Übernahme aus der ZNA: Patientin mit starkem Schmerzen im Unterschenkel

[*milkakuh*]

Ihr arbeitet als Gesundheits- und Krankenpfleger auf einer gefäßchirurgischen Station (ca. 35 Betten) in einem Haus der Maximalversorgung. Heute habt ihr Spätdienst gemeinsam mit einem Kollegen. Außerdem sind noch eine Jahrespraktikantin und eine Schülerin im Oberkurs auf Station.

Gerade als ihr euch um 18:00 Uhr zum Abendessen setzen wollt, klingelt das Telefon: Der diensthabende Gefäßchirurg hat eine Patientin für euch in der ZNA sitzen, sie habe starke Schmerzen und müsse daher sofort im Rollstuhl geholt werden. Ihr macht euch also gleich auf den Weg...

In der Kabine der ZNA liegt die Patientin, ihre Tochter ist auch dabei. Der Arzt macht euch nur eine kurze Übergabe, denn er muss gleich weiter auf die Intensivstation: Pat. hat starke Schmerzen im linken US, bekannte pAVK Grad IV, Z.n. Femoro-poplitealer Bypass vor 2 Wochen, aufgrund der starken Schmerzen sollt ihr bitte sofort Schmerzmittel geben.

Auf Station angekommen werft ihr einen Blick in die Arztanordnung:
Dauermedikation siehe Anamnesebogen, b.B. Dipidolor fraktioniert, jetzt 2 g Novalgin als Kurzinfusion

Wie stellt ihr die Infusion her? Welche Hygienemaßnahmen müsst ihr dabei beachten und warum?

Die Praktikantin fragt euch außerdem, was eine pAVK ist und was hinter der Gradeinteilung steckt?!?! :-))

Morgen gehts dann weiter! :-lesen

[H&M]

Ihr arbeitet als Gesundheits- und Krankenpfleger auf einer gefäßchirurgischen Station (ca. 35 Betten) in einem Haus der Maximalversorgung. Heute habt ihr Spätdienst gemeinsam mit einem Kollegen. Außerdem sind noch eine Jahrespraktikantin und eine Schülerin im Oberkurs auf Station.

Gerade als ihr euch um 18:00 Uhr zum Abendessen setzen wollt, klingelt das Telefon: Der diensthabende Gefäßchirurg hat eine Patientin für euch in der ZNA sitzen, sie habe starke Schmerzen und müsse daher sofort im Rollstuhl geholt werden. Ihr macht euch also gleich auf den Weg...

In der Kabine der ZNA liegt die Patientin, ihre Tochter ist auch dabei. Der Arzt macht euch nur eine kurze Übergabe, denn er muss gleich weiter auf die Intensivstation: Pat. hat starke Schmerzen im linken US, bekannte pAVK Grad IV, Z.n. Femoro-poplitealer Bypass vor 2 Wochen, aufgrund der starken Schmerzen sollt ihr bitte sofort Schmerzmittel geben.

Auf Station angekommen werft ihr einen Blick in die Arztanordnung:
Dauermedikation siehe Anamnesebogen, b.B. Dipidolor fraktioniert, jetzt 2 g Novalgin als Kurzinfusion

Wie stellt ihr die Infusion her? Welche Hygienemaßnahmen müsst ihr dabei beachten und warum?

Die Praktikantin fragt euch außerdem, was eine pAVK ist und was hinter der Gradeinteilung steckt?!?! :-))

Morgen gehts dann weiter! :-lesen

2 Ampullen (a 1g/2ml) mit einer 5er Spritze aufziehen und in 100ml NaCl injizieren (nach dem Entfernen der Verschlusskappe Membran der Infusionsflasche desinfizieren - verhindert nosokomiale Infektionen). Passendes Infusionssystem anschließen und luftleer machen...Infusion beschriften (Wirkstoff, Pat.name, Zimmernummer).

Unter der Abkürzung pAVK versteckt sich die periphere arterielle Verschlusskrankheit. Dabei kommt es zum Verschluss/Stenosierung einer Extremitätenarterie, z.Bsp. durch Arteriosklerose. Beim Grad IV kommt es ischämiebedingt zu Gewebsnekrosen.

[el suenio]

Bei der Beschriftung noch die Uhrzeit dazu schreiben (Infusion darf nur eine Stunde aufbewahrt werden --> Keimvermehrung) und das Signum drauf.
Und beim Desinfizieren der Verschlussklappe die 2x15 Sekunden einhalten. By the way, wir sollen unter der Verschlusskappe gar nicht desinfizieren, denn unter der Verschlusskappe wäre lt. Praxisanleitung alles steril. Aber schaden kann es sicher nicht. Vorher noch Arbeitsplatz mit Flächendesinfektion desinfizieren und die Händedesinfektion von 30 Sekunden. Gleicher Grund, wie von H&M schon geschrieben.
So und jetzt bin ich mir nicht ganz sicher, ob man nicht die Kanüle wechseln muss? Ich dachte ja schon...

[Absolute Arrhythmie]

2 Ampullen (a 1g/2ml) mit einer 5er Spritze aufziehen und in 100ml NaCl injizieren (nach dem Entfernen der Verschlusskappe Membran der Infusionsflasche desinfizieren - verhindert nosokomiale Infektionen). Passendes Infusionssystem anschließen und luftleer machen...Infusion beschriften (Wirkstoff, Pat.name, Zimmernummer).


Naja, fürs Examen reicht deine Beschreibung nicht...

Also: Flächendesinfektion, Händedesinfektion, beim Herausnehmen des Medikamentes aus dem Schrank darauf achten dass es das richtige Med. in der richtigen Dosis ist, dass es für i.v.-Injektion geeignet ist und das Haltbarkeitsdatum noch nicht abgelaufen ist. Genauso verfahre ich beim Herausnehmen des NaCl, hier achte ich auch noch darauf dass die Flüssigkeit klar ist, nichts ausflockt, etc.
Ampulle zerbreche ich mit einem Tupfer, um mich nicht verletzten zu können. Plastikverschluss der NaCl-Flasche wird desinfiziert. Ich nehme eine Kanüle zum Aufziehen des Medis aus der Ampulle, verwerfe diese Kanüle dann und nehme eine neue zum Einspritzen ins NaCl.
Ich beschrifte die Infusionslösung mit Datum, Uhrzeit, Name des Pat., Trägerlösung und allen Zusätzen und zeichne mit meinem Handzeichen ab. Anschließend bestücke ich die Flasche mit einem geeigneten Infusionssystem und entlüfte dieses.

*edit: el suenio war schneller. Auf jeden Fall Kanülenwechsel! Und wie gesagt, Desinfektion usw würden mir als Praxisanleiterin fehlen!

[el suenio]

Alles klar, lag ich ja gar nicht so falsch. Ich muss mal sagen, dass ich das bisher genau nullmal gemacht habe. Da fällt es natürlich ein bisschen schwer, sich zu erinnern, wann man die Kanüle wechselt.
Jaaaa und natürlich die Kanüle und die Ampulle gesondert entsorgen. Dient zwar nicht der Hygiene, aber der Sicherheit. Hatten wir neulich erst ein größeres Unglück durch falsche Trennung.

[H&M]

Naja, fürs Examen reicht deine Beschreibung nicht...



Ist mir schon klar ;)

wechselt ihr wirklich die Kanülen nach dem Aufziehen der Medis ? Theoretisch arbeite ich doch weiterhin steril, wenn ich den Ampullenrand nicht berühre und danach in die Flasche NaCl einsteche ? Handzeichen gibts bei uns auch nicht auf den Infusionsflaschen...wird nur in der Kurve abgezeichnet.

[el suenio]

Na ja, man macht ja nicht alles, was schulisch ist und ich kann deine Anmerkung gut nachvollziehen. Es geht wohl darum, dass man keine Glassplitter aus der Ampulle in die Infusion einbringt. Allerdings besitzt das Infusionssystem m.M.n. einen Filter, der so was filtern müsste. Also so sinnig finde ich das jetzt auch nicht, aber zur Prüfung muss man es auf jeden Fall schulisch machen.
Eigentlich müsste man auch das Haltbarkeitsdatum auf den ganzen Verpackungen von Spritzen und Kanülen kontrollieren. Das macht doch im Alltag kein Mensch. Das Zeug ist schon zehnmal verbraucht, bevor es überhaupt die Nähe des Verfallsdatums erreicht.

[H&M]

Na ja, man macht ja nicht alles, was schulisch ist und ich kann deine Anmerkung gut nachvollziehen. Es geht wohl darum, dass man keine Glassplitter aus der Ampulle in die Infusion einbringt. Allerdings besitzt das Infusionssystem m.M.n. einen Filter, der so was filtern müsste. Also so sinnig finde ich das jetzt auch nicht, aber zur Prüfung muss man es auf jeden Fall schulisch machen.
Eigentlich müsste man auch das Haltbarkeitsdatum auf den ganzen Verpackungen von Spritzen und Kanülen kontrollieren. Das macht doch im Alltag kein Mensch. Das Zeug ist schon zehnmal verbraucht, bevor es überhaupt die Nähe des Verfallsdatums erreicht.

Super! Da gebe ich dir absolut recht. Wenn ich in der Praxis alles so machen würde, wie es uns schulisch beigebracht wird. Oh mein Gott. Meine Behandlungspflegeübung hat ca. 2 Stunden gedauert (für eine Antibiose, eine s.c. Injektion und eine Blutentnahme). Das ich in der Prüfung die Arbeitsfläche desinfiziere, überall die Verfallsdaten kontrolliere, die Einwirkzeiten der Desinfektionsmittel peinlich genau beachte und auch alles mögliche auf die Infusionsflaschen draufschreibe ist mir bewusst.

So wie hier in dem Fall beschrieben ist, mache ich doch aber die Infusion direkt für den Patienten zurecht und lasse sie auch direkt durchlaufen, da braucht es meiner Meinung nach (Praxis!) keine Uhrzeit o.ä.

[el suenio]

Wenn ich in der Praxis alles so machen würde, wie es uns schulisch beigebracht wird. Oh mein Gott.
Vieles finde ich im Alltag auch einfach nicht umsetzbar. Man müsste jeden Tag 4 Stunden länger arbeiten und würde den Desinfektionsmittelverbauch des Krankenhauses in immense Höhen treiben...Aber an einige Dinge sollte man sich schon halten. Am genialsten im Vergleich Schule vs. Praxis ist die BZ-Messung. Wer benutzt denn bitte 4 (!) Tupfer für eine BZ-Messung? Also das finde ich komplett übertrieben. Wenn die Schule kommt, muss man es trotzdem machen.
Prinzipiell hast du sicher nicht Unrecht, dass man die Uhrzeit nicht braucht, wenn man es sofort anhängt, aber schulisch ist das nicht korrekt. Wir gehen hier ja erst mal von der schulischen Vorgehensweise aus. Anhängen dürfen wir es ja sowieso nicht, vllt. wird es dann vergessen...

[][truba][]

Hi, ich kann leider nix zum Fall beitragen aber ich muss mit erschrecken feststellen das ich, nach 3 Jahren Ausbildung, 2 Jahren arbeit auf ITS und 2 1/2 Jahren Studium, echt vergessen hatte was man so als Schüler lernen muss.

Ich erinnere mich noch düster an diese komplett praxisfernen Techniken. Aber da muss wohl jeder durch. Es sind ja nicht alle sinnlos.

Kopf hoch und weitergemacht ;)

LG Thomas

[*milkakuh*]

Super, die hygienischen Maßnahmen beim Richten einer Infusion sind ja jetzt schon ausreichend erläutert worden! :-) Bei der Stadieneinteilung wäre vielleicht noch zu erwähnen, dass diese nach Fontaine ist und im Grad IV ein Ruheschmerz und Ulkus bzw. Nekrose/Gangrän vorhanden sind.

Nachdem ihr die Infusion an die Venenverweilkanüle angeschlossen habt fragt euch die Tochter, wie die Pat. sich am besten hinlegen soll. Habt ihr spezielle Tipps für die Lagerung bei einer Patientin mit pAVK IV?

Nachdem ihr die richtige Lagerung durchgeführt habt, verlasst ihr das Zimmer und geht zurück zum Pflegestützpunkt. Kurze Zeit später kommt die Tochter zu euch und sagt, dass der Arm oberhalb der Venenverweilkanüle bei ihrer Mutter irgendwie ganz dick wird und weh tut. Was ist wohl passiert? Was für Maßnahmen ergreift ihr? :-)

[el suenio]

Die Beine flach lagern oder ganz leicht nach unten geneigt, dabei die Fersen unterpolstern (--> Mikrolagerung). Den Oberkörper dafür etwas aufgerichtet lagern. Keinesfalls die Beine hochlagern!
Joar, die Infusion wird wohl para gelaufen sein. Soll heißen, sie läuft nicht wie angedacht in die Vene, sondern ins Gewebe (--> Flexüle ist disloziert). Da das recht unschön für die Patientin ist, beeile ich mich ein bisschen und drehe die Infusion zu, falls sie noch läuft. Die Flexüle könnte man theoretisch auch entfernen, aber das hab ich nicht zu entscheiden und teile es dem Arzt mit. Man könnte noch versuchen, mit einer Spritze die Mischung von Blut und Medi zu aspirieren, um es wieder aus dem Gewebe zu kriegen. Das hab ich allerdings noch nie gesehen...Ansonsten nach dem Entfernen der Infusion und der Flexüle Arm hochlagern und kühlen.

[Absolute Arrhythmie]

Ich würde den zugang sofort entfernen, ohne Arztrücksprache *gg* Para ist para, da sollte auch kein Arzt "stochern". Auf jeden Fall den betroffenen Arm kühlen, ich würde da auch nix aspirieren oder irgendwie rumfummel. War ja keine Chemo, die da eingelaufen ist...

@truba: Ging mir auch beim Lesen so... Infusionen und so weiter krieg ich alles noch hin, aber nach 1,5 jahren in der Psychiatrie hab ich echt aaaallles vergessen *gg*

[H&M]

Genau. Flexüle raus, kühlen und Arztinfo. Evtl. schonmal eine neue Flexüle vorbereiten.

[*milkakuh*]

Super! Im Klinikleitfaden Pflege von Elsevier steht, dass man die Aspiration über die liegende Kanüle versuchen soll, ehrlich gesagt habe ich das in der Praxis aber auch noch nie gesehen...:-)) (Cave: Bei Paravasation von Zytostatika unbedingt vorerst Venenverweilkanüle belassen und Rücksprache mit dem Arzt halten!)

Weiter gehts:

Ihr habt also alles wie beschrieben gemacht und ruft sofort den Arzt an, denn es ist seine Aufgabe eine neue Venenverweilkanüle zu legen. Da er gerade auf der Intensivstation beschäftigt ist und die Patientin immer noch stärkste Schmerzen hat, sollt ihr schonmal Dipidolor (Piritramid) subkutan injizieren. Ihr sollt eine Ampulle (2ml, 7,5mg/ml) injiziere. Wo findet ihr das Medikament? Was müsst ihr bei der Dokumentation beachten und warum? Könnt ihr drei Spritzstellen nennen, an denen eine Subkutane Injektion möglich ist?

[el suenio]

Hmm, ich hab mir mal getraut, die Flexüle zu entfernen und hab hinterher richtig Anschiss von 'ner Schwester gekriegt. Seither mach ich die nicht mehr raus, dreh zu und sag Bescheid. Das war damals allerdings auf einer onkologischen Station, allerdings lief kein Zytostatikum. Ich gebe aber zu, dass ich das so nicht gewusst habe. War im ersten Lehrjahr und ich hab vorher nur gesehen, dass die Flexülen sofort raus gemacht wurden. Bei Paravasat in Zsh. mit einem Zytostatikum soll man auch die Schwellung mit einem Stift umkreisen, dass man sieht, ob es sich weiter ausbreitet.
Dipidolor finde ich im Betäubungsmittelschrank. Ich muss im BTM-Buch eintragen: Datum, Pat.-Name, Medikamentenname und Dosis, die ich verwendet habe, den Name des Arztes und dann muss ich unterschreiben. Ausserdem muss ich den aktuellen Bestand erneuern, das Medikament also austragen. Warum das so genau dokumentiert werden muss? Um einem Missbrauch vorzubeugen.
Eine subkutane Injektion ist halbmondförmig unter dem Bauchnabel möglich (2cm Abstand), an der Aussenseite der Oberschenkel (handbreit über Knie Abstand lassen) und an der Aussenseite der Oberarme.

[//stefan]

kleine anmerkung zu der "sterilität" von infusionseinstichflächen:

auf diesem bild (http://de.academic.ru/pictures/dewiki/105/infusionen.jpg) kann man verschiedene stopfen/verschlüsse von infusionbehältnissen sehen.
nur die ganz rechte flasche (HAES 6% mit grüner schrift) muss nach entfernen der plastikkappe desinfiziert werden. das ist eine reine verschlusskappe ohne sterilen untergrund. man kann den runden deckel sogar drehen (wie auf den meisten antiobiotikafläschchen. die anderen sind entweder mit einer art folie steril überzogen (die hinteren beiden) oder mit einer lasche eingeschweißt (die HAES 6% mit der roten schrift).

das hat bei uns damals im kurs auch zu diskussionen geführt... jede überflüssige desinfektion kostet zeit und birgt bei unsachgemäßer handhabung auch eine mögliche kontaminationsgefahr. also nur das desinfizieren, was desinfiziert werden muss!

[el suenio]

Ja, da hast du schon recht, aber man muss es so machen, wie die Praxisanleitung das gern möchte. Das ist ja jetzt nichts Lebensnotwendiges, die einen wollen es so sehen, die anderen so. Bei uns wurde sich dieses Jahr auch drauf geeinigt, dass man unter den Schutzfolien nicht desinfizieren muss. Hatte ich ja auch geschrieben. Letztes Jahr hat da jeder Lehrer was anderes gesagt und jeder Schüler etwas anderes gemacht, deshalb wurde immerhin das jetzt einheitlich gestaltet. Das heißt aber nicht, dass das an allen Schulen so gelehrt wird.

[FirebirdUSA]

Eigentlich müsste man auch das Haltbarkeitsdatum auf den ganzen Verpackungen von Spritzen und Kanülen kontrollieren. Das macht doch im Alltag kein Mensch. Das Zeug ist schon zehnmal verbraucht, bevor es überhaupt die Nähe des Verfallsdatums erreicht.

Rein aus Prinzip schaue ich gerne auf Ablaufdaten, bin der letzt mal auf eine 2006 abgelaufene Viggo getroffen... war in einem Bereich der nur selten benutzt wird und bei dem wohl immer oben auf nachgefüllt wurde. Hab dann mit einer MTA alles durchsucht und ca. 1/3 des vorhandenen Materials entsorgt. Auf Station hast du aber natürlich Recht...
Hat jemand schonmal eine erfolreiche Aspiration bei Paravasat gesehen? Ich ehrlich gesagt noch nie. Ich finde eure Fälle als Arzt eigentlich ganz spannend, man lernt doch auch noch etwas!

[el suenio]

Hihi, als Schüler wird man ja gerne mal dazu eingesetzt, um den gesamten Stationsbedarf auf Verfallsdaten zu kontrollieren. Besonders unauffällig dabei ist die zeitliche Nähe zu Apothekenkontrollen :-)) Da bin ich aber auch schon auf interessante Sachen gestoßen. Ich hab dann auch einen ganzen Beutel voll entsorgt.

Hat jemand schonmal eine erfolreiche Aspiration bei Paravasat gesehen?
Nee, hab ich auch noch nie gesehen. Wobei sich das ja eigentlich sinnvoll anhört, gerade bei Zytostatika.

Ich finde eure Fälle als Arzt eigentlich ganz spannend, man lernt doch auch noch etwas!
Das ist ein nettes Kompliment:-)