Fall 6/2007

[Fino]

Du bist Assi im ersten Weiterbildungsjahr in der Paediatrie und hast Nachtdienst. Du verbringst die meiste Zeit in der Kindernotaufnahme.
Als Du gerade Deine Dokumentation ueber ein Kind, das Du gerade gesehen und nach Hause geschickt hast, niederschreibst, kommt der Kinderkrankenpfleger und bittet Dich, eine "grosszuegige Dosis Paracetamol" zu verschreiben fuer ein Kind, das gerade angekommen ist, weil es "hohes Fieber" hat.

Es handelt sich um ein fast 6 Jahre altes Maedchen, das von seinen Eltern gebracht worden ist und 40++C Fieber hat.

Wie gehst Du vor?

[bangen]

Zunächst mal würde ich mich wundern warum Neuzugänge in der Kindernotaufnahme vom Krankenpfleger untersucht werden und dieser auch gleich eine Medikation vorschlägt.

[Eilika]

Erstmal das Kind anschauen.... wirkt es krank? Fällt gleich noch irgendetwas auf? Dann das Kind/die Eltern fragen, seit wann das Fieber? Was haben sie schon gemacht? Husten? Erbrechen/Übelkeit/Durchfall? Schmerzen (Kopf oder sonstwo)... sonst was aufgefallen? In der Umgebung noch wer krank?
Parallel Fieber symptomatisch senken mit Paracetamol (wenn noch nicht von den Eltern gegeben), Wadenwickel, evtl. Metamizol...

[Fino]

Also...
Nennen wir sie mal Mary. Und fangen wir mit einigen Fragen von Eilika an.
Mary hat sich gestern ueber Ohrenschmerzen und Kopfschmerzen beklagt. Ausserdem sagte sie ihren Eltern "mir ist ganz heiss".
Die Eltern waren nicht sonderlich besorgt, weil sie in der Vergangenheit schon ein paar mal "ear infections" gehabt hatte, fuer die sie Antibiotika bekommen hatte. Sie gaben ihr deshalb Paracetamol (in ausreichender Dosierung), worauf Marys Ohren- und Kopfschmerzen und das Gefuehl "ganz heiss" zu sein, abgeklungen waren. Sie ging munter ins Bett und schlief durch bis zum Morgen.
Am naechsten Morgen nach dem Aufstehen klagte sie wieder ueber Ohren- und Kopfschmerzen und fuehlte sich auch wieder recht warm an. Sie bekam erneut Paracetamol, was erneut half. Sie ging daraufhin zu einem Kindergeburtstag :-))
Nach 3 bis 4 Stunden auf dem Kindergeburtstag kam sie nach Hause und klagte erneut ueber Schmerzen in den Ohren und im Kopf und die Mutter fuehlte, dass ihre Tochter "sehr heiss" war. Die Eltern gaben ihr Paracetamol, doch diesmal half es nicht.
Als die Eltern auch nach Wadenwickeln und nochmaliger Paracetamolgabe die erhoehte Temperatur nicht 'runterbekamen, fuhren sie mit Mary in die Kindernotaufnahme.
Anamnestisch liessen sich weder Durchfall, Husten, triefende Nase, Gelenkschmerzen noch Symptome eines Harnwegsinfektes erheben.

Wollt Ihr noch was zur Anamnese wissen?

@Eilika, das Kind will ich ein wenig spaeter beschreiben ;-)

[Fino]

Ach ja, niemand sonst krank in der Umgebung.

[Eilika]

mh... dann stell ich mit der Anamnese schonmal eine akute Otitis media als Verdachtsdiagnose in den Raum...
Tät gerne noch wissen, ob irgendeine Form von Schwerhörigkeit aufgetreten ist. Und rein "prophylaktisch", ob die Kleine schon mal nen Fieberkrampf hatte.

[Fino]

mh... dann stell ich mit der Anamnese schonmal eine akute Otitis media als Verdachtsdiagnose in den Raum...
Tät gerne noch wissen, ob irgendeine Form von Schwerhörigkeit aufgetreten ist. Und rein "prophylaktisch", ob die Kleine schon mal nen Fieberkrampf hatte.

Nein, keine Schwerhoerigkeit bemerkt, war ja immer mal wieder quietschfidel. Und nein, Fieberkrampf hat sie auch niemals gehabt.
Wieso fragst Du "prophylaktisch" nach einem Fieberkrampf? Mehr als Paracetamol geben und sie ein wenig abkuehlen kann man nicht.

Was wollt Ihr noch wissen?

[Feuerblick]

Kann das Kind angeben, WO genau die Ohren wehtun? Also IM Ohr oder vielleicht in der Umgebung des Ohres?
Vorerkrankungen? Schwangerschaft, Geburt und bisherige Kindheit normal? Medikamenteneinnahme regelmäßiger Art? Familiär irgendwelche spannenden Erkrankungen? OPs? Das Übliche halt...

[Eilika]

Zum "Üblichen" dann noch Impfstatus...

[Feuerblick]

Danköö, den hat ich grad vergessen. :-blush

[Fino]

Okay, dann mal zum "Ueblichen"

Keine nennenswerten Vorerkrankungen, keine OPs. Keine regelmaessige Medikamenteneinnahme, keine Allergien bekannt.
Keine Erkrankungen in der Familie. Sie hat zwei aeltere Brueder (17J und 19J) beide kerngesund.

Nein, die Ohreschmerzen kann sie nicht lokalisieren.

Ich will noch mehr Anamnese von Euch! ;-)

[Lava]

Hat schon jemand nach Schwindel gefragt?

[Fino]

Hat schon jemand nach Schwindel gefragt?

Ueber Schwindel hat die Kleine nicht geklagt, nur eben ueber Ohren- und Kopfweh wie auch "mir ist ganz heiss".

[Zoidberg]

Haben die Eltern einen Ausschlag bemerkt?
Bestehen Schluckbeschwerden?
Haben die Eltern Blutungen bemerkt?
Wurde das Kind von irgendetwas gebissen (Zecken, Hunde etc...)?
Haustiere?
Geht sie zur Schule?
Impfungen wurden ja schon genannt.
Da du Ohren in der Mehrzahl schreibst, nehme ich an, dass beide betroffen sind.
Meine DD wäre (ungeordnet), nur der Anamnese bisher nach wie Eilika schon nannte Otitis Media, wobei beidseitig eher untypisch wäre zur selben Zeit; immer in der DD bei Fieber und Kopfweh natürlich die Meningitis; Schmerzen an den Ohren wären auch noch durch eine Entzündung der Parotis denkbar (Parotitis ependemica, Heerfordt Syndrom), akute Lymphknotenschellung präauriculär (z.B. EBV?)

[Fino]

(Ich schieb mal die Anamnese etwas an..)
Du willst von den Eltern wissen,

- ob die Impfungen auf dem letzten Stand sind und
- ob sie vor kurzem irgendwelche Reisen ins Ausland gemacht worden sind.
- ob sie einen Hautausschlag bemerkt haben(!!!).
- ob die Eltern Lichtscheu bemerkt haben
- ob sie Nackensteife hat
- ob sie Phasen hatte, in denen sie verwirrt war

Als Antworten bekommst Du:

- Impfungen up to date
- keine Reisen ins Ausland
- kein Hautausschlag
- keine Lichtscheu
- keine Nackensteife

?Verwirrt
Die Mutter dazu:"Ja..., als sie vom Geburtstag nach Hause gekommen war, fuehlte sie sich unglaublich heiss an. wir versuchte sie mit Reden abzulenken und fragten nach der Party und sie erinnerte sich fuer ein paar Minuten nicht mehr, welche ihrer Freundinnen auch auf der Party gewesen waren. Wir fanden das komisch, ihre allerbesten Freundinnen waren schliesslich da gewesen."

Okay, was tut Ihr jetzt? Wollt Ihr noch was wissen, oder schreitet Ihr zur Untersuchung?
Falls Untersuchung, wie geht Ihr vor?

[bangen]

Hat schon mal jemand in ihre Ohren reingeschaut?

Ein Otoskop mit geladener Batterie hat man doch in der Kindernotaufnahme in der Kitteltasche, oder nicht?

[Fino]

Nein, es hat noch niemand in ihre Ohren geschaut. Wir gehen systematisch vor.

[Eilika]

Mh, bei der Verwirrtheit denk ich dann doch auch wieder an die Möglichkeit einer Meningitis, die bei Kindern ja auch gerne mal ohne die typischen Meningismuszeichen einhergehen kann...
Mh, fehlt noch was zur Anamnese oder wollen wir mit der Untersuchung beginnen?

[Fino]

Ja, der Startschuss fuer die Untersuchung ist gegeben.
Erzaehl mal grob, wie Du vorgehen wuerdest.

[Zoidberg]

Okay, wir haben Fieber >40°, Kopfschmerzen und mit der Verwirrtheit zusammen ein für mich (meningo)enzephalitisches Syndrom, das heißt für mich schnellstmöglichst eine LP machen, davor erhöhten Hirndruck ausschließen, je nach KKH also Augenspiegeln oder gleich ins CT, davor noch Notfalllabor abnehmen (mind. Gerinnung und BB für die LP, Crea wenn KM-CT gewünscht, CRP, IL6 wenn verfügbar, Glucose und Laktat für den LP Vergleich und 2 Blutkulturen).
Schnell würde ich noch die Meningitis Zeichen prüfen (Meningismus, Lasegue, Kernig, Brudzinski), Vitalzeichen messen, Herz und Lunge auskultieren und otoskopieren.
Dann LP machen mit Zellzahl, Zytologie (Zytomorphologie-Mononukleäre Zellen, Granulozyten), Glucose, Lactat, Protein, dann Röhrchen für die Mibi inkl. Notfall PCR für HSV I und II.
Je nachdem wie schnell man die Zellzahl hat würde ich kalkuliert therapieren und erstmal 2g Ceftriaxon dranhängen + Ampicillin (Listerien) + eventuell gleich Aciclovir i.v. oder erstmal auf die Zellen im Liquor warten.