Alarm RTW / NEF: bewußtlos in der Wohnung

[Feuerblick]

Das kommt jetzt sehr auf den RettAss an. Einige intubieren gerne und trauen es sich auch in dieser Situation zu. Andere können es nicht und wollen es auch nicht. Letztere bebeuteln halt, bis das NEF, das ja schon unterwegs sein soll, eingetroffen ist und der NA den Patienten intubiert.
Was hat der gute Mann denn so zu sich genommen in den Stunden vor seinem hässlichen Bewusstseinsverlust? Was hat er den ganzen Tag getan? Irgendwas Bemerkenswertes?
Ist das NEF inzwischen da? Rea ohne Doc und ohne jemanden, der einen Schnudel in den Hals des Patienten steckt ist irgendwie doof...:-nix

[Brutus]

Ich mach als Vorkliniker einfach mal mit und schieß ins Blaue.
Gerade bei so viel Sekret ist wohl schnellstmöglich eine Atemwegssicherung angebracht. Traut sich der RA eine RSI (die müsste doch angezeigt sein?) unter den gegebenen schwierigen Bedingungen zu? Zumindest schonmal alles für den NA herrichten und die Zwischenzeit mit alternativen Methoden der Atemwegssicherung überbrücken, je nach Ausbildungsstand/Erfahrung.
Gängiges Rea-Schema abspulen, wenn der Notarzt vor Ort ist und der Atemweg ordentlich gesichert kann es weiter gehen.
Also, die beiden RAs sind zwar sehr fit, allerdings haben sie sich aufgrund der Gesamtsituation nicht wirklich getraut, zu intubieren. Vorbereitet haben sie aber alles.


Ist interessant aus der Sicht des RTWs, ich hab nämlich überhaupt keine Ahnung, was die dann so machen -bzw. das ist natürlich wohl auch unterschiedlich.

Zur Atemwegssicherung, die ich dann natürlich auch empfehlen/machen würde: draußen ist alles RSI, man geht ja immer davon aus, daß der Patient nicht nüchtern ist. In dem Fall hat er wahrscheinlich sowieso schon aspiriert.
Intubieren wäre gut, ein Larynxtubus, den auch Ungeübte und Rettungsassis u.a. legen können, ist aber auch okay.

Kann uns die Ehefrau denn irgendeinen alten Arztbrief oder/und einen Medikamentenzettel zeigen (oder nimmt er gar keine?)? *lurig* würde mir ja als Nordlicht überhaupt nicht weiterhelfen :-nix
Also: Gemacht wurde folgendes: Maskenbeatmung und ständiges Absaugen von Sekret mittels Akkuvac, EKG über Defi-Pads, Zugang mit RL bestückt und Supra vorbereitet. REA nach Leitlinie. Warten auf NEF...
Zur Ausstattung: Larynxtubus ist nicht, es lebe die ITN. Alternative wäre allenfalls eine Larynxmaske, welche ich hier wohl oder übel abgelehnt hätte...
Einen Arztbrief gibt es nicht, der Hausarzt war wohl eher ein Stammtischkollege des Patienten, und selbst den hat er so gut wie möglich gemieden. Einzig diese "Renimation" damals im KH blieb ihe im Gedächtnis, aber damals hat er sich kurze Zeit später selbst entlassen und alle weiteren Untersuchungen und Maßnahmen abgelehnt.



Was hat der gute Mann denn so zu sich genommen in den Stunden vor seinem hässlichen Bewusstseinsverlust? Was hat er den ganzen Tag getan? Irgendwas Bemerkenswertes?
Ist das NEF inzwischen da? Rea ohne Doc und ohne jemanden, der einen Schnudel in den Hals des Patienten steckt ist irgendwie doof...:-nix

Also, wie schon gesagt, er fühlte sich nicht sooo gut, hat noch zu mittag gegessen und sich irgendwann gegen 15 Uhr hingelegt. Nix aufregendes, wie oben schon gesagt, ein bodenständiger Sauerländer halt.

[Feuerblick]

Eher bodenlägrig momentan.. ^^

[Brutus]

Der Defizeigt uns weiterhin breite Kammerkomplexe, weiterhin 38/min. Der Kollege fängt an zu fluchen ob der Mengen an Erbrochenem, die er weiterhin versucht abzusaugen.
Unterdessen hört man bereits leise das ankommende NEF.
Noch schnell was machen, bevor der Akademiker eintrifft?

[Relaxometrie]

Wie ist eigentlich der Blutdruck?

[Hellequin]

Wie ist eigentlich der Blutdruck?

REA nach Leitlinie.
Dürfte in der Situation nebensächlich sein.;-)

[Relaxometrie]

Dürfte in der Situation nebensächlich sein.;-)
Aber bei Puls mit 38/min könnte ja noch ein Druck vorhanden sein.

[Brutus]

Wie ist eigentlich der Blutdruck?


Tja, keine Reaktion auf Ansprache oder Schmerzreiz, keine Atmung, kein Puls tastbar.


Sättigung zeigt nix an, weder Frequenz, noch Sättigung... Atemwege freimachen ist nicht ganz so einfach. Aus dem Menschen läuft es ohne Unterbrechung. Absaugung ist dran, aber kaum ist der Mundraum sauber und die Maske drauf blubbert es schon wieder, das Absaugsekret ist dünn, gelb, mit einigen kleinen Stückchen, die auch immer wieder den Katheter zusetzen. Zudem alles sehr unschön wegen NoNeck, etwas zuviel Brust- / Bauchumfang. Zugang ist mittlerweile drin, eine Kristalloide angehängt und der BZ liegt bei 175mg/dl. Verletzungen: da er ja nur mit der Schiesser Feinrippunterhose bedeckt ist: Abschürfungen am Knie re. und Stirn links, hier auch eine ca. 5*10cm Prellmarke mit Schwellung, sonst kein Anhalt für Verletzungen. Die Pupillen sind weit, nicht lichtreagibel.
Die Ehefrau erzählt Euch, dass er sich die letzten Tage nicht sooo fühlte, eben lurig gewesen sei. Ehefrau macht er um Ärzte einen großen Bogen, weil die ihm immer sagen, sein Herz... und Diät, Und die Lunge. Ach ja, der ist vor 2 Jahren mal renimiert worden im Krankenhaus. Warum weiß sie aber nicht mehr.
Ansonsten ist der Patient ist ein alter, grundsolider Sauerländer. Der isst nur, was er mit Vornamen gekannt hat. Und Neues schon mal gar nicht. Und wenn schon was trinken, dann nur Grevensteiner Südhang. :-))
Medikamente sind übrigens wie Ärzte, am Besten nicht da. :-))

So, wegen Übersichtlichkeit noch mal die wichtigsten bisher erhobenen Befunde... Also kein Druck, Puls, Sättigung, nur die breiten Kammerkomplexe über Defi abgeleitet...

[Relaxometrie]

Jetzt wird der Patient vom Notarzt intubiert, während die Rettungsassistenten die Herzdruckmassage fortsetzen.
Ach ne, das war zu voreilig. Der Notarzt ist ja noch nicht da, man hörte ihn nur heraneilen.

[Brutus]

Also gut. Weiter geht's. Notarzt kommt zur Tür herein. Was passiert als Nächstes?

[Relaxometrie]

Der Notarzt verschafft sich schnell eine Überblick (Rettungsassistenten berichten, evtl. liefert die Ehefrau doch noch Infos?) und führt eine endotracheale Intubation durch.
Bzgl. der 38er Frequenz, die aber zu einem totalen Pulsdefizit führt, weiß ich leider nicht weiter. Ist das als PEA zu werten und somit nicht zu defibrillieren?
Wie sieht das Erbrochene aus? Irgendwelche auffälligen Beimengung? Blut? Schaum?

[mirari]

Die auskultatorische Lagekontrolle des Tubus ist unauffällig?

[Brutus]

Der Notarzt verschafft sich schnell eine Überblick (Rettungsassistenten berichten, evtl. liefert die Ehefrau doch noch Infos?) und führt eine endotracheale Intubation durch.
Bzgl. der 38er Frequenz, die aber zu einem totalen Pulsdefizit führt, weiß ich leider nicht weiter. Ist das als PEA zu werten und somit nicht zu defibrillieren?
Wie sieht das Erbrochene aus? Irgendwelche auffälligen Beimengung? Blut? Schaum?

Die Ehefrau hat sich in die Küche zurückgezogen. Sie weiß nichts und will sich den ganzen Streß auch nicht antun. :-nix
Zur Intubation: Standard in diesem Kreis ist ein 8er Tubus, der liegt schon bereit, außerdem ein Laryngoskop mit dem 3er Spatel. Der Assistent am Kopf ist heilfroh, dass er den Platz räumen kann, Du findest weiterhin viel "Reflux" im Rachenraum. Im Monitor weiterhin breite Kammerkomplexe, HF weiter 38-40/min, kein Druck, keine Sättigung. Vom Nachttisch lachen Dich seine Zähne aus einem Wasserglas an, also diesbezüglich keine Probleme zu erwarten.
Das Erbrochene ist halt Erbrochenes. Übel säuerlich riechend, kein Blut, eher gelblich, kleine Bröckchen. Mittagessen, auf den ersten Blick zumindest.

Wie sieht es aus? Mit o.g. Angebot intubieren, oder wollen wir was ändern?

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Frage:
1. Wieviel Supra wurde denn schon gegeben?

2.Frage:
Was ist hiermit?

http://www.sardog.eu/downloads/bradykardie_algorithmus_erc_2005.pdf

Meine Vorschlag für den Kreislauf:
- Drücken zur Überbrückung + Katecholamine (Supra 1:100.000)
- alternativ: externen Schrittmacher + Katecholamine

[Brutus]

Frage:
1. Wieviel Supra wurde denn schon gegeben?

2.Frage:
Was ist hiermit?

http://www.sardog.eu/downloads/bradykardie_algorithmus_erc_2005.pdf

Meine Vorschlag für den Kreislauf:
- Drücken zur Überbrückung + Katecholamine (Supra 1:100.000)
- alternativ: externen Schrittmacher + Katecholamine

Netter Link, kannte ich so aufgearbeitet nicht. Allerdings ist vieles ja seit 2010 anders :-)). Atropin ist mehr oder weniger bis auf die Bradykardie komplett weggefallen.
Supra ist bislang 1 mal gegeben worden, bei Eintreffen NA. Als nächstes wird Euch alles wie oben genannt zur ITN gereicht. Wollen wir damit arbeiten, oder sind Änderungen gewünscht?
Das Supra hat bisher übrigens keinen Effekt. Über Defi abgeleiteter Rhythmus ist immer noch derselbe, breite Kammerkomplexe, 38/min. Kein Druck, keine Sättigung...
Drücken und Katecholamine hört sich daher erst mal ganz vernünftig an. :-))

[mirari]

Nochmal, Achtung Vorkliniker:
Was Spatel- und Tubusgröße angeht liegen ja die "Standards" bereit. Entschieden über die definitive Tubusgröße wird erst während der Laryngoskopie, wir behalten aber im Hinterkopf, dass vielleicht noch ein Bronchoskop Platz finden soll.
Der gepostete Bradykardie-Algorithmus sieht in meinen Augen wie geschaffen für die vorliegende Situation aus, also folgen wir ihm, indem wir die 0,5 mg Atropin applizieren.
Im Hinterkopf bereiten wir uns auf die Anlage eines transvenösen Pacers vor, denn der Patient zeigt bei einer HF <40 mit breiten Kammerkomplexen eine deutliche hämodynamische Instabilität :D und ist laut seiner Ehefrau ja bereits einmal neu gestartet (um eine weitere tolle Vokabel einzubringen) worden. Hat die oben angesprochene Bronchoskopie zur "tiefen Absaugung" evtl. Vorrang, im Sinne des ABCDE-Schemas unter "Airway"?

[Eilika]

So wie Du fragst, Brutus, würdest Du irgendetwas anderes nehmen zum intubieren. Aber ich hab gerade echt keine Ahnung, auf was Du rauswillst. Wir nehmen hier zwar standard-mässig 7,5er Tuben, aber das kommt bei einem kräftigen Mann ja nicht drauf an. (Und mit einem Bronchoskop wollen wir allenfalls nicht am Tubus vorbei, sondern durch den Tubus durch...).
Im Hinterkopf kann man dann schonmal die berühmten T's und H's als Ursache für die PEA überlegen.

[Brutus]

Nochmal, Achtung Vorkliniker:
Was Spatel- und Tubusgröße angeht liegen ja die "Standards" bereit. Entschieden über die definitive Tubusgröße wird erst während der Laryngoskopie, wir behalten aber im Hinterkopf, dass vielleicht noch ein Bronchoskop Platz finden soll.
Standards sind toll, oder? :-)) Also "mein" Standard ist 4er Spatel und 8,0-9,0er Tubus für den "Normal-Sauerländer". :-)
Den o.g. 3er Spatel kann man für eine schlanke Frau nehmen, sicherlich ist er bei dem vorliegenden Patienten ohne Hals, mit viel Bauch und Brust fehl am Platze...
Also in der Regel weiß ich schon vorher, welche Tubusgröße ich nehmen werde, Ausnahmen sind eigentlich nur Kinder, wenn der Tubus partout nicht dicht wird, oder eben die geforderte Undichtigkeit nicht erbringt, folglich zu groß für die Trachea ist...


Der gepostete Bradykardie-Algorithmus sieht in meinen Augen wie geschaffen für die vorliegende Situation aus, also folgen wir ihm, indem wir die 0,5 mg Atropin applizieren.
Tja, ich bin ja schon ein bißchen im Geschäft und dann auch noch als Gasmann, der ja sehr gerne Atropin gibt. Ich muss gestehen, ich habe es ihm auch gegeben im weiteren Verlauf... :-))
Wenn man sich aber die ERC-Leitlinien (http://www.grc-org.de/) ansieht, dann muss man feststellen, dass Atropin aus den Leitlinien rausgeworfen wurde. Einzige Ausnahme: Bradykarde Herzrhythmusstörung, hämodynamisch instabil, aber mit Auswurf. Und das haben wir hier ja nicht. In der REA ist es definitiv raus...


Im Hinterkopf bereiten wir uns auf die Anlage eines transvenösen Pacers vor, denn der Patient zeigt bei einer HF <40 mit breiten Kammerkomplexen eine deutliche hämodynamische Instabilität :D und ist laut seiner Ehefrau ja bereits einmal neu gestartet (um eine weitere tolle Vokabel einzubringen) worden.
Ist alles richtig! Kommen wir später noch zu. :-))
Deutliche Instabilität ist übrigens deutlich untertrieben. Weniger geht ja nicht mehr. :-))


Hat die oben angesprochene Bronchoskopie zur "tiefen Absaugung" evtl. Vorrang, im Sinne des ABCDE-Schemas unter "Airway"?

Nein! In so einer Situation nicht. Erst mal Tubus rein, vor Beatmung absaugen mit dem Akkuvac und dann ran an die Beatmungsmaschine. Wer fährt denn im NEF ein Bronchoskop mit durch die Gegend?

Also zur ITN: Man verzweifelt leicht, denn kaum hat man abgesaugt und will intubieren, schon steht die Soße wieder im Hals, also blind rein mit dem Tubus, da wo es etwas blubbert und? -> Sauber den Ösophagus erwischt! Braucht man auch nicht auskultieren, es läuft im Schwall aus dem Tubus raus, hört auch nicht mehr auf.

Was tun? Tubus wieder raus? Neuer Versuch? Alternativen?

[Eilika]

Naja, wo wir jetzt im Ösophagust sind, könnten wir ja durch den Tubus ne Magensonde legen und die dann kontinuierlich absaugen, während wir neu zu intubieren versuchen....

[Brutus]

Naja, wo wir jetzt im Ösophagust sind, könnten wir ja durch den Tubus ne Magensonde legen und die dann kontinuierlich absaugen, während wir neu zu intubieren versuchen....

Sehr schön. Genau so machen wirs. Den Tubus drin lassen, nach links legen, endlich die Mundhöhle mal sauber saugen und siehe da: Schlechte Intubationsbedingungen, eben kein Hals, MP 3-4, sprich hintere Kommissur eben so erkennbar. Allerdings geht der etwas vorgebogene jetzt 9,0er Tubus ganz leicht rein und hat noch jede Menge Platz. 9,0 weil von jeder Größe nur einer da war. Und einen 7,0er wollte ich nicht haben, der war mir dann doch zu klein. :-))

So, über den Tubus noch einmal kräftig und tief abgesaugt (da kam noch jede Menge Erbrochenes aus der Lunge), an den Medumaten angeschlossen und mit dem Thomasholder fixiert. Auskultatorisch bds. gut belüftet, jedoch grobe RG's bds.
Den anderen Tubus haben wir auch erst mal belassen, da er den Magen gut drainiert hat...

So, zurück zum Rhythmusproblem...
Mittlerweile hat der Patient 5mg Supra fraktioniert erhalten, 1mg Atropin als Ultima ratio ebenfalls.
Aber das Defi-Bild bleibt das Gleiche: breite Kammerkomplex, 38/min, kein Auswurf, kein messbarer Druck oder Sättigung.
Mittlerweile läuft die REA seit ca. 15-20 Minuten, unter CPR Pulse in der Leiste schwach tastbar, Pupillen weiterhin weit und ohne Reaktion auf Lichtreize. Auch unter Supra keine Änderung der Pupillen.
Weiterhin fallen bei genauerer Betrachtung überall gestaute Venen auf. Prominente Halsvenen, aber genauso die Venen an den Extremitäten. Trotz guter CPR und adäquater Beatmung bleibt eine tiefe Zyanose, bei näherem Hinsehen könnte man fast meinen, der Patient habe Totenflecken.
Wenn da nicht die Frequenz von 38/min wäre...