Einsatz für den Kirmes-NAW - gestürzte Person

[Brutus]

Jo, der liegt ja eh noch von der Intubation mit 30° Oberkörperhochlage. :-)

Sollen wir noch medikamentös irgendwas machen? Oder lassen wir alles so und fahren zügig ins KH?

[Leelaacoo]

Ich wäre für zügig losfahren...wär der Weg länger, könnte man sich noch überlegen, einen RTW kommen zu lassen, um das Problem mit dem defekten SpO2-Sensor zu beheben, aber bei knapp 13 Minuten und recht stabilem Pat. lohnt das eher nicht...also ab mit SoSi. Wenn der Pat. zwischendurch wacher würde, würde ich Dormicum bolusweise nachgeben, ggf. auch noch mal 0,1 mg Fenta, die neurologische Beurteilbarkeit sei jetzt mal hinten angestellt. Alle anderen Maßnahmen zur Hirndrucksenkung außer der OK-Hochlage haben akut jetzt wenig Sinn, Flüssigkeitsgabe würde ich allerdings jetzt nicht übertreiben, mehr als 1000 ml braucht der Gute jetzt wohl nicht...

Hat man denn mal in Taschen/ Jacke etc. was gefunden...Perso, Unterlagen zu Erkrankungen etc.? Wär ja fürd KH und die Polizei nicht uninteressant und man muss ggf. jemanden informieren.

LG Lee

[Sebastian1]

Kleine Zwischenbemerkung....
Kein Relaxans auf dem Auto? ausschließlich Eto als Hypnotikum? Sehr bescheidene Bestückung....

Na gut, Schnorchel ist drin, vital stabil im Moment.an der nicht zu messenden Sättigung können wir offenbar nichts ändern. Und da wir verdacht auf eine ICB haben und ihm unterwegs schlecht die Nuss knacken können, wäre ich dafür, unter engmaschiger Kontrolle von Kreislauf, Pupillen und Beatmung Gas zu geben. Gern noch fenta und eto auf Reserve in die Hand nehmen, Vasopressoren sollten auch erreichbar sein.

[Sebastian1]

Kleine Zwischenbemerkung....
Kein Relaxans auf dem Auto? ausschließlich Eto als Hypnotikum? Sehr bescheidene Bestückung....

Na gut, Schnorchel ist drin, vital stabil im Moment.an der nicht zu messenden Sättigung können wir offenbar nichts ändern. Und da wir verdacht auf eine ICB haben und ihm unterwegs schlecht die Nuss knacken können, wäre ich dafür, unter engmaschiger Kontrolle von Kreislauf, Pupillen und Beatmung Gas zu geben. Gern noch fenta und eto auf Reserve in die Hand nehmen, Vasopressoren sollten auch erreichbar sein.

[Brutus]

Ich wäre für zügig losfahren...wär der Weg länger, könnte man sich noch überlegen, einen RTW kommen zu lassen, um das Problem mit dem defekten SpO2-Sensor zu beheben, aber bei knapp 13 Minuten und recht stabilem Pat. lohnt das eher nicht...also ab mit SoSi. Wenn der Pat. zwischendurch wacher würde, würde ich Dormicum bolusweise nachgeben, ggf. auch noch mal 0,1 mg Fenta, die neurologische Beurteilbarkeit sei jetzt mal hinten angestellt. Alle anderen Maßnahmen zur Hirndrucksenkung außer der OK-Hochlage haben akut jetzt wenig Sinn, Flüssigkeitsgabe würde ich allerdings jetzt nicht übertreiben, mehr als 1000 ml braucht der Gute jetzt wohl nicht...
Nee, zusätzlichen RTW bestellen macht keinen Sinn, bis der da ist, sind wir auch in der Zielklinik. Also auf gehts!
Die Ringer tröpfelt langsam vor sich hin, Volumenbelastung sieht anders aus... :D
Also gibt es erstmal nix weiter an Medikamenten. Der Rest Fentanyl steckt ja noch auf der Viggo, bei Abwehr seitens des Patienten also sofort möglich.

Hat man denn mal in Taschen/ Jacke etc. was gefunden...Perso, Unterlagen zu Erkrankungen etc.? Wär ja fürd KH und die Polizei nicht uninteressant und man muss ggf. jemanden informieren.
LG Lee
Nee, haben wir bislang nicht, einfach keine Zeit und zu wenig Hände. :-nix
Ist aber nicht so schlimm. Die Polizei weiß um die Probleme und erkundigt sich direkt im KH nach den Patienten. Fahren z.T. auch direkt mit hin, oder haben Kollegen direkt dort vor Ort.


Kleine Zwischenbemerkung....
Kein Relaxans auf dem Auto? ausschließlich Eto als Hypnotikum? Sehr bescheidene Bestückung....
Na gut, Schnorchel ist drin, vital stabil im Moment.an der nicht zu messenden Sättigung können wir offenbar nichts ändern. Und da wir verdacht auf eine ICB haben und ihm unterwegs schlecht die Nuss knacken können, wäre ich dafür, unter engmaschiger Kontrolle von Kreislauf, Pupillen und Beatmung Gas zu geben. Gern noch fenta und eto auf Reserve in die Hand nehmen, Vasopressoren sollten auch erreichbar sein.
Naja, zur Bestückung können wir ja nix. :-)
Der Verdampfer ist leider nicht mit dem Medumaten kompatibel, sonst bin ich auch ein Freund von Gas geben! :-))
Aber im Ernst: der Rest der Fahrt verläuft recht unspektakulär, die Vitalwerte (die wir noch messen können) sind stabil, das CO2 kriegen wir erfolgreich auf 34mmHg runterventiliert und können die Beatmung somit wieder auf "Standard" zurückdrehen. 11l AMV und 12/min, allerdings lassen wir ihn wegen fehlender SO2-Messung auf No Airmix.
Medikamente sind übersichtlich im offenen Schrank angeordnet, bei Bedarf sofort griffbereit.
Im KH verlief die Übergabe im Schockraum dank vernünftiger Anmeldung auch reibungslos, dort hat man dann auch zügig in den Taschen alle relevanten Informationen gefunden, incl. dem wichtigsten Utensil: die Krankenversichertenkarte. :-)

Bei der Übergabe hatten wir übrigens folgende Situation: Vitalwerte: RR 140/90, HF 80, SO2 100%, CO2 35, Pupillen bds. eng, der Irokesen auf der rechten Kopfseite weiterhin prominent, leicht eindrückbar, Schürfwunde am Hinterkopf gleichgeblieben. Sonst keine Verletzungen äußerlich festzustellen. Tubus weiterhin bei 26cm fixiert, damit seitengleich belüftet, im EKG nix auffälliges, SR.

Bevor ich Euch erzähle, was bei der anschließenden Diagnostik rausgekommen ist... Wer hätte was anders gemacht? Los! Kritik!!!

[Sebastian1]

Ich habe die Beiträge nochmal überflogen und würde nicht wirklich etwas anders machen, wenn mir jetzt nichts durchgegangen ist. Frühzeitig Stiffneck hat er bekommen, wir haben sicher Alkohol im Spiel und einen tief bewusstlosen Patienten ohne sicher erhaltene Schutzreflexe, der zwischenzeitlich auch noch eine Anisokorie bietet. Ich bin ja ein Freund der innerklinischen Intubation, das erleichtert dem Neurologen dann doch die Arbeit und die Bedingungen sind wesentlich besser als auf dem Kirmesfußboden oder auch im RTW. In diesem Fall aber gibt es aber mal nichts daran zu rütteln, dass hier eine Atemwegssicherung bereits präklinisch erfolgen musste...

Gegenfrage: Hättest du was anders gemacht, vielleicht auch nur aus der retrospektiven Auflösung des Falles heraus?

[psycho1899]

Fand das Vorgehen jetzt auch ohne Kritik. War die re. Pupille eigentlich lichtreagibel?

Ich denke, die meisten Neurologen wären unter den Umständen auch mit der Intubation einverstanden ;-)

[dreamchaser]

Evtl. könnte man noch den Muskeltonus/weitere Neurologie vor der Intubation überprüfen zur Evaluation möglicher Paresen. Wäre aber auch wirklich das Einzige, was mir noch einfällt (und sicher nicht das vordringlichste in diesem Falle).

[Brutus]

Frühzeitig Stiffneck hat er bekommen, wir haben sicher Alkohol im Spiel und einen tief bewusstlosen Patienten ohne sicher erhaltene Schutzreflexe, der zwischenzeitlich auch noch eine Anisokorie bietet. Ich bin ja ein Freund der innerklinischen Intubation, das erleichtert dem Neurologen dann doch die Arbeit und die Bedingungen sind wesentlich besser als auf dem Kirmesfußboden oder auch im RTW. In diesem Fall aber gibt es aber mal nichts daran zu rütteln, dass hier eine Atemwegssicherung bereits präklinisch erfolgen musste...
Nee, hatter nicht! Bin ich eben nicht weiter drauf eingegangen... Am Anfang war ich ganz froh, dass er noch keinen Stiffneck hatte, weil so konnte er gut in der Seitenlage erbrechen und man konnte den Kopf noch gut stützen und lenken. Danach hatten wir mit ITN und überhaupt zu tun, so dass der Stiffneck irgendwie unter die Räder gekommen ist. Ca. 500 Meter vorm KH fiel es uns dann auf, aber nur zur Kosmetik dann noch in der Liegenanfahrt dranbasteln? Neee. Dann steh ich auch dazu, es vergessen zu haben. Allerdings wurmt es mich schon...
Dass er beim dringenden Verdacht auf ein SHT/ICB einen Schnorchel bekommt, steht (zumindest bei mir) außer Frage.

Die rechte Pupille war lichtreagibel, allerdings halt immer weiter als die linke. :-nix

Nun gut, zur Auflösung:
Der Irokesen ist ein ordentliches Kopfschwartenhämatom bei Kalottenfraktur. Intracraniell hat er Glück gehabt. Da war nix. Obwohl bei der ITN der Hypopharynx und der Eingang der Trachea "trocken" waren, besteht der V.a. Aspiration im CT. Und er hat eine Beckenfraktur, die sich keiner so wirklich erklären kann, die aber auch klinisch nicht wirklich auffällig war. Allohol ist klar. :-)

[Lava]

Evtl. könnte man noch den Muskeltonus/weitere Neurologie vor der Intubation überprüfen

Das halte ich für schwierig und zeitaufwendig. Unsere Neurochirurgen würden sicher noch den Babinsky testen. Das kann man ja auch machen, wenn er nicht relaxiert ist. Andererseits sind die Hinweise ja schon ziemlich erdrückend für ein SHT.

War denn jetzt ein Stiff Neck dran oder nicht?? Da es sich um einen Sturz auf den Hinterkopf handelt, muss man immer an eine HWS Verletzung denken. ;-)

Rein interessehalber: wie lief's denn im Schockraum ab? Klar würde ich als Unfallchirurg auf einen Bodycheck bestehen und auch ein FAST Sono hält nicht lange auf. Aber: habt ihr umgelagert oder seid ihr gleich mit dem Patienten auf der Liege ins CT gefahren? Wurde eine Traumaspirale gefahren oder nur CCT und HWS?

EDIT: Mein Posting kam vor dem von Brutus. Und schau mal einer an. Beckenfraktur bei einem Sturz aus dem Stand? :-nix Was für ne Fraktur wars denn?

[Sebastian1]

Nee, hatter nicht!Naja, "in echt" vielleicht nicht, hier hat es Hellequin schon auf der ersten Seite dranbasteln lassen ;-) Daher fand ich das hier im Fallbeispiel gebotene Handling eigentlich auch vollständig.

[Miss]

Da wird sich nix ändern! Das ist das tückische an den Geräten, wenn man sie nicht kennt. Der Medumat Standard ist einfach eine Luftpumpe. Wenn Du nur die Frequenz änderst, dann erniedrigst Du nur das Zugvolumen.
Bei den o.g. Einstellungen:

hast Du folgende Werte: No Airmix = 100% O2, AMV 11l und AF 12/min ergibt 900ml Zugvolumen. Geht dabei der Druck über 35mbar, ertönt der Druckalarm.
Wenn Du nun NUR die Frequenz erhöhst, dann bleibt das AMV bei 11l, und Du bekommst bei 16/min 680ml AZV, bei 18/min 610ml AZV.
Da wir ja das CO2 auf ca. 35mbar senken wollen, erhöhen wir mal das AMV auf 14l und die Frquenz ebenfalls auf 14.
Damit fängt das CO2 langsam an zu sinken.
Wir fahren also los und keine halbe Minute später ertönt ein ordentliches Krawumms, gefolgt von einem mittellauten AUA!
Auf euren erstaunten Blick geht der RA etwas zu Seite und ihr seht, dass der Lifepack-Defi gerade mittels Schwerkraft den Weg nach unten angetreten hat und den RA am US erwischt hat. Zwar nix schlimmes, er hat sich wohl eher nur erschrocken, allerdings seht ihr nun mit erschrecken, dass das SO2-Kabel mitnichten mehr im Gerät steckt. Nachdem das Gerät wieder auf seinem Platz ist, und diesmal auch eingerastet, steckt ihr alles wieder zusammen und merkt ziemlich schnell: Die SO2-Buchse am Gerät und / oder das Kabel des SO2-Sensors ist fratze. RR und EKG funktionieren noch, die Sättigung meldet nur noch Fehler. Die Kapnometrie ist unabhängig und zeigt mittlerweile 48mmHg an.
Fahrtzeit bis zum KH noch ca. 13min.
Und nu?
Ich bin da glaub ich einfach aus ner anderen Schule...Wenn das kein Basketballspieler mit über 2m Körpermaß würde ich niemals so viel in den reinblasen :-nix 6-8ml/kg KG, daran orierntier ich mich. Gerne pCO2 senken über die Af und mir ist schon klar, daß man da das AMV anpassen muß, ich persönlich finde aber ein Tidalvolumen von über 800ml bei normaler Körpergröße aber einfach viel zu viel. Wie gesagt, ich persönlich.
Und jetzt muß ich noch weiter nachlesen...sehr spannend bisher :-top

[Brutus]

Ich bin da glaub ich einfach aus ner anderen Schule...Wenn das kein Basketballspieler mit über 2m Körpermaß würde ich niemals so viel in den reinblasen :-nix 6-8ml/kg KG, daran orierntier ich mich. Gerne pCO2 senken über die Af und mir ist schon klar, daß man da das AMV anpassen muß, ich persönlich finde aber ein Tidalvolumen von über 800ml bei normaler Körpergröße aber einfach viel zu viel. Wie gesagt, ich persönlich.
Und jetzt muß ich noch weiter nachlesen...sehr spannend bisher :-top
Naja, bei 120kgKG bin ich mit ca. 1l Zugvolumen jetzt nicht sooo schlecht. 2m ist er nicht, aber 1,90m hatter schon. :-)
Deswegen habe ich ja bei dem 60 CO2 sowohl AMV als auch AF auf 14 angehoben. Und nachdem das CO2 bei 34 war, beides wieder angepasst. Letztendlich kam er mit AMV 11l, AF 12, Druckbegrenzung auf 30 und 100% O2 im KH an. Ergibt ein Zugvolumen von guten 900ml. Und bei 120kg liegste damit ja in etwa bei 7,5ml/kgKG.
Lungenprotektive Beatmung ist nett, aber bei dem SHT im RTW jetzt nicht meine erste Priorität. Später auf der ITS / OP / ITS kann man das alles mittels BGA und vernünftigen Ventilatoren regeln, aber mit der Luftpumpe im RTW möchte ich, dass das CO2 runter kommt und die Sättigung schön bleibt.
By the Way: als ich angefangen habe, da wurde noch nach Standard mit 10ml/kgKG beatmet... :-)

[Miss]

Ja, früher... :-D

Ist ja beides net verkehrt, wenn nur das pC02 runtergeht...

Schöner Fall! Danke dafür :-)