Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Frage an die Anästhesisten
...Recht beliebt auch Propofol/Remifenta plus PDK...
Aber das ist ja eigentlich rausgeschmissenes Geld, oder? Wozu braucht man Remifentanil wenn man einen PDK hat? (vorausgesetzt der PDK funktioniert)
...Lediglich die NCH (Sufenta zum Einleiten und vor der Mayfield, danach nur noch Remifenta) und die HNO (Propofol/Remi/Lachgas) haben recht strikte Vorgaben.
Die Operateure machen Vorgaben? Dürft Ihr auch sagen wie die operieren sollen?
@ Anda: läuft das Arterenol dann via Perfusor über nen peripheren Zugang?
Da kriegen unsere OÄ immer das Gruseln, wird nicht so gern gesehen.....
Das geht eigentlich problemlos, zumindest für die Dauer einer OP... bisher habe ich nur mit Phenylephrin Probleme gehabt, v.a. wenn es am Fuss einläuft, selbst bei richtig dicken Venen...
Jo, Arterenol peripher geht im Rahmen der OP meistens gut. Wir hatten im OP auch meistens eine Mischung mit 1mg / 50ml NaCl. Kann man deutlich besser steuern als die 5mg / 50 ml. Und die meisten Patienten sind ja nur durch die Narkose ein wenig abhängig vom Katecholamin.
Aber das ist ja eigentlich rausgeschmissenes Geld, oder? Wozu braucht man Remifentanil wenn man einen PDK hat? (vorausgesetzt der PDK funktioniert)
Niedrig dosiert (so Größenordnung 300-400 mcg/h) um etwas Propofol einzusparen. Machen manche OA's bei uns. Ob das wirklich evidenzbasiert ist, weiß ich ehrlich Gesagt nicht. Funktioniert aber sehr gut. Die gefahr ist halt, dass man durch langsame Dosissteigerung einen schlecht oder nicht sitzenden PDK covert.
Die Operateure machen Vorgaben? Dürft Ihr auch sagen wie die operieren sollen?
Nein, dass sind eben die ANA Standards. :) Lustigerweise sind unsere HNO schon ein bisschen unter der Fuchtel unserer Bereichs OÄ.
Ein bisserl Nor über eine periphere Nadel geht problemlos. Bei höheren Dosierungen oder mehreren Kathis gibt's dann natürlich einen zentralen Zugang.
Markus-HEX
12.02.2012, 11:27
Niedrig dosiert (so Größenordnung 300-400 mcg/h) um etwas Propofol einzusparen. Machen manche OA's bei uns. Ob das wirklich evidenzbasiert ist, weiß ich ehrlich gesagt nicht. Funktioniert aber sehr gut. Die gefahr ist halt, dass man durch langsame Dosissteigerung einen schlecht oder nicht sitzenden PDK covert.
Ich hätte da persönlich Bauchschmerzen, bei einer ausreichenden Analgesie per PDK zusätzlich noch ein weiteres Analgetikum reinzunehmen, um das Hypnotikum zu reduzieren - wie sieht es mit Awareness aus?
Rob J Cole
12.02.2012, 11:44
Vielen Dank für die Antworten bisher, ich denke nach einem halben Jahr hat man sich für einige Standard Eingriffe ein persönliches Schema zurechtgelegt.
Eine weitere Frage drängt sich mir auch noch auf: Wie dosiert ihr bei einer TIVA denn das Propofol? In der Literatur findet man hierzu ganz unterschiedliche Dosierungen:
Im Larsen steht ein Dosierungsbereich von 4-12 mg / kg KG / h, im Striebel stehen merheren Angaben, einmal 10 mg / mg/ h wenn man auf Lachgas verzichtet und auf einer anderen Seite steht dann bei einer remifentanilbasierten TIVA als Dosierung 4 - 6 mg/kg/h.
Ist eine Dosierung von 4 mg/kg/h wirklich ausreichend?
Jaja, Fragen über Fragen, gerade als Anfänger hat mans hier nicht leicht.
Niedrig dosiert (so Größenordnung 300-400 mcg/h) um etwas Propofol einzusparen...
angesichts der Tatsache, dass Ultiva teurer ist als Propofol nicht ganz nachvollziehbar... darüber hinaus erhöht sich natürlich wie von Markus-HEX schon angesprochen das Awareness-Risiko.
...Ist eine Dosierung von 4 mg/kg/h wirklich ausreichend?...
Ich denke nein... ich starte mit 6mg/kg/h (Grundeinstellung unserer Pumpen) und passe an wenn der Patient sich bewegt oder hustet o.ä. ...
"Sparen" im Sinne einer Dosiseinsparung mit dem Ziel eines schnelleren Erwachens. Das ganze dann BIS gesteuert.
Wie gesagt, machen manche OA's so. Ich geb lieber ne Spur Sufenta, wenn ich das Gefühl hab, der PDK sitzt nicht 100%.
"Sparen" im Sinne einer Dosiseinsparung mit dem Ziel eines schnelleren Erwachens. Das ganze dann BIS gesteuert.
...was meiner Meinung nach bei einer TIVA keinen Sinn macht... wieviel früher werden die wach, 2 - 3 Minuten? Dafür würde ich keine Awareness riskieren. Dass BIS nicht hilft Awareness zu verhindern ist, denke ich, hinlänglich bewiesen.
Wie gesagt, machen manche OA's so. Ich geb lieber ne Spur Sufenta, wenn ich das Gefühl hab, der PDK sitzt nicht 100%.
Das halte ich für wesentlich schlauer. :-top
Markus-HEX
12.02.2012, 12:44
Bei einer reinen IVA dosiere ich das Propofol meist zwischen 6 und 10 mg*kgKG*h, unter die 6 gehe ich nie.
Ob ich mich eher im 6er oder 10er Bereich aufhalte, mache ich vom Patienten (Alter, AZ) abhängig, wenn eine "alte, hutzelige Oma", die ich so gedanklich bei 6 eingruppiert hätte, jedoch recht viel als Induktionsbolus braucht, lasse ich sie auch eher etwas höher.
Zusätzlich wird in unerem Haus gerade bei Verzicht auf Gas (und damit fehlende ETAC) sehr auf die zusätzliche Gabe von Benzos geachtet, um Awareness weiter zu reduzieren, d.h. diese bekommen auch eine entsprechende Prämedikation (Tranxilium), falls das wg. irgendwelchen Gründen nicht geschehen ist, zur Narkoseeinleitung noch Midazolam (2,5 mg).
Wie die Evidenz dazu aussieht, weiß ich nicht.
...Zusätzlich wird in unerem Haus gerade bei Verzicht auf Gas (und damit fehlende ETAC) sehr auf die zusätzliche Gabe von Benzos geachtet, um Awareness weiter zu reduzieren, d.h. diese bekommen auch eine entsprechende Prämedikation (Tranxilium), falls das wg. irgendwelchen Gründen nicht geschehen ist, zur Narkoseeinleitung noch Midazolam (2,5 mg).
Wie die Evidenz dazu aussieht, weiß ich nicht.
Schlecht. Siehe z.B. Lennmarken, C., et al., Victims of awareness. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2002. 46(3): p. 229-231.
Markus-HEX
12.02.2012, 13:09
OK, danke, werde ich mal versuchen zu bekommen. Aussagen, dass eine nachträgliche Gabe von Benzos nach einem (vermuteten) Awarenesserleben nicht sinnvoll sind, kenne ich -die retrograde Amnesie wird (wurde) zu sehr überschätzt.
Dass eine Benzo-Gabe im Vorfeld nichts bringt, wusste ich nicht. Dann kann man sich ja zumindest das Dormicum bei der Einleitung sparen, von einer guten medikamentösen Prämedikation profitiert ja eigentlich jeder
Genau, Benzos machen keine retrograde Amnesie, kein Medikament macht das (was die CIA zu Verfügung hat lassen wir mal aussen vor)...
meld' Dich falls Du Schwierigkeiten hast den Artikel zu kriegen...
Sebastian1
12.02.2012, 18:35
Ich denke nein... ich starte mit 6mg/kg/h (Grundeinstellung unserer Pumpen) und passe an wenn der Patient sich bewegt oder hustet o.ä. ...
Die Frage bezog sich ja auf die TIVA in Kombination Remifentanil/Propofol. Wird bei uns auch gefahren und beim Durchschnittspatienten kommt man bei 0.2-0.25 µg/kg KG/min Ultiva plus 4-5 mg/kg KG/h Propofol meist recht gut hin. (Plus 0.1-0.2 mg Fentanyl zur Einleitung)
Die Frage bezog sich ja auf die TIVA in Kombination Remifentanil/Propofol. Wird bei uns auch gefahren und beim Durchschnittspatienten kommt man bei 0.2-0.25 µg/kg KG/min Ultiva plus 4-5 mg/kg KG/h Propofol meist recht gut hin. (Plus 0.1-0.2 mg Fentanyl zur Einleitung)
Wir dosieren wie gesagt Propofol höher, oftmals aber Remifentanil etwas niedriger (Schweden brauchen weniger Opiate, kein Witz)... das mit dem Fentanyl erklärt sich mir hingegen nicht... der Witz der TIVA mit Remifentanil ist ja u.a. andere Opiate zu verhindern (z.B. bei PONV)... wieso also Fentanyl zur Einleitung? Darüber hinaus ist Remifentanil wg. seiner kurzen Anschlagszeit ja eigentlich das perfekte Einleitungsopiat...
Die Frage bezog sich ja auf die TIVA in Kombination Remifentanil/Propofol. Wird bei uns auch gefahren und beim Durchschnittspatienten kommt man bei 0.2-0.25 µg/kg KG/min Ultiva plus 4-5 mg/kg KG/h Propofol meist recht gut hin. (Plus 0.1-0.2 mg Fentanyl zur Einleitung)
hätte ich gleich ne nachfrage....habt ihr schonmal mit ultiva eingeleitet??? frage wegen der dosierung und thoraxrigidität und so.... wir machen die einleitung nämlich auch immer mit fenta und beginnen die tiva dann danach...
Wir dosieren wie gesagt Propofol höher, oftmals aber Remifentanil etwas niedriger (Schweden brauchen weniger Opiate, kein Witz)... das mit dem Fentanyl erklärt sich mir hingegen nicht... der Witz der TIVA mit Remifentanil ist ja u.a. andere Opiate zu verhindern (z.B. bei PONV)... wieso also Fentanyl zur Einleitung? Darüber hinaus ist Remifentanil wg. seiner kurzen Anschlagszeit ja eigentlich das perfekte Einleitungsopiat...
naja...nachdem ultiva ja auch ein opiat ist, hinkt der vergleich m.M.n.; tiva's sollen ja eher triggerfrei die möglichen ponv-nachteile einer gasgeführten narkose umschiffen..
aber auch hier die frage nach der einleitdosis von remifentanil ohne eine thoraxrigidität zu verursachen..(hochgerechnet vom schwedischen auf den deutschen bedarf bitteschön :-))
Markus-HEX
12.02.2012, 20:16
Wir dosieren wie gesagt Propofol höher, oftmals aber Remifentanil etwas niedriger (Schweden brauchen weniger Opiate, kein Witz)...
dabei musste ich prompt an http://www.rippenspreizer.de/tagebuch-rs-2/?p=57 denken ;-) ... es gibt keine Pauschalaussagen in der Anästhesie ;-)
Markus-HEX
12.02.2012, 20:30
[quote]hätte ich gleich ne nachfrage....habt ihr schonmal mit ultiva eingeleitet??? frage wegen der dosierung und thoraxrigidität und so.... [/quote ]
Ja, wir arbeiten mit pogrammierbaren Spritzenpumpen. Mein Ablauf ist:
Präoxygenieren, bei FeO² > 0,7 dann Start Remi auf etwa 0,15 - 0,2 µg/kgKG/min, sobald der Patient eine Wirkung bemerkt (fragen) gibt es den Induktionsbolus Propofol (1,5 - 2 mg/kgKG) und dann eine Laufrate zwischen 6 - 10 mg/kgKG/h, je nach Narkoseart noch ein NDMR und nen Tubus oder halt ne LaMa, ggfl. nehme ich zum Schnitt die Remi-Laufrate noch etwas höher. Eigentlich noch keine Probleme mit thoraxrigidität bei dem langsamen Anlaufen lassen gehabt. In meinem PJ-Haus kenne ich, dass mit Ultiva höher reingegangen worden ist (keine Pogrammierbaren Perfusoren, einfach auf 99 ml/h gestartet (20µg/ml Konzentration, dann Laufrate auf kgKG * 0,6 = Laufrate in ml/h was etwa 0,2µg/kgKG/h entspricht...), auch bei dem Vorgehen sind mir keine Thoraxrigiditäten mehr erinnerlich. Allerdings können auch andere Opioide bei schneller i.V. Gabe Thoraxrigiditäten verursachen.
Aus einem anderen Haus kenne ich Remi-Bolus "aus der Hand" von ca. 60 µg für kurze, schmerzhafte Geschichten (Repositionen ect.), da tritt es schon wohl mal auf.
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