Fall 2/08 - Unklarer Gewichtsverlust

[Hoppla-Daisy]

Nein, ich meinte ein follikuläres - oder ein papilläres? Hihi, auf jeden Fall eines der beiden :-D! Und die Szinti würd ich auch haben wollen, aber sie würde mir in dem Fall u. U. kein aussagekräftiges Ergebnis liefern.

[bauerlein]

Ein MEN-Syndrom vielleicht??? Daisy meinte ja schon was in Richtung endokrine Neoplasie.... :-?

[Hoppla-Daisy]

Ja sag mal, Evil, sollen wir jetzt auch noch ein Psych-Konsil machen? :-D

[Evil]

Tja, aus ein paar Antworten ergeben sich wieder neue Fragen... deswegen werd ich den Patienten so schnell auch nicht vergessen ;-)

[Lava]

Und eine Sache fällt Euch auch auf, nachdem der Patient jetzt schon einige Tage auf Eurer Station ist: anfangs wirkt er irgendwie gehetzt, aber je länger er da ist, desto besser geht es ihm, auch was die Leistungsfähigkeit angeht.

OMG, genau so einen hatten wir auch mal bei uns im PJ. Atemnot, Fieber, Nachtschweiß und keine Ursache dafür zu finden. :-wow

[Hoppla-Daisy]

Wat sacht denn überhaupt die Familienanamnese? Gibt es da was?

[Tombow]

Er ist Raucher, hat eine Menge Befunde, die auf was malignes verdächtig sind und bisher ist alles irgendwie unauffällig gewesen (oder auffällige Befunde haben sich zurückgebildet). Daher auch der Verdacht auf ein Nierenzell-Ca - ist häufig bei Rauchern und Spontanremissionen sind (selbst bei einem durchmetastasierten Tumor) garnicht so selten. Anamnestisch noch einmal nach Makrohämaturie explorieren.

[Lava]

Daher auch der Verdacht auf ein Nierenzell-Ca - ist häufig bei Rauchern und Spontanremissionen sind (selbst bei einem durchmetastasierten Tumor) garnicht so selten.

Oder Blasen-Ca.


Er ist Raucher

Wobei jetzt 15 pack years nicht berauschend sind, oder?

[Evil]

Ok, weiter geht's :-)

Wat sacht denn überhaupt die Familienanamnese? Gibt es da was?
Schlaganfall, Bluthochdruck und Diabetes mellitus 2.


Anamnestisch noch einmal nach Makrohämaturie explorieren.Kann er sich nicht dran erinnern, Nierensono war aber auch unauffällig.


Oder Blasen-Ca.Auch die im Sono unauffällig, ebenso wie der U-Status.


Der Dermatologe schaut sich die Haut an, hält das aber für gutartige Naevi.

Schilddrüse wird punktiert, wir warten auf die Histo.
Tumormarker können da auch nicht schaden, welche nehmen wir ab?

Histo der Duodenalschleimhaut kommt, ist aber auch unauffällig.

Laut Pulmologen sind die Rundherde nicht bronchoskopisch erreichbar, allenfalls thoraxchirurgisch.

Der Psychater spricht mit dem Patienten, seine Diagnose lautet: latente Angstörung. Genau zu dem Zeitpunkt, als die Gewichtsabnahme begann, verlor der Patient seinen Arbeitsplatz. Mittlerweile hat er wieder einen, aber wohl auch ziemlich große Verlustangst.


Und jetzt?

[Hoppla-Daisy]

Calcitoninbestimmung könnt ja nicht schaden.

[cKone]

Serumelekrophorese
Bence-Jones Proteine ?

Bronchiallavage

CEA, AFP bestimmen

[Evil]

SerumelekrophoreseLeichter Albuminmangel, alpha1 und 2 erhöht, andeutungsweise wie bei nephrotischem Syndrom.


Bence-Jones Proteine ?Minimale Proteinurie.


BronchiallavageAn die Herde kommen wir bronchoskopisch nicht, willst Du eine Infektion (die rückläufig ist) noch genauer untersuchen?


CEA, AFP bestimmenCEA ist unspezifisch und bei Rauchern oft erhöht, daher nicht bestimmt. AFP war negativ.


Calcitoninbestimmung könnt ja nicht schaden.Calcitonin ist ebenso wie Thyreoglobulin normwertig.

Also wieder nix wegweisendes. Was sagt Ihr jetzt dem patienten, wenn er Euch fragt, wie es weitergeht?

[actin]

Abdomensono zeigt eine im Unterbauch gelegene, große, solide Raumforderung mit zentraler echoreicher Struktur.

Ok, wir machen ein Kontrast-CT des Abdomens und sehen.... nix.
Auch eine erneute Sonographie ist unauffällig... was immer es war, es ist nicht mehr nachweisbar.Ein Rinderbandwurm oder Schweinebandwurm, der inzwischen abgegangen war?

Diese Bandwürmer sollen Gewichtsverlust trotz guten Appetits machen: Ich weiß nur nicht, wie so ein zusammengekäuelter Bandwurm im Darm im Ultraschall aussieht.
Dramparasiten/Würmer sollen allerdings eine Eosinophilie bewirken. Seine Eos waren aber nur ganz leicht erhöht.

[Lava]

Der Psychater spricht mit dem Patienten, seine Diagnose lautet: latente Angstörung. Genau zu dem Zeitpunkt, als die Gewichtsabnahme begann, verlor der Patient seinen Arbeitsplatz. Mittlerweile hat er wieder einen, aber wohl auch ziemlich große Verlustangst.

Larvierte Depression? Wäre möglich und man kann ja mal fragen, ob der Patient gerne mal mit einem Psychosomatiker sprechen möchte. :-)

Das einzig Greifbare sind also die unklaren Dinger in der Lunge. Neulich hab ich gelesen, dass man transthorakale Biopsien ungern macht, weil die Trefferquote nicht hoch genug ist. Alternative wäre also eine VATS mit Biopsieentnahme. Ganz schön invasiv, aber abgeklärt werden muss das schon. :-nix

Tumormarker haben wir natürlich noch mehr. CA 19-9, CA 72-4, NSE. Habt ihr eigentlich mal die Brust des Patienten abgetastet? Vielleicht hat er ein Mamma Ca.

[Evil]

Ein Rinderbandwurm oder Schweinebandwurm, der inzwischen abgegangen war?
Hätte eigentlich in der Kolo auffallen müssen.


Larvierte Depression? Wäre möglich und man kann ja mal fragen, ob der Patient gerne mal mit einem Psychosomatiker sprechen möchte. :-)
Antidepressiva können wir auch verschreiben ;-)


Das einzig Greifbare sind also die unklaren Dinger in der Lunge.Nicht ganz, Du hast den SD-Knoten vergessen. Die Histo ist (mal wieder :-keks) unauffällig, was ein follikuläres CA aber nicht ausschließt.


Neulich hab ich gelesen, dass man transthorakale Biopsien ungern macht, weil die Trefferquote nicht hoch genug ist. Alternative wäre also eine VATS mit Biopsieentnahme. Ganz schön invasiv, aber abgeklärt werden muss das schon. :-nixJap, wir haben uns zunächst für Zuwarten und Verlaufskontrollen entschieden.

Er wurde jetzt subtotal thyreoidektomiert (Patho steht noch aus), bekommt niedrigdosiert ein Antidepressivum (Mirtazapin), und in bälde erfolgt die Verlaufskontrolle mit Thorax-CT.

Der Fall ist noch nicht abgeschlossen, meinem Eindruck nach liegt es am ehesten an der Angststörung. Jedenfalls werd ich den Fall so schnell nicht vergessen.

Vielen Dank für die rege Teilnahme, ich halt Euch auf dem Laufenden :-)

[Lava]

Watt? Ende? Jaja, so ist die Innere :-keks :-))

Aber danke für den Fall!

[Lava]

Er wurde jetzt subtotal thyreoidektomiert (Patho steht noch aus),

Muss man nicht bei V.a. was Malignes eine Totale machen?

[Evil]

Was hast Du an dem Ende auszusetzen? Es wurde doch operiert :-D

[Evil]

Nachtrag: die Histologie nach der Thyreoidektomie zeigte ein follikuläres Adenom... also wieder nix..

[Nemesisthe2nd]

interessanter fall, wie gings weiter? ist er jetzt für ne angstörung den großteil seiner schilddrüse losgeworden?

btw... du sagtest ja er sei metallarbeiter... wie seihts denn da mit stofflicher belastung aus, blei (wobei dafür die anämie und gastro-intestinale beschwerden fehlen) zB muss ja nicht unbedingt als staub sein...
... das würde evtl auch erklären warum es unter KH-Aufenthalt besser wird, weil keine exposition mehr...