2 Wochen alter Säugling mit Trinkschwäche

[WalterSobchak]

Stimmt, S-Sono ist ne gute Sache - vor LP sowieso nicht schlecht ;-)
Wollen wir mal die DDs sammeln, die wir bis jetzt haben? Anhand derer lässt sich das weitere Procedere ja gut festmachen.
Ich würde denken an:

Pneumonie jegl. Genese
Meningitis
Late-Onset-Sepsis
kardiales Problem
Stoffwechselentgleisung (wobei mir keine einfallen mag, die solch fulminante respiratorische Verschlechterung erklärt...)
Was ist mit Intoxikation?
Pneunmothorax? (erst vielleicht Mantelpneu, dann zunehmend und daher rapide Verschlechterung...)

So oder so sind wir mit Antibiose erstmal gut dabei und warten jetzt auf Labor, SOno und Röntgenergebnisse ;-)

[Enni]

BE, BK, LP, Urin, Rö, Echo (hat das Kind eigentlich ne Zyanose oder so?). CPAP weiter, ggf. Intubationsbereitschaft, natürlich Infusion (Pädiafusin), bei dem schlechten AZ und dem foudroyanten Verlauf würd ich glaub ich primär ne Antibiose geben ohne das Labor abzuwarten. (Cefotaxim/Ampicillin je in Meningitisdosis + Genta) Genauso haben wir es auch gemacht. Blut abgenommen, Antibiose gestartet, Schädelsono, Echo, LP.


Gibt es in Norwegen ein standardmäßiges NG-Stoffwechsel-Screening? Wenn ja, was enthält es? Bitte abfragen!
Stoffwechselscreening gibt es auch in Norwegen (seit diesem Jahr wird auch mehr gescreent als Hypothyreose und PKU. Insgesamt werden 23 Stoffwechselstörungen untersucht). Bei unserer Patientin war das Screening unauffällig.

Das Notfalllabor sieht folgendermassen aus:
CRP <3mg/l
Hb 13,5g/dl
Leu 28x10*9/l
Neu 15,2x10*9/l
Na 138mmol/l
K 4,0mmol/l
Krea 50µmol/l
BGA (venös)
pH 7,00
pCO2 4,9kPa (4,1-5,7kPa)
pO2 8,0kPa (11,0-14,0kPa)
Laktat 17,0 mmol/l (0,5-2,2mmol/l)
BE -20,4mmol/l
HCO3 9mmol/l
BZ:2,5 mmol/l
Bilirubin 51 µmol/l (5-25µmol/l)

Nach etwa 12 Stunden haben wir folgende arterielle BGA:
Laktat 4,6mmol/l
pH 7,36
BE -7,6mmol/l
HCO3 17mmol/l
pCO2 4,1kPa
pO2 10,6kPa

Die Schädelsono ist unauffällig, das Echo zeigt abgesehen von dem bekannten VSD keine strukturellen Herzfehler. U-Stix war positiv für Keton, sonst unauffällig.

Bei der LP haben wir blutigen Liquor:
Ery 55000 x10*6/l, leu 560 x10*6/l
Kulturen und Virusdiagnostik wird weggeschickt.

Nasopharynxsekrekt ist negativ für RSV, Influenza A, Influenza B und H1N1.

Röntgen Thorax aus der Aufnahme:
24886

In der Aufnahme hat das Kind den NaCl-Bolus bekommen, dann Glukose 10% mit 40mmol NaCL und 20mmol KCl pro 1000ml (unser Standart, weil wir kein Pädiafusin o.ä. haben). Wegen des Sepsis/Mengitis Verdachts decken wir grosszügig mit Ampicillin 50mg/kg x4, Cefotaxim 50mg/kg x4und Tobramycin 5mg/kg x1 ab.

Unter CPAP mit 40% Sauerstoff ist das Kind stabil. Nach dem Flüssigkeitsbolus ist die Rekapillarisierungszeit 2-3sek und wir können einen iv Zugang legen. Den i.o. Zugang belassen wir erstmal.
In der Nacht ruft die Schwester an, weil "das Kind im Isozimmer" plötzlich tachykard ist mit einer Frequenz von 220/min. Ausserdem hätten die Schwestern beobachtet, dass das Baby ca 15 sek lang mit gestreckten Armen und Beinen im Bett lag.

Und nun?

[*milkakuh*]

Ich hoffe es ist okay, wenn ich mich auch kurz einmische. Ich finde die Fallbeispiele immer sehr interessant.

Meine erste Frage wäre, warum das Kind nicht auch mit Aciclovir i.v. abgedeckt wird, könnte ja auch eine virale Meningites oder sogar eine Herpes Enzephalites sein.

Wann hat das Kind welche Antibiosen bekommen? Liefen Antibiosen zu dem Zeitpunkt, als das Kind tachykard wurde? Gibt es Hautrötungen o.ä. Die Beobachtungen könnten ja auch durch eine allergische Reaktion ausgelöst worden sein. Sollte gerade eine Antibiose einlaufen, würde ich dieses erstmal abstellen, bevor nicht geklärt ist, ob Tachykardie + fragl. Krampfanfall (?) durch die Medikamente oder durch die Krankheit ausgelöst wurden.

Wie ist eigentlich die Körpertemperatur des Kindes und können wir noch zusätzlich Blutkulturen mit Erreger- + Resistenzbestimmungen abnehmen? Gibt die Anamnese eigentlich was her? Gab es in der letzten Zeit im Freundes- oder Bekanntenkreis jemanden mit Meningitis oder einer anderen Infektion, mit dem das Kind Kontakt hatte?

[Brutus]

Das Notfalllabor sieht folgendermassen aus:
CRP <3mg/l
Hb 13,5g/dl
Leu 28x10*9/l
Neu 15,2x10*9/l
Na 138mmol/l
K 4,0mmol/l
Krea 50µmol/l
BGA (venös)
pH 7,00
pCO2 4,9kPa (4,1-5,7kPa)
pO2 8,0kPa (11,0-14,0kPa)
Laktat 17,0 mmol/l (0,5-2,2mmol/l)
BE -20,4mmol/l
HCO3 9mmol/l
BZ:2,5 mmol/l
Bilirubin 51 µmol/l (5-25µmol/l)
Naja, was ja schonmal therapiewürdig ist: BZ=2,5mmol/l=2,5*18=45mg/dl...
Das würde ja auch mal die ziemlich derangierte BGA erklären. Und nachdem ihr ja mit G10% mit Elektrolyten therapiert habt, sieht dieselbe ja auch gleich viel schöner aus...

Nach etwa 12 Stunden haben wir folgende arterielle BGA:
Laktat 4,6mmol/l
pH 7,36
BE -7,6mmol/l
HCO3 17mmol/l
pCO2 4,1kPa
pO2 10,6kPa

Die Schädelsono ist unauffällig, das Echo zeigt abgesehen von dem bekannten VSD keine strukturellen Herzfehler. U-Stix war positiv für Keton, sonst unauffällig.

Bei der LP haben wir blutigen Liquor:
Ery 55000 x10*6/l, leu 560 x10*6/l
Kulturen und Virusdiagnostik wird weggeschickt.
Hmm. Wirklich blutiger Liquor? Oder beim Punktieren ein Gefäß erwischt? Könnt Ihr Gram-Präparate selbst anlegen im Labor?


Nasopharynxsekrekt ist negativ für RSV, Influenza A, Influenza B und H1N1.

Röntgen Thorax aus der Aufnahme:
24886

In der Aufnahme hat das Kind den NaCl-Bolus bekommen, dann Glukose 10% mit 40mmol NaCL und 20mmol KCl pro 1000ml (unser Standart, weil wir kein Pädiafusin o.ä. haben). Wegen des Sepsis/Mengitis Verdachts decken wir grosszügig mit Ampicillin 50mg/kg x4, Cefotaxim 50mg/kg x4und Tobramycin 5mg/kg x1 ab.

Unter CPAP mit 40% Sauerstoff ist das Kind stabil. Nach dem Flüssigkeitsbolus ist die Rekapillarisierungszeit 2-3sek und wir können einen iv Zugang legen. Den i.o. Zugang belassen wir erstmal.
In der Nacht ruft die Schwester an, weil "das Kind im Isozimmer" plötzlich tachykard ist mit einer Frequenz von 220/min. Ausserdem hätten die Schwestern beobachtet, dass das Baby ca 15 sek lang mit gestreckten Armen und Beinen im Bett lag.
Und nun?
Naja, die Frequenz könnte ja durch einen immer noch bestehenden / wiederaufgetretenen Flüssigkeitsmangel (Fieber?) bedingt sein. Als erstes käme mir ein erneuter Bolus Flüssigkeit in den Sinn. Wird es besser - super. Wenn nicht, andere Ursache.
Das Strecken... Im Sinne eines Krampfanfalls? Könnt ihr ein Schädel-MRT fahren? Mir fallen da so unschöne Sachen wie Einklemmung nach LP, irgendwas blutendes im Kopf zum Beispiel mit Ventrikeleinbruch, oder sowas in der Richtung ein...

[dreamchaser]

Wie gehts denn weiter?? Ich finde es gerade spannend.

[Enni]

Wirklich blutiger Liquor? Oder beim Punktieren ein Gefäß erwischt? Könnt Ihr Gram-Präparate selbst anlegen im Labor?
Grampräparat haben wir gemacht und keine Bakterien gesehen. Der erste Tropfen war dunkelrot, im Verlauf wurde der Liquor heller und klarer, aber eben immer noch leicht rosa.


können wir noch zusätzlich Blutkulturen mit Erreger- + Resistenzbestimmungen abnehmen
Schon passiert, aber bis das Ergebnis da ist, dauert es ja ein bisschen.


Gibt die Anamnese eigentlich was her? Gab es in der letzten Zeit im Freundes- oder Bekanntenkreis jemanden mit Meningitis oder einer anderen Infektion, mit dem das Kind Kontakt hatte?
Kein bekannter Meningitisfall in der Umgebung, keiner im Umfeld, der krank war.


Meine erste Frage wäre, warum das Kind nicht auch mit Aciclovir i.v. abgedeckt wird, könnte ja auch eine virale Meningites oder sogar eine Herpes Enzephalites sein.
Gute Frage, Aciclovir nehmen wir sofort mit in die Therapie auf, hat bislang nur keiner vorgeschlagen. 20mg/kg x 3.


Wann hat das Kind welche Antibiosen bekommen? Liefen Antibiosen zu dem Zeitpunkt, als das Kind tachykard wurde? Gibt es Hautrötungen o.ä. Die Beobachtungen könnten ja auch durch eine allergische Reaktion ausgelöst worden sein. Sollte gerade eine Antibiose einlaufen, würde ich dieses erstmal abstellen, bevor nicht geklärt ist, ob Tachykardie + fragl. Krampfanfall (?) durch die Medikamente oder durch die Krankheit ausgelöst wurden
Die Tachykardie ist spontan aufgetreten, zeitlich war kein direkter Zusammenhang zu Medikamentengaben. Das Baby hat kein Symptome, ausser dass auf dem Monitor eine HF von 220-250/min zu sehen ist, was man auch mit dem Stethoskop bestätigen kann.

BZ haben wir mehrfach kontrolliert, liegt jetzt zwischen 4,5-5,6 mmol/l.


Naja, die Frequenz könnte ja durch einen immer noch bestehenden / wiederaufgetretenen Flüssigkeitsmangel (Fieber?) bedingt sein. Als erstes käme mir ein erneuter Bolus Flüssigkeit in den Sinn. Wird es besser - super. Wenn nicht, andere Ursache.
Fieber hat sie nicht, als die Tachykardi auftritt. Temp 37,2 rektal.


Das Strecken... Im Sinne eines Krampfanfalls? Könnt ihr ein Schädel-MRT fahren? Mir fallen da so unschöne Sachen wie Einklemmung nach LP, irgendwas blutendes im Kopf zum Beispiel mit Ventrikeleinbruch, oder sowas in der Richtung ein...
Schädel-MR können wir in der Nacht nicht machen. Aber eine erneute Schädel-Sono - und die sieht unverändert normal aus. Zumindest eine grosse Blutung mit Ventrikeleinbruch erschien uns damit unwahrscheinlich. Das Kind wirkt nicht irritabel, hat Schlaf- und Wachphasen.

Wir haben erstmal ein EKG gemacht: 24890
24891

Als erstes haben wir einen Therapieversuch mit Eiswasser gestartet. Ohne Erfolg. Das Mädchen bleibt tachykard mit unverändertem EKG.

Wie machen wir weiter?

[THawk]

Hm, das EKG kann ich leider nicht öffnen. Bei der Tachykardie hätte ich doch mal gerne Herzenzyme und Schilddrüsenparameter (mütterlicher M. Basedow?). Wobei das Kind mit der Thyreotoxikose das ich mal gesehen habe auch eine ordentliche Kardiomegalie hatte, die ja hier ausgeschlossen ist.

Ich denke, es zeigt sich eine SVT im EKG? Wenn die plötzlich aufgetreten ist und nicht einfach als physiologische Reaktion auf die Infektion einzuschätzen ist (schwierig, es fehlt der klinische Eindruck) wäre meine nächste Option Adenosin unter laufendem EKG und Defi-Bereitschaft.

[*milkakuh*]

Ich kann das EKG leider auch nicht anschauen. Was sagt uns denn sonst der Blick auf den Monitor? Saueratoffsättigung? Atemfrequenz? Blutdruck? Ist das Baby wach oder somnolent? Können wir noch schnell die wichtigsten Reflexe testen und eine erneute BGA durchführen?

Sollte im EKG ein supraventrikuläre Tachykardi e zu sehen sein, schlage ich folgendes vor: Verlegung auf die Kinder-ITS und Durchführung einer medikamentösen Kardioversion mit Adenosin 0,1mg/kgKG. Sollte das nicht ausreichen können wir die Dosis in einem zweiten Versuch erhöhen.

Sollte sich die HF nicht senken sollten wir eine elektrische Kardioversion unter Analgesierung durchführen.

Am nächsten Tag sollten wir eine weitere Diagnostik vornehmen. MRT-Schädel, Labor (CK + Troponin, TSH, fT3, fT4, Entzündungsparameter, Bilirubin, Elektrolyte), Echokardiographie. Können wir einen Antikörpernachweis des Herpes-simplex-Virus machen?

[Enni]

Die Schilddrüsenwerte sind im Normbereich: TSH 3mE/L, fT4 16pmol/l. Die Mutter des Mädchens ist gesund und nie Probleme mit der Schilddrüse gehabt.


Bei der Tachykardie hätte ich doch mal gerne Herzenzyme
CK 6514U/l, später 1186U/l, Troponin I 128ng/l. nicht wirklich Herz- aber auch Enzyme: ASAT 1451U/l, ALAT 634U/l. später: ASAT 493U/l, ALAT 466U/l. Bilirubin 51µmol/l.



Was sagt uns denn sonst der Blick auf den Monitor? Saueratoffsättigung? Atemfrequenz? Blutdruck? Ist das Baby wach oder somnolent? Können wir noch schnell die wichtigsten Reflexe testen und eine erneute BGA durchführen?
SpO2 97% (unter CPAP mit 30% Sauerstoff), AF 50-60/min. Das Kind hat eindeutige Wach- und Schlafphasen. Wenn sie schläft, ist sie leicht erwckbar. art BGA pH 7,44, pCO2 5,1kPa, pO2 12,0kPa, BE 1,5mmol/l, Laktat 2,4mmol/, HCO3 25mmol/l, Na 140mmol/l, K 3,9mmol/l, BZ 8,1mmol/l.

Es war eine SVT. Da es keine Frequenzänderung gab, nachdem wir dem Kind Eis ins Gesicht gelegt haben, haben wir Adenosin gegeben. Angefangen mit 0,1mg/kg, umgeschlagen ist der Rhythmus nach der Gabe von 0,35mg/kg.Im Lauf der Nacht hat das Baby noch eine Episode mit SVT gehabt, die ebenfalls mit Adenosin behandelt wurde.

Das "Armestrecken" ist noch 2x aufgetreten und wir haben es als Krampfanfall gedeutet und Phenobarbital 20mg/kg über 15min iv gegeben. Das ganze unter aEEG (cerebral function monitoring) Überwachung. Danach gab es keine weiteren Episoden mehr.


MRT-Schädel, Echokardiographie. Können wir einen Antikörpernachweis des Herpes-simplex-Virus machen?
Schädel MR am nächsten Tag zeigt unspezifische Veränderungen, die unsere Radiologen im Zusammenhang mit der Symptomatik als septische Embolien gedeutet haben. Echo ist unverändert. HSV-AK haben wir weggeschickt, Ergebnis kam nach einigen Tagen und war negativ. Standart EEG ist altersentsprechend und ohne epileptische Aktivität.

Die Sepsisbehandlung läuft weiter, die Kleine erholt sich relativ schnell und wird nach 7 Tagen vollgestillt und in gutem AZ entlassen. Sämtliche Liquorkulturen, Blutkulturen, Urinkulturen sind negativ. Es gibt keinen Virusnachweis. CRP war die ganze Zeit negativ, Leukos inital erhöht, im Verlauf normal.
Was für eine Diagnose geben wir dem Kind bei der Entlassung? Ein Kontroll-Echo ist 4 Wochen nach Entlassung verabredet, ein Kontroll-MR, wenn das Kind 3 Monate alt ist.

Eigentlich ist alles gut, oder?!

[THawk]

Hm. Die Transaminasen kann ich nicht interpretieren, wir haben SI-Einheiten - da fehlt mir das Gefühl oder die Normwerte ;-)

Ich habe kein gutes Gefühl das alles in den einen Topf "late onset Sepsis" zu schmeißen. Wir hatten nie ein erhöhtes CRP (habt ihr eigentlich auch ein IL-6 gemacht?), dabei sollen wir unspezifische Veränderungen als 'septische Embolien' zerebral haben...

Habt ihr eigentlich im Rahmen der grenzwertigen Hypoglykämie mit Laktatazidose mal eine Trockenblutkarte drangehalten, Urin asserviert und vielleicht ein bisschen Serum? So für Stoffwechseldiagnostik?

Aktuell scheint ja alles gut, aber ich habe das Gefühl, da kommt noch was?!

[dreamchaser]

Hm. Die Transaminasen kann ich nicht interpretieren, wir haben SI-Einheiten - da fehlt mir das Gefühl oder die Normwerte ;-)

Normwerte für GOT bzw. GPT sind 35 U/l bei Frauen - die Werte sind also sehr hoch.

[THawk]

Normwerte für GOT bzw. GPT sind 35 U/l bei Frauen - die Werte sind also sehr hoch.

Okay, danke!
Also, sofern wir es mal nicht als Sepsis betrachten haben wir es zu tun mit einem 2 Wochen alten Neugeborenen und einer Kombination aus:
Laktatazidose im Rahmen einer grenzwertigen Hypoglykämie
hoher CK (Rhabdomyolyse? wie war die CK-MB?)
hohen Transaminasen (wie war das Sono Abdomen?)
unspezifischen Veränderungen im cMRT
intermittierender SVT
fraglichen Krampfanfällen

... und ich finde gerade mein Vademecum metabolicum nicht *grummel*

Aber was sind denn eure Ideen? Denkt ihr, dass ich mir zu viel Gedanken mache?


Falls wir uns für Stoffwechsel-Diagnostik entscheiden:
Aus der initialen Abnahme hätte ich gerne die freien Fettsäuren und, wenn vorhanden, die organischen Säuren im Urin. Einen U-Stix habt ihr ja sicherlich gemacht - war der kleine ketonurisch?

[murkel]

...war der kleine ketonurisch?





U-Stix war positiv für Keton, sonst unauffällig.

.....

[Enni]

Der U-stix war bei Kontrolle normal. Stoffwechsel Screening (Urin und Blut) haben wir nach weggeschickt. Oslo ist das einzige Labor in Norwegen, das weitergehende Stoffwechseluntersuchungen macht - aber das dauert erfahrungsgemäß. 1 Woche nach Entlassung haben wir das Ergebnis bekommen: normal!
Freie Fettsäuren: 0,15mmol/l (0,10-0,45mmol/l)
CK-MB 7,2µg/l (0,0-5,0µg/l)

habt ihr eigentlich auch ein IL-6 gemacht Nein, hat unser Labor nicht. Auch kein Procalcitonin. Wir müssen uns auf CRP verlassen.

wie war das Sono Abdomen?Sono Abdomen war unauffällig, normale Leberstruktur, kein Aszites.

Entlassen wurde das Baby mit der Diagnose Virusenzephalitis. Unbefriedigend und unspezifisch.
Nachdem sich die kleine so schnell erholt hat, keine weiteren Hypoglykämien hatte und alle Laborwerte dabei waren sich zu normalisieren, haben wir von weiterer Diagnostik abgesehen. Schien ja alles gut...
Aber, 3 Tage nach Entlassung ruft der Allgemeinmediziner der zuständigen Anlaufpraxis an:
Die Eltern wären wieder mit ihrer Tochter gekommen, sie würde weniger trinken und wäre blass.
Und jetzt? Das ganze Spiel von vorne?

[FirebirdUSA]

Dumme Radiologenfragen: Was sollen den das für unspezifische Veränderungen gewesen sein im CMRT? T2 hyperintense Spots? Diffusionsstörungen? In der T2* Mikrohämorhaghien oder sulcale Signalabsenkungen die man mit dem blutigen Liquor in Einklang bringen könnte? Wie war den die Myelinisierung für das Alter des Kindes?

Ergänzung: Wo waren die Veränderungen? Periventrikulär? im Corpus callosum?

[THawk]

Wie hat die kleine denn bei Entlassung getrunken? Unproblematisch oder gerade so, dass man sie entlassen konnte?

In dem Alter und mit der Vorgeschichte würde ich sie mir wieder in die Klinik holen. Erstmal zur stationären Überwachung. Ich will nen Eindruck von ihrem Trinkverhalten und ihrer Motorik bekommen. Am Ende kann es immernoch was organisches sein. Nicht auszuschließen aber auch ein pflegerisches Problem im häuslichen Umfeld.

[Enni]

Dumme Radiologenfragen: Was sollen den das für unspezifische Veränderungen gewesen sein im CMRT? T2 hyperintense Spots? Diffusionsstörungen? In der T2* Mikrohämorhaghien oder sulcale Signalabsenkungen die man mit dem blutigen Liquor in Einklang bringen könnte? Wie war den die Myelinisierung für das Alter des Kindes? Ergänzung: Wo waren die Veränderungen? Periventrikulär? im Corpus callosum?

Die Veränderungen im MRT: Normale anatomische Verhältnisse, altersentsprechende Myelinisierung. Multiple, punktförmige Signalveränderungen bilateral periventrikulär in der weissen Substanz vom Hinterhorn bis zum Vorderhorn. Grösse 1-4mm im Durchmesser, kein Ödem, keine Konstrasmittelaufnahme.


Wie hat die kleine denn bei Entlassung getrunken? Unproblematisch oder gerade so, dass man sie entlassen konnte?
Bei Entlassung hat sie gut getrunken, war wach und hatte zugenommen.

Also wird das Baby wieder aufgenommen. Bei der Aufnahme erzählen die Eltern, dass die Kleine heute kaum getrunken hat. Ausserdem hat die Grossmutter gestern gesagt, dass sie fände das Herz würde sehr schnell schlagen. Auf den ersten Blick ist das Kind wieder graublass. AF: 60/min mit subcostalen Einziehungen. SpO2 98%, Puls: 280/min EKG: SVT.

[FirebirdUSA]

Die Veränderungen im MRT: Normale anatomische Verhältnisse, altersentsprechende Myelinisierung. Multiple, punktförmige Signalveränderungen bilateral periventrikulär in der weissen Substanz vom Hinterhorn bis zum Vorderhorn. Grösse 1-4mm im Durchmesser, kein Ödem, keine Konstrasmittelaufnahme.


Hmm.. entweder Virchow-Robin-Räume (in der FLAIR dann dunkel, FLAIR wird aber bei Kindern in dem Alter i.d.R. nicht gemacht), oder wirklich unspezifisch dann in diesem Alter aber definitiv nicht normal. Diffusion wurde auch gemacht? --> Embolische Ischämien?

[THawk]

Mh, macht sonst keiner mehr mit? Ich find's noch spannend (wir haben keinen großartigen kinderkardiologischen Schwerpunkt, bin da nicht so der Held).

Verdachtsdiagnose: Trinkschwäche in Folge Supraventrikulärer Tachykardie. Hat der Hausarzt mal aufs Herz gehorcht?
Aber in diesem Fall - wieder 12-Kanal-EKG dran. Ableitung in Ruhe, dann laufen lassen während der Kardioversion. Primär ruhig mal wieder Eisbeutel, dann Adenosin. Same procedure as last time. Und mal wirklich drauf achten was sich nach Adenosin zeigt - Vorhofflattern?

In diesem Fall hätten wir nun schon zwei Episoden, damit steht spätestens jetzt die Indikation zur medikamentösen Langzeittherapie (man hätte sie auch wohl schon vorher beginnen können). Also nochmal ganz genau aufs EKG schauen ob es Anhalt für ein WPW gibt. Falls ja -> Propanolol. Falls nein -> Digoxin. Ich erinnere mich auch noch an Sotalol als Therapieoption, das würde man glaub ich beim Vorhofflattern als Ursache bevorzugen.

[Enni]

Oha, mit meinen MRT-Interpretationsfähigkeiten ist es nicht weit her... Unsere Radiologen haben sich so ausgedrückt: Signalintens in T1 und in der Diffusion, als Zeichen für verminderte Diffusion. Ausserdem hohes Signal in Flair, aber niedriges Signal in T2.


Verdachtsdiagnose: Trinkschwäche in Folge Supraventrikulärer Tachykardie. Hat der Hausarzt mal aufs Herz gehorcht?
Aber in diesem Fall - wieder 12-Kanal-EKG dran. Ableitung in Ruhe, dann laufen lassen während der Kardioversion. Primär ruhig mal wieder Eisbeutel, dann Adenosin. Same procedure as last time. Und mal wirklich drauf achten was sich nach Adenosin zeigt - Vorhofflattern?

Jep, hat der Hausarzt gemacht. Das Kind hat ein 2/6 Systolikum durch einen bekannten VSD. Abgesehen von einer extremen Tachykardi hat der Hausarzt jetzt nichts gehört - wir auch nicht bei der Aufnahme. 12-Kanal-EKG wird gemacht. Der Eisbeutel bewirkt nichts, ausser Weinen des Kindes. Konvertiert wird sie wieder mit Adenosin unter Intubationsbereitschft, EKG läuft. Umschlag in SR bei 300µg/kg. Nach der letzten Adenosingabe hat das Kind einen SR, kein Vorhofflattern. In keinem der EKGs findet sich eine Delta-Welle. Das jetztge EKG zeigt eine rechtsventrikuläre Hypertrophie und ST Senkungen in den Brustwandableitungen.
Da der diensthabende OA eh da ist, macht der auch gleich noch ein Echo vor und nach Kardioversion. Vorher zeigt sich eine herabgesetzte Kontraktilität beider Kammern, PFO mit Li-Re-Shunt, Trikuspidalinsuffizienz. Nach der Kardioversion deutliche Besserung der Pumpfunktion des rechten Ventrikels, aber weiterhin bestehende herabgesetzte Kontraktilität des linken Ventrikels.
Als Prophylaxe starten wir mit Propranolol (nach den norwegischen Leitlinien).

Blut haben wir auch noch abgenommen: Troponin i 634ng/l, CK-MB masse 19,8µg/l, ProBNP >1444pmol/l. CK 153U/l, CRP neg, Leu 11,8 10*9/l, Hb 15,5g/dl, venöse BGA: pH 7,21, pCO2 5,0kPa, BE-11,7mmol/l, HCO315mmol/l, pO2 6,0kPa. BZ 0,3mmol/l.