man sie bekommen, muß man aber nicht. Hätte nur bei so einem fulminanten Verlauf der Meningitis eher auch mit einer Sepsis gerechnet.
@Zoid: damit (s.o.) würde sich auch die aus dem Ruder gelaufene Gerinnung erklären - Gerinnungsstörung im Rahmen eines SIRS/Sepsis. Da sind wohl die Antibiose und die Fiebersenkung gerade rechtzeitig begonnen worden, um das Vollbild einer Sepsis vorzubeugen und den Ruder herumzureißen.
Ist der zuverlässigste Parameter zur Differenzierung einer bakteriellen von einer viralen Meningitis. Würde schon zusätzliche Information geben, evtl. könnte man danach Aciclovir niedriger dosieren (wenn überhaupt gegeben) und/oder früher absetzen.
interessant, aber ich glaube, selbst mit Laktat haetten wir erstmal das HSV-PCR abgewartet.
Muss mal demnaechst einigen Leutchen Loecher in den Bauch bohren... :-))
Das mit der Sepsis war auch meine Reisensorge gewesen - was wenn der Altassi/OA
a) zu spaet kommt
b) bei Ankunft meint "ach, die beobachten wir, is' wohl viral"
Da hab' ich einen Akt "zivilen Ungehorsams" begangen und die AB mit dem Aciclovir angeordnet - die Schwester stand sowieso schon mit der Injektion bewaffnet da :-))
Der vorgesetzte Kollege meinte ja, Zeit zu haben, weil das Kind nicht "schockraumreif" sei, worauf ich ihm entgegnete, dass es bald "schockraumreif" werden koennte, wenn wir weiter warten wuerden.
Fuer diese Antwort hat mir spaeter uebrigens auch einer der Chefs die Ohren langgezogen, er meinte, das sei dem OA gegenueber nicht sehr sensibel gewesen...(mit der Aktion war er allerdings vom klinischen Punkt her einverstanden)
Eine andere Chefin dagegen stand voll und ganz hinter mir und meinte nur "Das Kind war deiner Meinung schwer krank und du hast das Richtige getan,
er haette eben kommen sollen, als du ihn da haben wolltest. Wenn dir das naechste Mal so was passiert und der Altassi kommt nicht, dann hol einen von uns Chefs - eben auch mitten in der Nacht"
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