Pflege und Beatmung !

[Intensivling]

Intensivpflege und Respriatoren !

Hallo Forum...

Nachdem ich mittlerweile wieder einige Ausseneinsätze hinter mich gebracht habe ist mir was aufgefallen :


Auf einigen Intensivstationen ist die respiratorische Beatmung und das Weaning in rein ärztlicher Hand. Dort wird z.B. auch in den Intensivkurven von den Ärzten die Beatmungsform und Einstellungen sowie Alarmgrenzen vorgegeben. Auf anderen Intensivstationen läuft es wieder etwas anders, dort assistiert das Pflegepersonal bei der Beatmung im Sinne von Veränderungen des Pat. berichten und mal Blutgase zu machen.


Auf meiner Heimatstation ( neurologisch / neurochirurgisch ) wird es folgendermassen gehandhabt :

Der Dienstarzt nimmt Morgens bei seinem Routine Labor Blutgase mit ab. Diese trägt er dann in die Kurve ein und bespricht evtl. notwendige Veränderungen am Respirator mit der zuständigen Pflegekraft. Im Verlauf des Tages übernimmt zu 90% die Pflege komplett die Beatmung. Wir passen die Beatmung je nach Pat. Compliance / Blutgasen an. Das geht von Erhöhung des FiO2 bis hin zu komplett anderen Beatmungs Modi ( BIPAP, CPAP, SIMV, IPPV, P-SIMV, APV, CMV, P-CMV etc. ).

Auch leiten wir nach Rücksprache mit dem Dienstarzt das Weaning ein und führen es dann auch fort.

Wie läuft es denn bei euch auf Station ?? Ähnlich oder komplett anders ???

[DerBlinde]

Ärzte und Pflege gemeinsam. Wieso fragst Du?

[Intensivling]

Ich frage weil ich es wie oben schon geschrieben auch anders erlebt habe. Völlige Kontrolle durch das ärztliche Personal z.B. ... wobei ich das mehr als fahrlässig halte ;)

[DerBlinde]

Wieso macht ihr IPPV? Oder habe ich das falsch verstanden?
BiPAP, SIMV und CPAP finde ich ja vernünftig. Aber der Rest...? :confused:
;)

[Intensivling]

Nun ... bei z.B. Patienten mit EVD ( externer Ventrikeldrainage ) nach ner größeren Blutung die zwar analgosediert werden, jedoch nicht relaxiert sind ist SIMV meist nicht sehr produktiv, v.a. wenn da noch ein Lungenproblem vorliegt. Wir versuchen dann die pulmonalen Drücke so gering wie möglich zu halten, was unter einer rein volumengesteuerten Beatmung nur schwer möglich ist ... BIPAP ist dann ebenso wenig erfolgreich .. von CPAP ganz zu schweigen ;)

P-SIMV, P-CMV oder halt IPPV je nach Respirator sind da wesentlich komfortabler und besser zu handeln um die pulmonalen Drücke niedrig zu halten.

[Rettershrek]

Oh! Darf ich mal dumm fragen, was gegen IPPV spricht.
Wir haben das nämlich postoperativ (auch bei Herzchirurgischen Patienten) noch häufig!

Und so wirklich schlechte Erfahrungen hab ich jetzt nicht gemacht!!

Was ist das Problem mit IPPV???

[DerBlinde]

Ich habe nichts gegen BiPAP. Wird bei uns nur selten verwendet. Für die ENAs macht es meist keinen Sinn und die Langzeitbeatmeten sind meist auch erst SIMV, dann CPAP und dann feuchte Nase. Ich denke, es ist auch primär eine Glaubensfrage. Unsere Kardiologen machen fast ausschließlich BiPAP.
Bei pulmonaler Hypertonie würde ich aber lieber Ilomedin vernebeln, mit NO beatmen oder als ultima ratio zusätzlich noch Viagra geben - aber nicht unbedingt den Beatmungsmodus wechseln.
Ich war nur erstaunt, wieviele verschiedenen modi ihr verwendet. Wir haben den neuen und den alten Benett, sowie die Evita. Damit beschränkt sich die Beatmung eigentlich auf BiPAP (oder auch nicht), SIMV und CPAP. ;)

[silver tabby]

Also ich muss ja gestehen, dass ich von Beatmung nur das wichtigste versteh... mittlerweile hat sich durch (den pflegern meistenteils) gutes Zuhören mein Spektrum zumindest so erweitert, dass cih die meisten Probleme auch selber in den Griff kriege... *verlegenguck*
Ansonsten wird bei uns eigentlich das Weaning durch die Pfleger durchgezogen, die dann irgendwann kommen und sagen: Gas ist gut, wir können wohl mal extubieren...

Verwenden tun wir eigentlich nur BIPAP und CPAP, hohe PAPs werden mittels Ilomedin, gaaaaaaaaanz selten NO behandelt. Allerdings haben unsere Patienten meist auch nicht den pulmonalen Hypertonus als Hauptproblem.

UNd wenn bei uns nur die Ärzte die Beatmung verstellen würden, gäbs ziemlich Chaos, bei uns fangen immer die AIP / bzw. das jetzige Äquvalent auf INT an, so versteht eigentlich nur der OA wirklich was er da tut. Den kannst du aber 24h am Tag anrufen und fragen...:(

[DerBlinde]

Hmpf. Das halte ich aber für keine gute Lösung. Natürlich sind bei uns auch jüngere Kollegen auf Intensiv. Allerdings dazu viele alte Hasen. Wenn man wirkliche gute Intensivmedizin betreiben will, nicht nur intermediate, dann kann man das nicht Berufsanfängern aufhalsen. Auch wenn man einen telefonischen Hintergrund hat, aber das reicht leider IMHO nicht. Und nur, weil es (meist) gut geht, rechtfertigt das aber die Situation noch lange nicht.

Ganz abgesehen davon, von wem sollen denn die Jungen lernen wie es funktioniert, wenn die alleine unter sich spielen...? ;)

[Intensivling]

Leider führt unsere gut sortierte Apotheke Ilomedin nicht und so müssen wir uns so behelfen, indem wir gleich einen druckkontrollierten Beatmungsmodus wählen ;)


mittlerweile hat sich durch (den pflegern meistenteils) gutes Zuhören mein Spektrum zumindest so erweitert, dass cih die meisten Probleme auch selber in den Griff kriege... *verlegenguck*
Ansonsten wird bei uns eigentlich das Weaning durch die Pfleger durchgezogen, die dann irgendwann kommen und sagen: Gas ist gut, wir können wohl mal extubieren..

Naja so läuft das leider bei uns auch. Alle 1,5 Jahre wird im ärztlichen Dienst gewechselt. Unsere 3 Ärzte gehen und 3 neue kommen .... meistens das erste mal auf einer Intensiv ( brauchen die fürn Facharzt ).

Und dann stehen unsere 3 neuen Lämmer da und wissen von Beatmung und Hirndrucksonden und und und reichlich wenig. Woher also sollen sie es lernen wenn nicht vom Pflegepersonal ?

Wir von der Pflege möchten ja gerne 2 feste Ärzte für unsere Station haben, wird aber unter dem jetztigen Prof. nicht genehmigt.

Wir hoffen auf Oktober, da geht der Prof. in die Rente !

:-blush

[Intensivling]

Original geschrieben von DerBlinde
Bei pulmonaler Hypertonie würde ich aber lieber Ilomedin vernebeln, mit NO beatmen oder als ultima ratio zusätzlich noch Viagra geben - aber nicht unbedingt den Beatmungsmodus wechseln.


Das mit dem Viagra war ernst gemeint ???
Hab ich noch nie gehört, wird bei uns sicher auch nie passieren ;)

Wir haben 2 Typen Respiratoren :

- Hamilton Galileo Gold
- Evita 4 XL

Naja die Hamilton hat zig Beatmungmodis plus noch die ganzen Zusätze ... ich bevorzuge auch nur 3 Modis, Kollegen von mir hantieren mit dem kompletten Spektrum rum, je nach Patient.

[DerBlinde]

Original geschrieben von Intensivling
Das mit dem Viagra war ernst gemeint ???

12,5 mg/d am Anfang, kann man bis 25mg steigern.
Dazu muß man wissen, daß die potenzsteigernde Wirkung quasi eine zufällig entdeckte Nebenwirkung war. Die Indikation für Viagra war ursprünglich anders konzipiert...

[Back to life machine]

Original geschrieben von Intensivling
Nun ... bei z.B. Patienten mit EVD ( externer Ventrikeldrainage ) nach ner größeren Blutung die zwar analgosediert werden, jedoch nicht relaxiert sind ist SIMV meist nicht sehr produktiv, v.a. wenn da noch ein Lungenproblem vorliegt. Wir versuchen dann die pulmonalen Drücke so gering wie möglich zu halten, was unter einer rein volumengesteuerten Beatmung nur schwer möglich ist ... BIPAP ist dann ebenso wenig erfolgreich .. von CPAP ganz zu schweigen ;)

P-SIMV, P-CMV oder halt IPPV je nach Respirator sind da wesentlich komfortabler und besser zu handeln um die pulmonalen Drücke niedrig zu halten.

Versteh ich jetzt nicht ganz: IPPV ist zunächst reine Volumenkontrollierte Beatmung (Klar, es gibt Drucklimitierung und Auto-Flow..)
Es kommt halt darauf an, was man steuern will und was die abhängige Variable sein darf/soll:
Soll CO2 also die Ventilation praezise gesteuert werden, ist prinzipiell IPPV ok. (Auch wenn mann das in der Praxis auch gut mit einer Druckkontrollierten Beatmung hinbekommt bei engmaschigen BGA`s und Kontrolled des AMV)
Ansonsten hat sich eigentlich schon die druckkontrollierte Beatmung durchgesetzt mit möglichst viel Spontanatmung. (Mit was für einer Beatmung willst Du denn den Beatmungsdruck besser kontrollieren wenn nicht mit druckkontrollierter Beatmung wie BIPAP?)
Ob man das dann mit CPAP/ASB oder mit Spontanatmung unter BIPAP (dann aber ohne ASB) macht ist wohl prinzipiell egal (bei uns kommt es auf das Bettenhaus an, gell Katja;) )
Wir beatmen praktisch nur BIPAP oder CPAP/ASB, den Spontanatemversuch machen wir mit CPAP 5, ASB 7-10. Feuchte Nase gibt es eigentlich nur an der Trachalkanüle. SIMV oder CMV gibt es in ganz Gö glaube ich nicht mehr.

Aber wo wir gerade beim Thema sind: Wer verwendet von Euch mein neuestes Lieblingsspielzeug, die NovaLung(R) ?

[DerBlinde]

NovaLung haben wir mittlerweile auch. Leider waren die Anwendungsmöglichkeiten bisher beschränkt. Auch wenn das Intensiv-Team gerne mehr Erfahrung mit diesem "neuen Spielzeug" sammeln würde. Doch ist unser Patientengut meist anders.
Zur Zeit haben wir vermehrt Patienten, die mit dem CardioVest versorgt werden. Wenn die Entwicklung so weiter geht, wird dies die bisherigen Systeme von Thoratec ablösen. Die Ergebnisse sind vielversprechend.


(Ausserdem ist der Sound einfach klasse! ;))

[Reanimator]

Ich habe wie die Mehrheit hier abgestimmt.

Wobei ich zugeben muss, daß mir nur noch CPAP soviel sagt daß ich da mitreden kann... :(


*peep* *peep* *peep* ja, schöner Vogel bist du...:D

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Back to life machine
SIMV oder CMV gibt es in ganz Gö glaube ich nicht mehr.

Aber wo wir gerade beim Thema sind: Wer verwendet von Euch mein neuestes Lieblingsspielzeug, die NovaLung(R) ?
Warst Du mit Quincy spielen? :-p ;)

SIMV machen wir im OP manchmal noch (der Cato ist halt eine Luftpumpe, verglichen mit der Evita) im Übergang zur Spontanatmung... auf Intensiv springt mir da mein Professor an den Hals :o und es hat keine rechte Indikation...

Lungenschonender ist im Zweifelsfall die druckkontrollierte Beatmung.

PS: Warte, wenn Du mich nochmal am Zopf ziehst...:-keule :-p

[Intensivling]

Original geschrieben von Back to life machine
Versteh ich jetzt nicht ganz: IPPV ist zunächst reine Volumenkontrollierte Beatmung (Klar, es gibt Drucklimitierung und Auto-Flow..)
Es kommt halt darauf an, was man steuern will und was die abhängige Variable sein darf/soll:
Soll CO2 also die Ventilation praezise gesteuert werden, ist prinzipiell IPPV ok. (Auch wenn mann das in der Praxis auch gut mit einer Druckkontrollierten Beatmung hinbekommt bei engmaschigen BGA`s und Kontrolled des AMV)
Ansonsten hat sich eigentlich schon die druckkontrollierte Beatmung durchgesetzt mit möglichst viel Spontanatmung. (Mit was für einer Beatmung willst Du denn den Beatmungsdruck besser kontrollieren wenn nicht mit druckkontrollierter Beatmung wie BIPAP?)

Hmmmm,

es ging eher darum wie man die Beatmungsdrücke bei SHT gering hält, therapeutische Hyperventilation machen wir eh so gut wie nie mehr.
Also bei Langzeitbeatmeten wie wir sie nunmal oft haben halte ich weder viel von ASV am Hamilton noch von BIPAP an der Evita.
Also entweder mein Patient ist am wachwerden, dann kann und soll er gerne dazu schnaufen. Wenn er das aber nicht soll, warum auch immer, warum dann nicht voll respiratorisch beatmen ?

Deswegen nutzen wir noch oft SIMV oder CMV IPPV oder was auch immer ....

Ansonsten geb ich dir natürlich recht Back to life machine, ganz ohne Frage !
Ausser vielleicht die engmaschige Kontrolle des AMV, es gibt auch andere Komponenten wo der CO2 in den Keller geht oder hoch schiesse :grins:

[silver tabby]

Original geschrieben von Intensivling
Also entweder mein Patient ist am wachwerden, dann kann und soll er gerne dazu schnaufen. Wenn er das aber nicht soll, warum auch immer, warum dann nicht voll respiratorisch beatmen ?[/SIZE]

Gab es da nicht so etwas wie Pneumonie-Prophylaxe und Atelektasen-Prophylaxe, weil du durch zuatmen des Patienten unter BIPAP auch die dorsalen Lungenabschnitte besser ventiliert werden?:rolleyes:

[RS-USER-hhe]

Original geschrieben von DerBlinde
Wieso macht ihr IPPV? Oder habe ich das falsch verstanden?
BiPAP, SIMV und CPAP finde ich ja vernünftig. Aber der Rest...? :confused:
;)

Warum macht ihr SIMV? BiPAP finde ich ja vernünftig, aber SIMV?

Der Knopf gehört doch seit Anfang der Neunziger zugeklebt, abgebrochen und sonstwie weggesperrt.

Profit = null

(ausser, dass vielleicht im Weaning zwischen BiPAP und ASB dem Weanenden ein paar Nerven geschont werden ...)

[RS-USER-Katja]

Original geschrieben von Intensivling

Also bei Langzeitbeatmeten wie wir sie nunmal oft haben halte ich weder viel von ASV am Hamilton noch von BIPAP an der Evita.
Also entweder mein Patient ist am wachwerden, dann kann und soll er gerne dazu schnaufen. Wenn er das aber nicht soll, warum auch immer, warum dann nicht voll respiratorisch beatmen ?
BIBAP ist eine Vollbeatmung... :) Der Patient kann nur eben auf beiden Druckniveaus mitatmen. Muß er ja nicht, dagegen gibt es reichlich Mittelchen :D

Mit Hamilton habe ich keine Erfahrung, wir kriegen jetzt neue Servos, mal sehen, was die Jungs können.

Ansonsten bin ich bzgl. SIMV hhes Meinung.