Agranulozytose unter Metamizol - wer hat's erlebt?

[Evil]

Bei vielen Patienten (u.a. bei mir selber) bewirkt Novamin als unschöne UAW ausgeprägte Kreislaufdysregulation, und die analgetische Potenz ist nicht geringer als die von Ibuprofen.
Im Gegensatz zu Letzterem wirkt es aber deutlich besser antipyretisch (was bei T > 38,5° durchaus von Bedeutung ist) und ist nicht nephrotoxisch, insofern muß ich Deiner Aussage widersprechen, daß man es nicht braucht.
Zumal die Intoxikationen in suizidaler Absicht mit PCM weniger gefährlich sind und deutlich seltener vorkommen als mit Hypnotika und Antidepressiva.

Dagegen bin ich eher beim Einsatz von Coxiben sehr zurückhaltend; abgesehen vom Preis und der Nephrotoxizität zeigt sich immer mehr bei allen Vertretern dieser Stoffgruppe ein ziemlich ungünstiges kardiovaskuläres Risikoprofil.

[Sebastian1]

Von Ibu hab ich doch gar nicht gesagt, dass man es nicht brauche...ich hab jetzt dein Posting nicht ganz verstanden, Evil ;)

[Rico]

Ich mag eigentlich PCM auch ganz gerne. Nach meiner first-choice Novalgin eigentlich mein liebstes nicht Opioidanalgetikum. Außerdem kann man es auch sehr gut mit Novalgin kombinieren, da gibt es analgetische Synergieeffekte.

Da ich als Internist in erster Linie die GI-UAW fürchte hab ich folglich Ibu und Diclo aus meinem Arsenal weitegehnd gestrichen - auch wenn ich mir wohl bewußt bin, dass die gerade im orthopädischen Bereich die wirksamere und vorzuziehende Variante sind (aber zum Glück bin ich ja kein Orthopäde) - denn im internistischen Bereich (excl. Rheumatologie) geht es in 90% der Fälle auch ohne die Gruppen.

Coxibe mag ich gar nicht, preislich sowieso, dann aber hauptsächlich wegen er kardialen UAWs - ich find die Studienlage (insbesondere Langzeit-) da derzeit noch nicht wirklich befriedigend angesichts der etablierten Alternativen.

[Flemingulus]

Von Ibu hab ich doch gar nicht gesagt, dass man es nicht brauche...ich hab jetzt dein Posting nicht ganz verstanden, Evil ;)

Ich hab für mich in Evils Post folgende Ergänzungen vorgenommen:

"und die analgetische Potenz [erg.: von Paracetamol] ist nicht geringer als die von Ibuprofen. Im Gegensatz zu Letzterem wirkt [erg.: Paracetamol] aber deutlich besser antipyretisch [...]"

Bin aber nicht sicher, ob das im Sinne des Bösen war.

[Eilika]

Nachtrag: Coxibe gibts noch i.v., zB Dynastat.... aber teuer und auch mäßig tolles UAW-Profil....
Mh, Voltaren oder Toradol gibt es doch auch i.v., oder??

[Die Niere]

Ich halte die analgetische Wirkung von PCM, gerade in der i.v.-Gabe für überhaupt nicht nichtig und gerade die synergistischen Effekte sind in meinem Arbeitsalltag tagtäglich immanent und nicht zu übersehen. Ein Anstieg der Transaminasen unter PCM-Medikation (auch gerne 4g/d für einige Tage) ist äusserst selten und in der Regel auf andere Faktoren zurückzuführen. Bevor ich mit Koanalgetika schaffe (ich denke du sprichst von Lyrica, Saroten und Co), greife ich doch erstmal zu PCM.

Bezüglich der suizidalen Möglichkeiten geb ich dir gerne Recht, auf wenn ich in 2 Jahren Hepatologie nur sehr wenige erfolgreiche Suizide gesehen habe.

gruesse, die niere

[Die Niere]

Toradol ist sicher bei parenteraler Notwendigkeit sicher auch eine gute Alternative, auch wenn es pro Injektion 4 CHF kostet im Vergleich zu 0.8 CHF in peroraler Form.

gruesse, die niere

[Evil]

Von Ibu hab ich doch gar nicht gesagt, dass man es nicht brauche...ich hab jetzt dein Posting nicht ganz verstanden, Evil ;)
Ich bezog mich auf PCM im Vergleich zu Ibu, wie Flemingel richtig erkannt hat. Missverständliche Ausdrucksweise möge mir nachgesehen werden *AscheaufsHauptschütt* ;-)

Ibu und Diclo im rheumatologischen Bereich benutz ich im Gegensatz zu Coxiben recht gern, vorausgesetzt, beim Patienten bestehen weder eine Blutungsanamnese, Niereninsuffizienz noch ein Diabetes (=Niereninsuff, auch bei unauffälligem Krea/HST). Coxibe kommen nur bei jungen Patienten zum Einsatz, wenn überhaupt; das Zeug ist mir eigentlich zu teuer.

[Flemingulus]

Da es das ideale Analgetikum nicht gibt, ist, wenn man von der Ausgangsfragestellung ausgeht, wohl die sinnvollste Diskussiongrundlage: wann ist Metamizol Schmerzmittel der Wahl und was sind dabei jeweils die Alternativen.

Viele von uns schwören auf Metamizol in der Selbstmedikation bei Kopf- oder Zahnschmerzen oder als Fiebersenker - aber das sind, wenn wir ehrlich sind, alles keine allgemein akzeptierten Optionen (zumindest nicht mit Metamizol = Analgetikum der 1. Wahl).

Ich würd als Diskussionsgrundlage mal vorschlagen:

Metamizol i.v.:
1. Wahl:
- bei Akutbehandlung von Kolikschmerzen & akuter Pankreatitis (langsam geben!)
- postoperativ bei Kindern

Mittel der 2. Wahl:
- postoperativ bei Erwachsenen bei KI gegen Paracetamol i.v.

Metamizol oral:
1. Wahl:
- keine

Mittel der 2. Wahl:
- Behandlungsbedürftige, "banale" Schmerzen (Kopfschmerzen, Zahnschmerzen etc.), wenn alle anderen Analgetika unterhalb von Stufe III nicht funktionieren oder kontraindiziert sind.
- Fiebersenkung, wenn andere Antipyretika nicht funktioniert haben oder kontraindiziert sind

Einsatz nicht sinnvoll, weil bringt nix:
- Rheumat. Erkrankungen

Abs. Kontraindikation Metamizol:
- Z.n. M.-induzierter Agranulozytose, bek. allerg. Reaktion

Rel. Kontraindikation:
- Nierenschädidung (bzw. dann nur vorsichtig einzusetzendes Mittel 3. Wahl, wenn signifikante Nierenfunktionseinschränkung (und/oder ACE-Hemmer Co-Medikation) den Einsatz von sauren COX-Hemmern verbietet und PCM und nicht-kumulierende Opioide nicht funktionieren oder anderweitig kontraindiziert sind)

Andere Ansichten?

[Die Niere]

Ich würde es so ergänzen, dass Novalgin i.v. bei beiden unter 1. und 2. Wahl genannten Situationen als Co-Medikation zusätzlich zum PCM gegeben wird. Ein frisch operierter Patient mit adäquater Schmerzgrundlage bekommt PCM + Novalgin (inital beides i.v.) fix und ein Morphinanalogon s.c. respektive i.v. in Reserve. Gerade bei jungen und gesunden Patienten, darf aber natürlich auch das NSAR diskutiert werden.

[eve05]

sehr interessant-

bei uns gibts post Op auch PCM und Novalgin und Dipi b. Bed. und ich habe eigentlich das Gefühl dass die allermeisten Patienten damit sehr gut fahren. Unser Schmerzdienst (zuständig für die Pumpen) bzw. die Anästhesie-Abteilung sieht das allerdiens ganz anders- die würde bei uns auch am Liebsten den gesamten PCM Bestand wegwerfen- allenfalls das Perfalgan hat bei denen noch eine (sehr geringe) Daseinsberechtigung. Gibt wohl allerdings auch Studien dazu, dass PCM post Op das am wenigsten potente Analgetikum ist (bin aber grad zu faul die rauszusuchen- vielleicht schau ich nachher nochmal). Dafür lieben unsere Anästhesisten Arcoxia. Nach Pumpenzug bekommen alle (wenn keine KI) Targin+Arcoxia, sonst nix.

PS. um auch noch was on-Topic beizutragen- in 3 Jahren bislang GSD noch nicht erlebt

[Die Niere]

Niemand behauptet, dass PCM das Analgetikum schlechthin wäre und in seiner Potenz unübertroffen, aber erstens halte ich das WHO-Stufenschema noch immer für gültig, zweitens hat es eine Potenz bei wirklich wenig Nebenwirkungen und drittens gibt es, wie gesagt, die synergistischen Effekte. Studien kann ich keine bieten, aber viel Praxiserfahrung (die selbstverständlich aber auch täuschen kann ;-)).

gruesse, die niere

[Keenacat]

Metamizol oral:
1. Wahl:
- keine


Dagegen. Tumorschmerzpatienten können Metamizol gut oral gebrauchen, mit oder ohne Opiat, je nachdem. Tumorschmerz ist nämlich auch genau die Schmerzart, bei der PCM nur mäßig wirkt und da meist eine Dauertherapie erforderlich ist, eignen sich NSAID nur bedingt...

[Flemingulus]

Dagegen. Tumorschmerzpatienten können Metamizol gut oral gebrauchen, mit oder ohne Opiat, je nachdem. Tumorschmerz ist nämlich auch genau die Schmerzart, bei der PCM nur mäßig wirkt und da meist eine Dauertherapie erforderlich ist, eignen sich NSAID nur bedingt...

Ah ok. Aber bei welchen Tumorschmerzen würdst Du Metamizol als erstrangig ansehen? Bei Knochenmetastasen oder neuropathischen Schmerzen doch wohl eher nicht, oder doch?

Bei ersterem hätte ich schon NSAIDs plus PPI (evtl. auch Bisphosphonate o. ä. oder eben nicht-pharmakologische Maßnahmen, i. e. Bestrahlung, interventionelle Ansätze) als führender angesehen und bei zweiterem eher die Co-Analgetika (plus nicht-pharmakol. Ansätze). Natürlich ist bei NDAIDs, wenn sich z. B. auf die Therapie noch eine Exsikkose aufpfropft oder die Nierenperfusion aus anderen Gründen in die Knie geht, die Niere ein mögliches Problem... bin aber grad nicht sicher, ob es Studien gibt, dass - wenn das in der ersten Zeit nicht auftritt - das Risiko für Nierenprobleme so dramatisch weiter zunimmt, wenn eine längere Therapie gefahren wird.

Ansonsten eignet sich der Thread mittlerweile fast für eine Verschiebung in die Fachsimpelei, oder?

[agouti_lilac]

Ansonsten eignet sich der Thread mittlerweile fast für eine Verschiebung in die Fachsimpelei, oder?


(Gute Idee; hiermit erledigt).

[Keenacat]

Ah ok. Aber bei welchen Tumorschmerzen würdst Du Metamizol als erstrangig ansehen? Bei Knochenmetastasen oder neuropathischen Schmerzen doch wohl eher nicht, oder doch?

Bei ersterem hätte ich schon NSAIDs plus PPI (evtl. auch Bisphosphonate o. ä. oder eben nicht-pharmakologische Maßnahmen, i. e. Bestrahlung, interventionelle Ansätze) als führender angesehen und bei zweiterem eher die Co-Analgetika (plus nicht-pharmakol. Ansätze). Natürlich ist bei NDAIDs, wenn sich z. B. auf die Therapie noch eine Exsikkose aufpfropft oder die Nierenperfusion aus anderen Gründen in die Knie geht, die Niere ein mögliches Problem... bin aber grad nicht sicher, ob es Studien gibt, dass - wenn das in der ersten Zeit nicht auftritt - das Risiko für Nierenprobleme so dramatisch weiter zunimmt, wenn eine längere Therapie gefahren wird.

Ansonsten eignet sich der Thread mittlerweile fast für eine Verschiebung in die Fachsimpelei, oder?

Es geht garnicht mal so sehr um Nierenprobleme, sondern um GIT-Probleme, die im Gegensatz zu einer beginnenden Niereninsuffizienz auch im palliativen Setting relevant sind, die Lebensqualität leidet da ggf. erheblich. Wenn ich einen Patienten behandle, dessen Prognose einige Monate beträgt, kann ich mit nem CNV leben, aber nicht mit ner Gastritis oder gar einem Ulcus, so blöd das klingt. :-blush

PPI haben ja ihre eigenen Probleme, und die Frage ist auch, ob man grade bei Knochenmetastasen durch PPI nicht noch mehr Probleme schafft, weil z.B. die Frakturgefährdung durch die assoziierte Osteoporose weiter zunehmen kann. Auch die Inzidenz von nosokomialem C. difficile wird ja durch PPI erhöht, und Tumorpatienten sind eh häufig lang hospitalisiert.
Ansonsten ist bei Knochenmetastasen sicher vorranging, dass man durch Bisphosphonate und/oder Bestrahlung versucht, das Grundproblem einzugrenzen und dann die Schmerztherapie auch wieder zu reduzieren. Daher würde ich bei einem opioidfreien Patienten evtl. mit Ibu oder Diclo loslegen und das PPI weglassen, es sei denn ich habe einen Risikopatienten. Dann muss halt Bestrahlung oder Bisphosphonate stattfinden und dann kann ich versuchen, mit dem NSAID wieder rauszugehen.
Wenn der Patient eh schon Opiate bekommt, würde ich eher da mit der Dosis hochgehen und nach Behandlung wieder runter, wenn der Patient das toleriert.

Allerdings würde ich bei leichten bis mittelschweren neuropathischen Schmerzen (Interkostalneuralgie o.ä.) nicht primär mit nem Coanalgetikum hantieren, sondern tatsächlich erstmal mit Metamizol einsteigen und ggf. auf ein Opiat aufstocken. Antikonvulsiva oder Neuroleptika sind dann super, wenn man mit ner Dosissteigerung keine adäquate Schmerzlinderung mehr bekommt, aber m.E. nicht als Einstieg indiziert (lasse mich da aber gern korrigieren). Da die sich selten wieder ausreichend bessern, um mit NSAID oder ner NSAID/PPI-Combo wieder rauszugehen, würd ich darauf verzichten wollen.

Auch bei Kapselschmerzen (z.B. bei Lebermetastasen) würd ich neben Cortison ggf. Metamizol einsetzen wollen. Man bekommt die mit Cortison nicht immer ausreichend weg, aber opiatbedürftig sind sie auch nicht unbedingt. Wobe ich da auch ein NSAID nehmen könnte, aber eher bei Patienten, die noch therapiert werden (--> Aussicht auf Besserung und Schmerzmittel raus), nicht bei palliativen Pat, deren Metastasen wahrscheinlich mindestens gleich bleiben.

[Rico]

Passt ganz gut zum Thema:

Eine aktuelle Metaanalyse aus dem BMJ über kardiovaskuläre Nebenwirkungen von NSAIDs (http://www.bmj.com/content/342/bmj.c7086.full.pdf).

115.000 Patientenjahre, im Vergleich Naproxen, Ibu, Diclo und diverse Coxibe, größtenteils gegen Placebo. Leider "nur" die kardiovaskulären Komplikationen untersucht, aber hier kommt Naproxen am besten weg, Ibu hatte die höchste Rate.

[Evil]

Besagte Metaanalyse findet sich auch in der aktuellen Ausgabe des Arzneimittelbriefes, den ich an dieser Stelle wärmstens empfehlen kann.

[MissGarfield83]

@rico & evil : Was sagt ihr denn zu besagter Metaanalyse ? De facto fallen ja schon einige NSAIDs mehr heraus - z.b. Ibuprofen - kann man es mittlerweile überhaupt noch verantworten das als Langzeitmedikation zu verschreiben ?

Was ist mit Aspisol ?

[Keenacat]

@rico & evil : Was sagt ihr denn zu besagter Metaanalyse ? De facto fallen ja schon einige NSAIDs mehr heraus - z.b. Ibuprofen - kann man es mittlerweile überhaupt noch verantworten das als Langzeitmedikation zu verschreiben ?

Was ist mit Aspisol ?

Aspisol ist m.E. als reines Schmerzmittel obsolet. Die Thrombozytenaggregationshemmung ist als UAW intolerabel, zumal es genug Alternativen gibt.
NSAID in Langzeitmedikation würde ich generell so weit als möglich vermeiden wollen, d.h. alternative Therapeutika ausreizen (z.B. LWAR).