Tag 1 - Frage A23/B15 - Kasachin mit Schwäche und Fieber

[Bakerdude]

Auf die Gefahr hin, dass mich jetzt alle hauen: Hatte mir mal kurzfristig überlegt ob die gute Frau ne CML haben könnte, ergo KM-Punktion. Hab das sogar noch neben die Antwort hingeschrieben, mich dann aber doch für "häufig ist häufig" enschieden und die Blutkulturen gewählt...

Mein ja nur

[test]

Die DD umfasst sicher primär die Endokarditis lenta, GI Malignome, hämatologisches MAlignom. Meiner Meinung nach in der Reihenfolge.

Wenn man sich jetzt im Management überlegt wie man das abarbeiten will, wird man sicher nicht eine Gastro oder KM vor einer Blutkultur machen, da Blutkultur schnell geht und absolut indiziert ist und man keine Zeit damit verplempern sollte.
Abgesehen davon könnte bei einer Gastro evtl. AB nötig sein wegen Klappenfehler (hab ihn nich mehr genau im Kopf) was noch zwingender eine Blutkultur VOR Gastro veranlassen sollte.
KM Punktion wäre vermutlich im Verlauf bei nicht richungsweisenden Bfunden vermutlich auch indiziert aber nicht vor einer Blutkultur.

:-meinung

[Fersenbein]

Auf die Gefahr hin, dass mich jetzt alle hauen: Hatte mir mal kurzfristig überlegt ob die gute Frau ne CML haben könnte, ergo KM-Punktion. Hab das sogar noch neben die Antwort hingeschrieben, mich dann aber doch für "häufig ist häufig" enschieden und die Blutkulturen gewählt...

Mein ja nur

CML: massive Leukozytose und Vorstufen der Granulopoese, keine Assoziation zu Ekel auf Fleisch und auch nicht zur Mitralstenose - unwahrscheinlich (bin aber kein Hämatologe, ja noch nicht einmal Arzt !!) :-))

[hmg]

Wenn man sich jetzt im Management überlegt wie man das abarbeiten will, wird man sicher nicht eine Gastro oder KM vor einer Blutkultur machen, da Blutkultur schnell geht und absolut indiziert ist und man keine Zeit damit verplempern sollte.


Das ist sicher richtig - aber das wurde nicht gefragt! Gefragt ist vielmehr, welche Untersuchung am wahrscheinlichsten die Diagnose sichert! Wenn die Frage gelautet hätte, welche Untersuchung zuerst indiziert ist, wäre die Blutkultur sicher richtig gewesen.

Aber ich halte weiterhin das Magenkarzinom für die Erkrankung, die am ehesten alle Symptome unter einen Hut bringt:
Für das Vorliegen eines gastrointestinalen Tumors, insbesondere eines Magenkarzinomes, sprechen laut G. Herold („Innere Medizin 2007“, S. 403-406) insbesondere folgende der in der Aufgabe genannten Symptome: Gewichtsabnahme, Widerwillen gegen Fleisch, Leistungsknick, (Eisenmangel-)Anämie, subfebrile Temperaturen. Die leichte Splenomegalie wäre durch eine (relativ häufig vorkommende) Metastasierung eines Magenkarzinomes in die Milz erklärbar. Die vorliegenden Entzündungszeichen (Leukozytose, CRP-Erhöhung) können ebenfalls durch ein Magenkarzinom bedingt sein, da nach G. Herold (S. 52) zu den möglichen Ursachen für eine Neutrophilie (die in diesem Fall angesichts von 90% Neutrophilen vorliegt) neben bakteriellen Infektionen auch Neoplasien zählen. Somit sind alle Symptome im vorliegenden Fall durch ein Magenkarzinom erklärbar.

[Bakerdude]

Herold 2007, Seite 84:
CML Chronisch stabile Phase > Leitsymptome Leukozytose und Splenomegalie... daher Druckgefühl im linken Oberbauch

noch vor dem eigentlichen Blastenschub, aber natürlich Erhöhung der Neutrophilen. LK nicht geschwollen, Leistungsknick, Gewichtsverlust passt ja auch...

Mitralstenose > Flöhe und Läuse

Wie erwähnt hab ich dann ja die Blutkulturen genommen weil ich sie für wahrscheinlicher hielt...

[Flyer]

Das ist sicher richtig - aber das wurde nicht gefragt! Gefragt ist vielmehr, welche Untersuchung am wahrscheinlichsten die Diagnose sichert! Wenn die Frage gelautet hätte, welche Untersuchung zuerst indiziert ist, wäre die Blutkultur sicher richtig gewesen.

Die Formulierung der Frage hat mich da auch vor die Schwierigkeit gestellt, welche Antwort ich nehmen soll. Da ich eine Blutkultur nicht zwangsläufig als Sicherung einer Endokarditis gesehen habe, dachte ich daß das IMPP vielleicht doch auf das Magenkarzinom hinauswollte. Hätte die Frage nach dem ersten diagnostischen Schritt gefragt, dann hätte ich mich auch für die Blutkultur entschieden.

[test]

Das ist sicher richtig - aber das wurde nicht gefragt! Gefragt ist vielmehr, welche Untersuchung am wahrscheinlichsten die Diagnose sichert! Wenn die Frage gelautet hätte, welche Untersuchung zuerst indiziert ist, wäre die Blutkultur sicher richtig gewesen.

Aber ich halte weiterhin das Magenkarzinom für die Erkrankung, die am ehesten alle Symptome unter einen Hut bringt:
Für das Vorliegen eines gastrointestinalen Tumors, insbesondere eines Magenkarzinomes, sprechen laut G. Herold („Innere Medizin 2007“, S. 403-406) insbesondere folgende der in der Aufgabe genannten Symptome: Gewichtsabnahme, Widerwillen gegen Fleisch, Leistungsknick, (Eisenmangel-)Anämie, subfebrile Temperaturen. Die leichte Splenomegalie wäre durch eine (relativ häufig vorkommende) Metastasierung eines Magenkarzinomes in die Milz erklärbar. Die vorliegenden Entzündungszeichen (Leukozytose, CRP-Erhöhung) können ebenfalls durch ein Magenkarzinom bedingt sein, da nach G. Herold (S. 52) zu den möglichen Ursachen für eine Neutrophilie (die in diesem Fall angesichts von 90% Neutrophilen vorliegt) neben bakteriellen Infektionen auch Neoplasien zählen. Somit sind alle Symptome im vorliegenden Fall durch ein Magenkarzinom erklärbar.

Da hatte ich die Frage wohl falsch im Kopf.

Punkt ist nur, dass alle Symptome AUßER Fleischabneigung absolut TYPISCH für eine Endokarditis lenta sind, die rattern praktische die ganze Liste des herold (scheinst du ja zu mögen) an Symptomen runter, wozu auch eine APPETITLOSIGKEIT (vielleicht bei ihr einfach Fleischekel) :-nix gehört. Problem sowieso, nicht jeder der einen Fleischekel hat hat Magen CA ich kenne viele, die das ohne Magen CA haben, das mag typisch sein aber nicht spezifisch. :-nix

Weiterhin sind die Sachen die du beim Magen CA noch brauchst um viele Sachen zu erklären schon nicht häufig, wie beispielsweise auch die Milzmetastasierung um die Schwellung zu erklären.

Auch ne Linksverschiebung und Leukozytose würde ich auch primär nicht nem Malignom zuordnen.

Wie erklärtst du denn Hypotonie beim Magen CA?
Durch eine Septikämie bei Endokarditis lenta ist das doch gut zu erklären.

Problem ist halt es ist gefragt AM EHESTEN und nicht was wäre theoretisch denkbar. :-meinung