Reanimieren trotz ethischer Bedenken

[milz]

Zu #19:

Das ist sicher ein überzeugendes Argument. (Zusätzlich zum juristischen.) Mir fehlt da zugegebenermaßen auch die persönliche Erfahrung.

[Dr. Pschy]

alley:

Was machst, wenn dich der Patient aufgrund Zwangsbehandlung trotz Patientenverfuegung klagt?

[actin]

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[actin]

alley:

Was machst, wenn dich der Patient aufgrund Zwangsbehandlung trotz Patientenverfuegung klagt?

Ich hab jetzt alleycats post davor nicht gelesen, aber u. a. genau dafür habe ich einen Bevollmächtigten mit einer notariell beglaubigten Vollmacht ausgestattet!

Gegen solche Anmaßungen von Ärzten würde der bis zur letzten gerichtlichten Instanz vorgehen.

[Dr. Pschy]

Wenn du ihr posting liest wirst du feststellen, dass sie genau das gemacht hat. Deshalb meine Frage.

[actin]

Ich habs inzwischen gelesen. Unglaublich. Vor solchen Ärzten hab ich Angst.

Aus Angstvor solchen Ärzten hab ich eine sehr detaillierte, selbst formulierte und notariell beglaubigte Patientenverfügung.
Aber noch viel wichtiger als die Patientenverfügung ist das Erteilen einer notariell beglaubigten Vorsorgevollmacht an jemand, der Deinen Willen gegenüber den Ärzten auch durchsetzen wird.

[alley_cat75]

Was machst, wenn dich der Patient aufgrund Zwangsbehandlung trotz Patientenverfuegung verklagt?

Andere Geschichte von der ITS: da gab mir eine OÄ die Order, eine 93jährige Dame zu intubieren wg. Ateminsuffizienz (ebenfalls mit Patientenverfügung). Ich habe mich geweigert (die Patientin ist friedlich eingeschlafen). Ethische Gradwanderung, um mich mal selbst zu zitieren.

Dieses schwierige Thema virtuell/online zu diskutieren, ohne großartig selbst Erfahrungen damit gemacht zu haben, halte ich für eine heikle Angelegenheit. In meinem 1. Beispiel stand die Ehefrau weinend und hysterisch mit im Zimmer, als der Patient fast erstickte. Diesen Hustenanfall hatte er nicht aufgrund seines Tumors, sondern weil er z. Zt. wg. einer Retentionspneumonie bei uns liegt. Er kam zu Fuß und geistig völlig adäquat über die Notaufnahme zu uns. Sein Tumorleiden war in dieser Situation sekundär. Ich sitze als Vertreterin der Assisten in unserer Ethikkommission und habe einen Arbeitskreis für Palliativmedizin mit aufgebaut. Es gibt bei Sterbenden keinen allgemeingültigen Plan, nachdem man Handeln kann oder nicht - Patientenverfügung hin oder her. Im Übrigen solltet Ihr Euch mal ausführlich die juristischen Rahmenbedingungen von Patientenverfügungen erklären lassen. Die sind nämlich auch mit notarieller Absegnung nicht immer bindend. Daher befürchte ich keine Konsequenzen, schon gar nicht, wenn der Patient zufrieden ist.

[Avalanche]

Was haltet ihr davon klinisch bekannte Patienten wiederzubeleben, die zwar noch nicht präfinal (im Sterben begriffen) waren und deren mutmaßlicher Wille nicht bekannt ist, bei denen aufgrund der Gesamtkonstellation (hohes Alter, fortgeschrittenes Tumorleiden, Ko- und Multimorbidität etc) jedoch ziemlich klar ist, dass man ihnen damit wahrscheinlich keinen Gefallen tut? Umgekehrt können einem die Angehörigen wegen "unterlassener Hilfeleistung" ans Leder, wenn man in dieser Situation der Natur ihren Lauf lässt. Ich glaube die Gesetzeslage lässt einem keine Wahl und man ist gezwungen, auch inhumane Wege zu beschreiten, die nicht im Interesse des Patienten sind. Wie geht ihr mit diesem Dilemma um?

Ich frag mal provokant: Sie kennen nicht einmal den *mutmasslichen* Willen des Patienten, wissen aber was "im Interesse" des Patienten ist, weil sie die Deutungshoheit darüber zu haben glauben was "inhumane Wege" sind?
Woher wissen Sie - ganz genau - was für den Patienten inhuman ist?
Es ist Ihnen lediglich "ziemlich klar" dass man dem Patienten "wahrscheinlich" keinen Gefallen tut.

Da ich es unfair finde mit verdeckten Karten zu argumentieren sag ich Ihnen auch meine Überzeugung in solch einer Situation (und vergleichbaren): Sie wissen nichts. Ich weiss auch nichts. Keiner weiss etwas. Aber wir alle *glauben* etwas. Und im Zweifelsfalle glauben wir genau das, was wir für uns selbst als "das Richtige" empfänden. Und je mehr wir die Hosen vor den - von uns als inhuman vermuteten oder geglaubten - Konsequenzen voll haben, desto "sicherer" sind wir uns, dass diese Konsequenzen auch für den Patienten "inhuman" wären.
Ohne jemals zu wissen was "das Richtige" für den Patienten eigentlich ist. Und nur damit das klar ist: Unser Fach"wissen" - auch um die Konsequenzen der Rea - ist dabei kein Wissen, was bei dieser Entscheidung in *solch* einem Falle - wo Sie nichts wissen - auch nur im geringsten dabei weiterhilft.
Der einzige, der es *vielleicht* wüsste, ist der Patient, nur den können Sie nicht fragen.

Und so ziehen wir in solchen Situationen mal die Arschkarte und mal nicht und die Entscheidung bei Pat A zu reanimieren war genau richtig und bei B erfahren wir es nie, weil er nie wieder ganz wach wurde und nach ein paar Strunden, Tagen I-Station oder Monaten verstarb ohne jemals ein Wort gesagt zu haben.

Am besten man gewöhnt sich ganz schnell daran.

Der einzige, der was weiss, ist der der gerade stirbt - und dies keinesfalls immer, bzw nicht mehr für uns erreichbar.

grüsse, Avalanche :-)

[alley_cat75]

APPLAUS! APPLAUS! APPLAUS!

Dieser Beitrag ist für mich ethisch wertvoll. Danke!

:-dafür :-dafür :-dafür

[Dr. Pschy]

Mangelnde Erfahrung sortiere ich als Killerargument ein. Ich seh nicht ein, warum ich eine Thematik in diesem Forum nicht diskutieren dürfte, weil mir die jahrelange klinische Erfahrung mit diesem Sachverhalt fehlt. Dazu fällt mir noch ein, dass ich präklinisch schon des öfteren vor solchen Situation stand und auch schon 4 Wochen auf einer onkologischen Palliativ hinter mir hab. Grün bin ich also sicher nicht.

Zu deinem ersten Absatz: Wenn du die Entscheidung zwischen Patientenwunsch und rechtswidriger Anordnung deiner OÄ als ethisches Dilemma einstufst, ok. Für mich ist die Sache aber in so einem Fall klar, kein Vorgesetzter der Welt kann mir was auftragen, was gegen das Gesetz verstoesst.

Die juristischen Rahmenbedingungen sind mir übrigens durchaus bekannt, Dinge wie "Geschaeftsfuehrung ohne Auftrag" usw. sind sicher nicht neu fuer mich.

Also Schluss mit ausreden wie mangelnde Erfahrung und mangelndes Rechtsverstaendnis der Diskussionspartner und bitte eine Antwort auf meine Frage, was du tust, wenn dich so ein Patient verklagt...

[Avalanche]

Wenn ich irgendwann in so einer Situation sein sollte, dann wünsche ich mir auch einen, der die Situation auf grund seiner Erfahrung richtig beurteilt und dann auch den Mut hat, danach zu handeln und nicht nur hirnbefreit das macht, was rechtlich sicherer ist. Noch zwei Tage auf der Intensivstation dahin vegetieren? Ne danke, dann lieber einen friedlichen Tod im Pflegeheim.
Da bleiben nur sehr wenige Situationen. Denn realiter ist es so, dass man als NA meist zu Situationen kommt, wo man eben *nicht* oder *noch nicht* sagen kann, ob "hirnbefreit das rechtlich sichere" machen und den Pat "2 Tage auf der I vegetieren" zu lassen, nicht genau das wäre, was den Pat wieder auf die Beine bringt.

Als ich noch in meiner Heimat für die Bergrettung NA flog, hab ich mal einen Mann von einer Felswand geholt, der war a) schwer kopfverletzt b) so hypotherm dass er klin tot war. Ich wusste nur nicht seit wie lange, das wusste ja keiner in diesem Moment.
Dennoch hab ich einer fast irrationalen Eingebung folgend, den Burschen im Hubschrauber reanimiert wie verrückt.
Der lebt noch heute und keinesfalls als Invalide und Bergsteigen tut er immer noch ;-).

Und ebenso hab ich Leute wiedergeholt, da hab ich mir noch Jahre später gesagt: Du Volltrottel, warum hast du das nicht gelassen?

Und noch was: Ein Kollege von mir wurde einmal zu einem moribunden älteren Mann gerufen. Die Ehefrau erklärte ihm: Mein Mann hat Blasenkrebs im Endstadium, der sitzt voll, überall. Mein Kollege untersucht den Mann und hat direkt den dringenden V.a auf eine Pneumonie. Mein Kollege versucht mitten in der Nacht den Hausarzt zu erreichen - kein leichtes Unterfangen, wenn der sich erstmal hinter einer Barriere von Anrufbeantwortern befindet.
Schliesslich erreicht er den HA: Mein Kollege sagt ihm, dass er eine Pneumonie bei laut Angaben der Ehefrau weit fortgeschrittenem Blasen Ca vermutet. Und der HA flippt aus: Der Mann habe ein papilläres Blasen Ca, im Gesunden reseziert, was soll der Scheiss, das habe er der hysterischen Ehefrau doch nun schon hundertmal erklärt. Der Patient verstirbt inzwischen.
Vermutlich hätte den Mann nichts mehr retten können, aber das Scheissgefühl was mein Kollege über lange lange Zeit hatte, weil er der Frau des Mannes geglaubt hatte und nicht wenigstens den Versuch unternommen hatte den Pat zu intubieren und beatmen und weitere Massnahmen einzuleiten (und stattdessen ca eine gute halbe Stunde lang rumtelefonierte) wünsche ich Keinem.

So ist die Realität und so einfach ist sie.

gruss, Avalanche

[alley_cat75]

Nachteil der online Diskussion - nur Text, keine Intonation. Die Geschichte auf der ITS habe ich während meines PJ erlebt und war entsetzt über die oberärztliche Anordnung. Alle wussten von der Patientenverfügung, dennoch hat sich die OÄ darüber hinwegsetzen wollen. :-dagegen damals... Heute sehe ich derartige Situationen differenzierter. Gerade wenn ich einen Patienten nicht kenne, würde ich immer reanimieren. Die Wenigsten haben die Niederschrift ihres Willens bei sich bzw. es ist gar keine Zeit, mutmaßlichen Willen zu klären. Das muss man sich wirklich mal vor Augen halten. Du stehst also so oder so als Arzt immer mit einem Bein im Knast, egal was Du tust oder eben nicht tust. Eine Art Glücksspiel. :-meinung

Aber zu Deiner eigentlichen Frage, was tun bei Klage: nichts. Ich habe einige Juristen in meiner Familie, sogar einen Notar, der sich mit Medizinrecht beschäftigt und besagte Patientenverfügungen des Öfteren absegnet. Wenn Du als Arzt glaubhaft und nachvollziehbar begründen kannst, warum Du Dich nicht an den Willen des Patienten gehalten hast, musst Du rein gar nichts befürchten. Deutsche Rechtssprechung. Kann gut sein, kann schlecht sein. Im PJ hatte ich selbst auch eine Patientenverfügung, heute nicht mehr. Jeder in meiner Familie kennt meine Meinung zu lebensverlängernden Maßnahmen und wird sie bei Bedarf meinen Ärzten kund tun. Ansonsten vertraue ich darauf, in die richtigen Hände zu geraten und in ein Haus mit Ethikkommission. Wie gesagt, letztendlich gerätst Du an einen Arzt, dem Patientenverfügungen völlig schnuppe sind (Beispiel 2) oder der Angst vor Angehörigen hat (Beispiel 1). :-nix Du liegst da, schnappst nicht mehr nach Luft. Ergo: in dieser Situation hast Du eh nichts zu melden. Traurig aber halt die Realität.

[actin]

Im Übrigen solltet Ihr Euch mal ausführlich die juristischen Rahmenbedingungen von Patientenverfügungen erklären lassen. Die sind nämlich auch mit notarieller Absegnung nicht immer bindend.
Da magst du leider evtl. Recht haben, aber es ist mit Sicherheit Körperverletzung, wenn du an einem Patienten, der seinen Willen noch äußern kann, Behandlungen durchführst, denen er nicht zugestimmt hat.

Und du begehst auch eine Körperverletztung, wenn du bei einem Patienten, der seinen Willen nicht mehr äußern kann, Behandlungen ohne Zustimmung durch dessen Bevollmächtigten vornimmst. Der bewusstlose oder evtl tote Patient selbst wird dich dafür zwar nicht selbst verklagen können, aber sein Bevollmächtigter. Und wenn du einen Patienten durch Maßnahmen, die dir sein Bevollmächtigter untersagt hatte, zum Zombie und Pflegefall machst, kann dich sein Bevollmächtigter auf Schmerzensgeld und Schadenersatz verklagen.

[alley_cat75]

P. S. Einziger Ausweg für sich selbst - Keine Rea auf die Brust tätowieren. Klassiker unter Notärzten...

[actin]

P. S. Einziger Ausweg für sich selbst - Keine Rea auf die Brust tätowieren. Klassiker unter Notärzten...Oder ein hübsches Platinbauchkettchen mit der Gravur: "Keine Rea".

[alley_cat75]

Körperverletzung, wenn du an einem Patienten, der seinen Willen noch äußern kann, Behandlungen durchführst, denen er nicht zugestimmt hat.

Das würde ich auch nicht tun und um solche Fälle geht es hier doch nicht. Der Rea-pflichtige Patient ist nicht in der Lage, irgendeinen Willen kund zu tun.


Körperverletztung, wenn du bei einem Patienten, der seinen Willen nicht mehr äußern kann, Behandlungen ohne Zustimmung durch dessen Bevollmächtigten vornimmst.

Auch das dürfte doch wohl klar sein. Bloß: die Geschichte mit dem Harnblasen-CA von Avalanche habe ich auch schon erlebt. Angehörige haben die Wahrheit nicht immer gepachtet. Hat der Angehörige wirklich die Befugnis, Entscheidungen für den Patienten zu treffen? Mit solchen Fragen muss man sich leider auseinandersetzen. Oft entpuppt sich der Ehemann lediglich als Nachbar. Ich halte mich nur an die Zustimmung/Ablehnung von Leuten, die juristisch ihre Vollmachten belegen können. Everybody lies... um an dieser Stelle Dr. House zu zitieren. :-))

[actin]

Hat der Angehörige wirklich die Befugnis, Entscheidungen für den Patienten zu treffen? Nur wenn er eine schriftliche Vollmacht hat. Andernfalls könnte er ja auch aus höchst eigennützigen Motiven gegen eine Rea oder sonstige Behandlung sein.


Ich halte mich nur an die Zustimmung/Ablehnung von Leuten, die juristisch ihre Vollmachten belegen können. Deshalb ist es auch für Ehepartner wichtig, sich gegenseitig als Bevollmächtigte einzusetzten. Oder, falls man erwachsene Kinder hat, (denen man vertraut), diesen eine Vollmacht zu erteilen.

[Avalanche]

Da Du aber schon den lieben Gott ins Spiel bringst: Mit der Reanimation von Menschen, die der liebe Gott gerade abrufen will, pfuschst Du ihm noch mehr ins Handwerk als wenn Du nur zuschaust. ;-)

Ohje, Milz, jetzt "bemeckere" ich Sie schon wieder. Bitte nicht persönlich nehmen.
Es geht aber um obiges Argument. Das schaut immer recht einleuchtend aus, wird auch meist beklatscht, da ja irgendwie logisch.

Auf mich wirkt es aber eher wie ein "ein bisschen Schwanger" Argument.

Ich erkläre mich:

Ausgangspunkt ist Gott ein "Handwerk" in dem Sinne zu unterstellen, dass er die Geschicke von Leben und Tod beeinflusst.

Wenn Sie dieses Argument nun angesichts des zu reanimierenden Pat bringen, suggerieren Sie damit, dass Sie wüssten was Gott will: Was er mit dem Patienten will und was er mit Ihnen will.

Warum aber führt Gott Sie - der den Patienten reanimieren kann - ausgerechnet zu ihm? Und wer entscheidet wie lebenswert ein paar Stunden, Tage für diesen Patienten noch sind? Gott oder nun doch Sie?

Wenn *Sie* es wirklich sind, der das entscheidet, dann brauchen Sie Gott in der Argumentation erst gar nicht erwähnen.

Ebenso kann man - wenn man mit Gott und seinem Willen argumentiert - sagen: Gott hat den Patienten noch nicht gerufen, sonst wären Sie nicht da um ihn reanimieren zu können. Natürlich kann man sofort erwidern: Pustekuchen! Gott will ihn nun haben, sonst wäre der Pat nicht moribund und nur noch per Rea zu halten.

Beides ist statthaft. Nur wer hat recht? Sie sehen also, es gibt da für uns keine Möglichkeit zu sagen: Ich weiss aber jetzt ganz sicher, was Gott will.

Es könnte aber auch ganz anders sein: Gott hat Sie dorthin berufen, damit sie die Erfahrung dieser Entscheidung machen - und die Erfahrung der Konsequenzen, egal wie sie sich entschieden haben.

Das allertollste kommt aber nun: Machen Sie die Rea, war es Gottes Wille, dass der Pat noch ne weile lebte (denn sonst hätte Er sich kaum ins Handwerk pfuschen lassen). Machen Sie sie nicht, war es Gottes Wille, dass er gleich stirbt.

Also: Ich denke, dass wir das alles auch nicht wissen und dass wir mit Gottes vermutetem oder zu wissen geglaubtem Willen nicht wirklich weiterkommen.

Glauben können wir da freilich natürlich alles mögliche.

Was meiner Meinung aber nach nicht geht ist mit Gottes vermutetem Willen zu argumentierern (Er holt den Pat nun zu sich) und ohne diesen Willen wirklich zu kennen zu folgern: Und deswegen ist es besser - und mehr im Sinne Gottes! - dass ich nichts mache.

Ich glaube vielmehr, dass Gottes Wille in solchen Fällen ganz gelegen kommt, denn er beendet ja etwas, damit ich die Entscheidung beim nächstenmal wieder vor mir habe: Und das hält uns Menschen - gerade angesichts des Todes, also unserer eigenen Endlichkeit - auch zukunfstfähig. Ist also ein starker, sehr menschlicher Antrieb.

grüsse, Avalanche :-)

PS: ich bin Agnostiker und halte deswegen Gott aus meinen Entscheidungen in solchen Situationen heraus, aber das muss jeder selbst wissen.

[actin]

Da Du aber schon den lieben Gott ins Spiel bringst: Mit der Reanimation von Menschen, die der liebe Gott gerade abrufen will, pfuschst Du ihm noch mehr ins Handwerk als wenn Du nur zuschaust. @Avalanche:

Ersetze in milz' Beitrag einfach "Gott" durch "Natur" und es passt auch für Atheisten. So hatte ich milz' Beitrag verstanden, denn milz ist Atheist, genau wie ich.

Bei dem Menschen, den du reanimieren willst, hat gerade ein ganz natürlicher Vorgang begonnen: das Sterben.

Anders ausgedrückt: Seine von der Natur vorgegebene Zeit war abgelaufen. Durch deine Rea und sonstigen Maßnahmen unterbrichst du einen natürlichen Vorgang, der auf jeden von uns einmal zukommen wird.

[Sebastian1]

Kann man so nicht stehen lassen, actin. Ich habe oft genug auf einer kardiologischen ITS Leute mit dem Defi aus dem Kammerflimmern zurück in einen hämodynamisch stabilen Rhythmus überführt. Deren Glück im Unglück war es, dass sie aufgrund eines Infarktes o.ä. eben gerade am Monitor hingen und von Eintritt der (sonst tödlichen) Rhythmusstörung bis zur erfolgreichen Defibrillation nur wenige Sekunden vergingen. Im Prinzip aber auch eine Rea bzw lebensrettende Maßnahme.
Da könnte man dann ja auch argumentieren, dass man einen natürlichen Vorgang unterbrochen habe.
Ein Fatalismus a la "Sterben muss jeder mal" - konsequent betrieben - würde die Medizin als solche komplett überflüssig machen.

Im Endeffekt bleibt doch:
Wenn ich irgendwohin komme, wo ich den Patienten nicht kenne, dann kann ich nur versuchen, nach bestem Wissen (nicht Gewissen) und Ausbildungsstand zu handeln, sprich: zu reanimieren, wenn nicht bereits sichere Todeszeichen vorliegen.

Wenn ich den Patienten kenne, seine medizinische Verfassung und im Idealfall auch noch seinen Willen, weil ich vorher mit dem Patienten sprechen konnte, dann - und nur dann - ist ggfs eine Entscheidung gegen eine potentiell (zunächst) erfolgreiche Rea möglich.