Notarzt als Internist - Schwierigkeiten

[dreamchaser]

Im NEF gibt es eine Kapnometrie - in den Bereichen, in denen ich gefahren bin schon vor vielen Jahren. Also nicht unbedingt auf dem RTW, eher im NEF.

Ich selbst bin auch gerade in der NA-Ausbildung als Internist. Habe PJ in der Anästhesie gemacht, im Moment mache ich gerade mein Jahr auf Intensiv, wo ich auch viel machen muss. Die meisten Patienten sind eben internistisch im RD - da haben wir Internisten eben den Vorteil. Die traumatischen Fälle sind deutlich geringer vertreten (kommt aber auch drauf an, ob man in einem Kreis fährt, zu dem viel Autobahn gehört), hier kann man aber durch ATLS-Kurse vorbauen.

[Miss]

Ich bin natürlich froh, als Anästhesist keine angst vorm Intubieren zu haben, Narkose und ein bißchen Kreislaufmanagement krieg ich auch noch hin.
Aber wie schon gesagt, die meisten Krankheitsbilder sind internistisch, da hat man als Internist doch viel mehr Übung ;-) Und wenns ein Tubus rein muß, dann geht mit Sicherheit auch ein Larynxtubus, hauptsache Atemwegssicherung, wie ist ja meistens und v.a. erstmal nicht so wichtig.

Irgendwas kann ja immer die eine oder andere Fachrichtung besser. Ich denke, man sollte halt nicht deswegen überheblich sein, sondern auch gewisse Basiskenntnisse in den Bereichen erwerben :-meinung

[Sebastian1]

Stimme ich Miss voll und ganz zu.
Aber weil's mich wirklich interessiert, hier nochmal die Frage meinerseits:


Ich fahr ja nun selbst noch nicht so lange als Anästhesist, aber was reponierst du präklinisch? OSG-Frakturen, ja. Und sonst? Achsengerecht lagern, ja, aber was reponierst du wirklich präklinisch?

Ich hatte es vor kurzem nochmal nachgelesen, ausser OSG würde ich jetzt (ausser achsengerechter Lagerung) präklinisch nix anderes zu reponieren versuchen. Ne luxierte Patella vielleicht noch. Kann da mal jemand was zu sagen, der was davon versteht? :-)

[airmaria]

Ich hatte es vor kurzem nochmal nachgelesen, ausser OSG würde ich jetzt (ausser achsengerechter Lagerung) präklinisch nix anderes zu reponieren versuchen. Ne luxierte Patella vielleicht noch.
genau: malleolare lux-fx und patella-lux gehören vor ort reponiert.
nen chassaignac eigentlich auch, wie siehts mit nem kiefer ohne hochenergietrauma aus?
airmaria

[Evil]

Vorsichtig (mit Gefühl ;-)) achsengerecht ziehen kann man immer, damit läßt sich vieles sofort reponieren.
Und wenn das nicht funktioniert, dann tu ich auch ein disloziertes OSG nicht mit Gewalt reponieren.

[Leelaacoo]

Also ich hab kurz gelächelt, als ich die Überschrift las...und dann wieder ein wenig an den Kopf gehauen...
Ich fahre jetzt keine Jahrzehnte, aber 90% meiner Einsätze (zugegeben, Stadtgebiet) sind internistisch: ACS, Anfälle, kardiale Dekompensation, HRST, Alkohol, Sepsis...dann kommen ein paar Suizidversuche. was übrigbleibt verteilt sich auf Stürze, wo ich Analgesie mache (jetzt nicht DAS hochkomplexe Thema draußen im Vergleich zur Schmerzeinstellung in der Onko:-D Ketadorm hats bisher fast immer ins KH getan) und ein wenig Trauma, zum Glück noch weniger Päd und Gyn. Intubiert wird im NA-Dienst eh recht selten...das mach ich deutlich häufiger auf der ITS.
Reanimationen kennt man als Internist durchaus auch:-oopss (unsere große Mutterklinik, ein Maximalversorger, existiert seit Jahrzehneten mit einem Herzalarm, auf den nur die Interniksten gehen....die Anästhesie reanimiert deutlich seltener!), ebenso Narkosen (auf der internistischen ITS intubieren wir deutlich häufiger in Narkose als bei Reas...das sind häufig Notfallsituationen bei nicht nüchternen Patienten mit schwerer Grunderkrankung, nicht die 25jährigen im Uch-OP...und wir haben auch keine Anäs vor Ort)...also das ist auch nicht das Problem, wenn man eine gewisse ITS-Erfahrung hat...und den Schenkelhals muss ich auch nicht operieren können, um NA zu fahren...

Man sollte jetzt langsam echt mal mit den Vorurteilen aufhören, dass sich andere Fachrichtungen als Anä nicht fürs NA-fahren eignen...das ist großartiger Blödsinn. Es kommt auf die stetige Weiterbildung an und generell auf die Fähigkeit, den Überblick zu behalten und besonnen zu handeln...ob Anä oder nicht. Wir haben einen Gyn, der superfit ist und schon lange neben seiner Praxis fährt (sich aber auch regelmäßig weiterbildet) und heut hatt ich so nen tollen Anä-NA, der ohne irgendwelche metabolischen Kenntnisse DRAUßEN bei einer Ketoazidose 50 IE Insulin i.v. gespritzt hat...Patient kam mit Kalium von 1,9 bei uns an...und hatte statt Kristalloiden HyperHAES gehabt...für mich klare Fehler...gibts halt, hüben und drüben... (intubiert hab den Patienten später übrigens ich:-)):-D ).

LG Lee

[Miss]

Naja, schlechte und gute Beispiele für NÄ wird jeder über kurz oder lang benennen können.
Das Reatelefon ist ja in den unterschiedlichen Häusern auch in unterschiedlichen Händen (Fachabteilungen). Also, will sagen, Internistendasein bedeutet nicht automatisch, viel mehr Erfahrungen im Reanimieren zu haben ;-) und als Anästhesist, gerade auf Intensiv intubiert man bisweilen auch anderes Patientenklientel als *... die 25jährigen im Uch-OP...*, da kommt einem durchaus auch mal ein *...nicht nüchterner Patienten mit schwerer Grunderkrankung...* unter. *nurmalsoanmerk*

Aber eigentlich sollte das ja nicht wieder eine Grundsatzdiskussion werden ;-)
Möchte auch gar nicht behaupten, daß Anästhesisten bessere NÄ als die Internisten wären -ich find diese Voreingenommenheiten irgendwie ein bißchen merkwürdig. :-meinung

[GOMER]

@GOMER
Gibt es bei Euch im Rettungsdienst die Möglichkeit der EtCO2-Messung? Im PJ wurden wir immer von den Anästhesisten dazu angehalten, uns nicht auf das EtCO2 während den Einleitungen zu verlassen, weil man das im Rettungsdienst nicht messen könne?!

Da wo ich früher gefahren bin seit rund 7 Jahren. Was schlagen denn besagte Anästhesisten als Alternative vor um die Tubuslage zu kontrollieren? Ich kann nicht immer unter Sicht intubieren und eine Fiberoptik hab ich auf dem RTW leider nicht.

[Rico]

Was schlagen denn besagte Anästhesisten als Alternative vor um die Tubuslage zu kontrollieren? Wahrscheinlich wollten die auf das seitengleiche AG raus... was aber IMHo grad im RD im Strassengraben der A8 eher... ich sach mal... unspezifisch ist. :-music

[Thunderstorm]

Hej :-)

Ich bin zwar nur langjährige RA - aber ich gebe jetzt auch mal meinen Senf dazu.
Reponieren
In München werden Sprunggelenksluxations(frakturen), Patellaluxationen und Schulterluxationen bei neurologischen Ausfällen auf jeden Fall und ohne Ausfälle meistens unter Analgosedierung vor Ort durch den NA reponiert.
Kapnometrie
Auf allen NEFs und NAWs in München sind Kapnometer am LP12! Einzige Voraussetzung: man sollte es auch mitnehmen, da nicht jeder RTW die LP12-Vollausstattung besitzt... ;-)
Notärzte Fachrichtung
Es sind gefühlte 80% internistische und 20% chirurgische NA-Einsätze hier in München; da liegt es in der Natur der Sache, dass der chirurgische NA öfters auf internistische Notfälle, als der Internist auf chirurgische Probleme trifft. Und so ergibt sich auch die Situation, dass die Chirurgen draußen öfters Probleme haben, als die Internisten.
Es gibt aber für keine der 3 großen Fachrichtungen (Internist, Chirurg, Anästesist) einen Grund nicht Notarzt zu fahren.
Leitlinien und Teamarbeit
Die Probleme sind eher ganz wo anders angesiedelt. Für den RD gibt es regelmäßig Fortbildungen, in denen die aktuellen Leitlinien (ACLS, PHTLS, internistische Erkrankungen, Analgesie etc.) vermittelt werden, an die sich die meisten RAs dann auch halten.
Bei solchen Fortbildungen sieht man aber nur eine verschwindend geringe Menge an Notärzten (obwohl die Veranstaltung ganz klar für beide Fachbereiche ausgeschrieben ist). Draußen im Einsatz "rumpelt" es halt dann, wenn der RD sich an die aktuellen Leitlinien hält - der Notarzt aber z.B. keine Ahnung vom Ablauf der Rea hat etc.
Daher mein Appell an alle NÄ: Bitte haltet Euch auf dem Laufenden! Nur als Team kann man draußen das Beste für den Patienten erreichen.
Und nicht zu Letzt ist kein NA draußen alleine! Klar, er trägt die Verantwortung - keine Frage! Aber die allermeisten RA sind nicht auf den Kopf gefallen und können auch in schwierigen Situationen helfen bzw. kennen die Algorithmen und haben oft viel Erfahrung.
Wenn man als NA nicht mehr weiter weiß, ist es keine Schande, dass auch zuzugeben und mal um Hilfe zu bitten.
Also - traue Dich - auch Internisten können sehr gute NÄ sein!

[Muriel]

Das Reatelefon ist ja in den unterschiedlichen Häusern auch in unterschiedlichen Händen (Fachabteilungen).
Leider nicht immer wirklich sinnvoll, wie ich erfahren durfte. In dem Haus, in dem eine gute Freundin arbeitet, teilen sich den Reafunk (Achtung!): die Dermatologen und die Ophthalmologen :-)) Na, das weckt doch Vertrauen :-oopss

[dreamchaser]

Leider nicht immer wirklich sinnvoll, wie ich erfahren durfte. In dem Haus, in dem eine gute Freundin arbeitet, teilen sich den Reafunk (Achtung!): die Dermatologen und die Ophthalmologen :-)) Na, das weckt doch Vertrauen :-oopss

Immerhin: dem einen fallen die entrundeten Pupillen, dem anderen die Totenflecken auf - beides Zeichen, bei denen man es auch mal sein lassen kann. Manchmal ist es besser, wenn keine zu überengagierten Fachrichtungen am Werke sind. Vielleicht hat auch einfach jeder Patient dieser Klinik automatisch einen DNR-Stempel in der Kurve :-nix

[Muriel]

Naja, als überengagiert würde ich diese Fachrichtungen in dieser speziellen Klinik nicht bezeichnen, da beide nämlich äußerst rigoros dagegen angegangen sind mit einem monatelangen Schriftwechsel. Da waren eher andere Fachabteilungen (Innere und Anästhesie) unterengagiert, da die das einfach nicht leisten konnten bei ihrem Arbeitsaufwand :-keks is klar...

[dreamchaser]

Ich meinte überengagiert eher im Sinne vereinzelter Retter/Ärzte, die sich dazu berufen fühlen, alles und jeden ungeachtet jeglicher Vordiagnose oder des Alters zu reanimieren. Das ist unabhängig von der Fachrichtung gemeint (oben falsch ausgedrückt, sorry), gibts ja überall (ich habe da einen Kollegen, der trotz dokumentierten und vom Pat. unterschriebenem DNR-Bogen und ausdrücklichem Willen des Pat. nicht auf eine Intensiv zu kommen, diese regelmäßig dort hinkarrt).

[Leelaacoo]

Naja, schlechte und gute Beispiele für NÄ wird jeder über kurz oder lang benennen können.
Das Reatelefon ist ja in den unterschiedlichen Häusern auch in unterschiedlichen Händen (Fachabteilungen). Also, will sagen, Internistendasein bedeutet nicht automatisch, viel mehr Erfahrungen im Reanimieren zu haben ;-) und als Anästhesist, gerade auf Intensiv intubiert man bisweilen auch anderes Patientenklientel als *... die 25jährigen im Uch-OP...*, da kommt einem durchaus auch mal ein *...nicht nüchterner Patienten mit schwerer Grunderkrankung...* unter. *nurmalsoanmerk*

Aber eigentlich sollte das ja nicht wieder eine Grundsatzdiskussion werden ;-)
Möchte auch gar nicht behaupten, daß Anästhesisten bessere NÄ als die Internisten wären -ich find diese Voreingenommenheiten irgendwie ein bißchen merkwürdig. :-meinung

Gerade so wars ja nicht gemeint...glaub mir, als NA aus der Inneren kriegt man bei jedem Schockraumpatienten erst mal böse Gesichter und blöde Sprüche, auch wenn alles gut gelaufen ist...das äzt mich einfach immer mehr an und ich ertrag dieses "Internisten sind keine NÄ" langsam nicht mehr. Unser NA-Kurs bestand aus 80% Innere...und die Dozenten haben brav die Laier "Anä sind die einzig wahren NÄ" runtergeleiert....
Also:peace:, kein Angriff....aber ein bisschen grundsätzlicher Respekt sollte von BEIDEN Seiten kommen (Chirurgen lassen wir mal außen vor;-) )

LG Lee

[Hellequin]

Ich muss ja zugeben, das ich Internisten als NÄ im Allgemeinen vorziehe. Zumindestens was die Übernahme eines Patienten in der NA angeht. Zum einen haben Internisten meist einen etwas breiteren differentialdiagnostischen Blick und die Zuordnung der Beschwerden zu einem Fachgebiet klappt meist besser. Und die Übergaben sind meist auch deutlich besser, Anästhesisten neigen oftmals dazu zwar irgendwelche Vitalparameter auswendig runterzubeten, andere wichtige Details bezüglich der Symptomatik fallen aber öfters mal unter den Tisch. Und ich hab bisher auch noch keinen Internisten gehabt der mir nen postiktalen Patienten schutzintubiert hat.


Und nein das trifft nicht auf alle Notärzte zu.:peace:

[Rico]

Und ich hab bisher auch noch keinen Internisten gehabt der mir nen postiktalen Patienten schutzintubiert hat.Ich wollt ja eigentlich keine Notarztgeschichte posten, aber jetzt kann ich nicht anders:
Morgenübergabe auf Intensiv, nachts wurde ein vom Notarzt intubierter Patient aufgenommen, der bereits wieder extubiert werden konnte. Das Problem war Dyspnoe bei kardialer Dekompensation, die vom NA mit Intubation "symptomatisch monotherapiert" wurde, nach Diurese auf ITS dann rasche Besserung.
Auf die OA-Frage, wieso der überhaupt intubiert worden war meinte der Kollege aus dem Nachtdienst: "Der Notarzt war wahrscheinlich Anästhesist und stand vor der Entscheidung 'Tubus oder Lasix' und hat sich dann für das entschieden was er besser konnte." :-D

[Szaf]

*ggggg*

Rico...

die Geschichte ist genial...:-))

[airmaria]

es sind zwar jetzt nur einzelne beispiele einer "suboptimalen" notärztlichen versorgung gewesen, aber davon wird es unzählige in der republik geben... und zwar jeden tag!
da kommen wir wieder schnell zur diskussion, ob ein notarzt-system überhaupt sinn macht? meiner meinung nach muss man diese frage ganz klar mit nein beantworten. die studienlage aus anderen ländern gibt einen anhalt, dass eine professionalisierte paramedics-versorgung auch hinsichtlich der qualität und des outcomes klare vorteile bringt.
nun gut, andere länder, andere sitten, die beispiele hinken, kann man da gerne kontern...
aber solange die notärzte nicht vollzeitnotärzte sind, sondern immer nur ab und an neben ihren eigentlichen aufgaben erst im dienst zum "hobbyretter" mutieren, werden regelmässig solche fehler gemacht werden.
sie werden unterm strich jedenfalls nicht an ausgebildete paramedics herankommen, die sich voll und ganz auf diese aufgabe konzentrieren können!
airmaria

[Rico]

da kommen wir wieder schnell zur diskussion, ob ein notarzt-system überhaupt sinn macht? meiner meinung nach muss man diese frage ganz klar mit nein beantworten. die studienlage aus anderen ländern gibt einen anhalt, dass eine professionalisierte paramedics-versorgung auch hinsichtlich der qualität und des outcomes klare vorteile bringt.Guter Punkt, allerdings muss man bedenken, dass dann nicht nur der Rettungsdienst umgestellt werden muss, sondern auch die Patientenerstversorgung in der Klinik, denn wenn die Paramedics dann die nur marginal Erstversorgten in der Klinik abwerfen, dann bräuchte man auch entsprechende emergency rooms, die dann rasch viele Patienten behandeln können.
Viele z.B. internistische Patienten sind ja oft im aktuellen System schon kausal komplett therapiert wenn sie die Notaufnahme erreichen (eben wenn sich der Notarzt für Lasix entschieden hat), da geht es dann ja häufig nur noch um die weitere Bahnung der Diagnostik/Therapie, aber der Notfallcharakter ist dann oft schon ausgestanden.
Deutsche Kliniken sind derzeit auf die Versorgung unversorgter Kranker gar nicht eingestellt, da dümpeln ja oft nur ein oder zwei Ärzte in den Ambulanzen rum, die die Notfälle neben dem Tagesgeschäft mitmachen.
Das hat man seinerzeit bei der Flugschau in Rammstein gesehen, als die auf scoop-and-run getrimmten amerikanischen Krankenwägen zuerst vor Ort waren und alles eingeladen haben was in den Wagen gepasst hat um sie zur schnellstmöglichen Versorgung in ein KH zu fahren, die später eintreffenden deutschen RTWs haben teilweise kaum mehr Patienten vorgefunden, da diese sich zwischenzeitlich in den heillos überforderten Krankenhäusern der Umgebung stapelten.
Für das scoop-and-run-System muss an den Kliniken ein größerer Personalstamm vorgehalten werden, außerdem bräuchte man andere Räumlichkeiten, da die Patienten ja dann länger in der Notaufnahme zubringen.