Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Unklarer Abdominalschmerz
netfinder
04.04.2013, 20:43
Bei der Gelegenheit kann man gleich mal "schauen", ob man was rektal findet^^
Bei der Gelegenheit kann man gleich mal "schauen", ob man was rektal findet^^
DRU wurde - steht weiter vorne - durch den Patienten abgelehnt ;-)
Hatte der Patient in den letzten Wochen/Monaten schon Probleme mit dem Stuhlgang? Wie ist denn sonst die Häufigkeit? Irgendwelche Auffälligkeiten? Diarroehen? Obstipation? Blut im Stuhl?
Tägliche Trinkmenge? Nimmt er Morphine? Abführmittel? Oder sonstige "verbotene" Substanzen?
Gibt es in der Familie Karzinomerkrankungen? Mal gezielt nach Colon-Ca fragen.
Hatte er Geschlechtsverkehr in den letzten Tagen? Ist er homosexuell? (Wenn man nicht diskret fragen kann, kann man dann vielleicht drauf schließen?)
Auslandsaufenthalte in den letzten Wochen/Monaten?
Können wir in der Notaufnahme einen Hämocult machen? Naja gut, wenn er die DRU ablehnt dan vermutlich erstmal nicht...
Nein, die Probleme bzgl. des Stuhlganges bestehen erst seit 5 Tagen. Davor lediglich die Schmerzsymptomatik schon einmal gehabt. Ansonsten war der Stuhlgang immer unauffällig. Keine Diarrhoe und zur damaligen Zeit auch kein Blut im Stuhl. Keine Schmerzmittel, keine Abführmittel und auch keine anderen Substanzen. Nein, kein Geschlechtsverkehr. Auch kein Auslandsaufenthalt in den vergangenen Monaten.
Familienanamnese:
Der Opa verstarb vor wenigen Jahren bedingt durch AML, ansonsten nichts bekannt. Auch kein Colon-CA.
Stimmt, ohne DRU o.Ä. lässt sich der Hämocult nur schlecht machen. Deshalb fällt der - zumindest für's Erste erst einmal raus.
Wann waren denn die Operationen ? Evtl. Bridenileus ?
Die Operationen waren im November 2007, März 2008 und Juni 2008
Röntgen-Abdomen stehend/liegend?
Röntgen wäre keine schlechte Idee. Musst nur noch sagen, ob Du es stehend oder liegend haben möchtest.
:-)) Ich weiß.. ich kann fies sein ;-)
Oh, sorry. Da habe ich noch einen Beitrag in meiner Antwort vergessen. Das hole ich dann noch schnell nach:
Letzter Stuhl vor 5 Tagen, Pendelperistaltik und klingende Darmgeräusche hypogastrisch. Dann hätte ich jetzt den Verdacht auf einen Ileus/ Subileus. Sind in den letzten 5 Tagen denn "Winde" abgegangen? (Finde diese Formulierung immer sehr lustig ). Dann würde ich jetzt mal ein Röntgen Abdomenübersicht vorschlagen, Lactat nachbestimmen..... klingt wenn dann ja eher nach nem mechanischen Ileus. In der Zwischenzeit mache ich mir Gedanken woher dieser junge Patient sowas haben könnte...Ansonsten bekommt er gegen die Schmerzen erstmal 1g Novalgin als KI, eventuell auch schonmal Buscopan?
Gut, klingt schon einmal plausibel. Nur, es ist ja nicht nur bei der Pendelperistaltik geblieben. Da war ja noch ein wenig mehr im Sono-Befund gewesen. Soll ja auch mal vorkommen, das es in bestimmten Abschnitten - wie auch in diesem Fall - eine Hyperperistaltik zu erkennen war.
Abgang von Winden war bis gestern möglich - jedoch unter Schmerzen. Heute hatte er noch nicht das Gefühl verspürt, das Winde abgehen müssten (soll auch mal vorkommen).
1g Novalgin als KI? Bei unklaren Viszeralschmerzen? - Du bist der Boss.
Kleine Rückfrage:
Was aber, wenn es zu einem eventuellen Durchbruch käme und die Schmerzen bedingt durch das Schmerzmittel nicht wahrgenommen werden können?
netfinder
04.04.2013, 21:50
Ich will stehend und liegend. und ich meinte, im Roentgen schauen, ob man was sieht...;-)
Kleine Rückfrage:
Was aber, wenn es zu einem eventuellen Durchbruch käme und die Schmerzen bedingt durch das Schmerzmittel nicht wahrgenommen werden können?
Ich meine mich zu erinnern, dass es Gerichtsurteile zu diesem Thema gibt und das Vorenthalten von Analgetika aus "diagnostischen" Gründen als Körperverletzung gilt?
Bzgl. der Schmerztherapie: Ich dachte, das Vorenthalten eine adäquaten Schmerztherapie sei mittlerweile auch in der Viszeral-Chirurgie überholt. Auch unter Novalgin wirst du eine Zunahme von Schmerzen beobachten können wenn sich der Befund ändert :-nix
Ich will stehend und liegend. und ich meinte, im Roentgen schauen, ob man was sieht...
Öh.. okay.. Wenn es denn unbedingt sein muss und die Aufnahme im Liegen nicht ausreicht...
Bzgl. der Schmerztherapie: Ich dachte, das Vorenthalten eine adäquaten Schmerztherapie sei mittlerweile auch in der Viszeral-Chirurgie überholt. Auch unter Novalgin wirst du eine Zunahme von Schmerzen beobachten können wenn sich der Befund ändert
Stimmt schon. Ich habe ja auch nicht meine Meinung oder mein Vorgehen damit beschrieben, sondern es war eine einfache Rückfrage (nach dem Motto: Sicher, das Du es so machen möchtest?). Wenn nun Person X sagt, das er dem Patient 1 mg Novalgin geben möchte, dann soll es so sein ;-))
SkYSkYSkY
04.04.2013, 22:27
Zur Schmerztherapie:
Genau das war meine Erinnerung aus der Vorlesung..... meine es gibt sogar Studien dazu, dass eine adäquate Schmerztherapie, gerade beim akuten Abdomen, die diagnostische Treffsicherheit nicht signifikant verschlechtert und die Morbidität und Mortalität nicht erhöht (Attard A.R. BMJ 1992, LoVechio F. J. Emerg. Med. 1997, Pace S. Acad. Emerg. Med. 1993, ACEP clinical policy guidelines, Dallas, 2000.)
Habe natürlich aber noch nicht viel praktische Erfahrung damit gesammelt...
Und die Hyperperistaltik wäre ja bei einer Stenose vor dieser lokalisiert, um den Weitertransport zu forcieren und damit erklärbar, oder?
Befund Röntgen Abdomen
- vermehrte Luft im Dünn- und Dickdarm.
- deutlich erweiterte Dünndarmschlingen
- deutliche Koprostase
- gering bis mäßige Spiegelbildung
- vergrößerte Magenblase
Zur Schmerztherapie:
Genau das war meine Erinnerung aus der Vorlesung..... meine es gibt sogar Studien dazu, dass eine adäquate Schmerztherapie, gerade beim akuten Abdomen, die diagnostische Treffsicherheit nicht signifikant verschlechtert und die Morbidität und Mortalität nicht erhöht (Attard A.R. BMJ 1992, LoVechio F. J. Emerg. Med. 1997, Pace S. Acad. Emerg. Med. 1993, ACEP clinical policy guidelines, Dallas, 2000.)
Habe natürlich aber noch nicht viel praktische Erfahrung damit gesammelt...
Und die Hyperperistaltik wäre ja bei einer Stenose vor dieser lokalisiert, um den Weitertransport zu forcieren und damit erklärbar, oder?
Wie gesagt, die Schmerztherapie war jetzt eher nicht zum Thema gehörend. Denn meine Rückfrage basiert nicht auf meiner Meinung oder ggf. auch meiner Handlungsweise. Sondern sollte lediglich Klarheit verschaffen, ob die Person dem Patienten in dieser Situation nun Novalgin geben möchte.
Wenn ein Arzt einem Krankenpfleger etwas sagt, stellt er doch auch unter Umständen auch nochmal eine Rückfrage um sich zu vergewissern ;-))
SkYSkYSkY
04.04.2013, 23:17
Alles klar, ist ja auch richtig.... und als Anfänger fängt man dann genau in den Situationen an zu überlegen, es nicht doch sein zu lassen :).
Aber was machen wir jetzt mit unserem Patienten? Kann man auf den Röntgenbildern denn erahnen, ob es irgendwo eine Stenose geben könnte? Also ein plötzlicher Abbruch der dilatierten, luftgefüllten Darmschlingen?
Haben wir denn jetzt schon das Lactat bestimmt?
EKG hatten wir geschrieben, oder?
Sind in der Familie Gerinnungskrankheiten bekannt? Vielleicht könnten wir die Gerinnung auch gleich mal mitbestimmen lassen.
Warum hat das mit dem Klysma nicht funktioniert? Hat er den Hintern zugekniffen oder war es durch den Stuhl so verstopft? Weil erstmal einen Einlauf probieren wäre ja nicht verkehrt.
Wie sehen die Operationsnarben aus? Hat er vor Beginn der Symptomatik schwer gehoben oder Sport gemacht?
Alles klar, ist ja auch richtig.... und als Anfänger fängt man dann genau in den Situationen an zu überlegen, es nicht doch sein zu lassen .
Aber was machen wir jetzt mit unserem Patienten? Kann man auf den Röntgenbildern denn erahnen, ob es irgendwo eine Stenose geben könnte? Also ein plötzlicher Abbruch der dilatierten, luftgefüllten Darmschlingen?
Haben wir denn jetzt schon das Lactat bestimmt?
EKG hatten wir geschrieben, oder?
Sind in der Familie Gerinnungskrankheiten bekannt? Vielleicht könnten wir die Gerinnung auch gleich mal mitbestimmen lassen.
Warum hat das mit dem Klysma nicht funktioniert? Hat er den Hintern zugekniffen oder war es durch den Stuhl so verstopft? Weil erstmal einen Einlauf probieren wäre ja nicht verkehrt.
Wie sehen die Operationsnarben aus? Hat er vor Beginn der Symptomatik schwer gehoben oder Sport gemacht?
Bist schon klug ming Jung! :-top
Nun, der Befund der Röntgenuntersuchung steht ja schon. Den habe ich hier - wenn ich das richtig in Erinnerung habe - ja auch schon geschrieben. Da standen alle Auffälligkeiten drin. Damit es aber nochmal deutlich wird:
Befund Röntgen Abdomen:
vermehrte Luft im Dünn- und Dickdarm
deutlich erweiterte Dünndarmschlingen
deutliche Koprostase
geringe- bis mäßige Spiegelbildung
vergrößerte Magenblase
Nachbestimmungen:
LDH: 175 (135 - 225 U/l)
Quick: 91 (70 - 100%)
INR: 1,06
PTT: 34,6 (26,0 - 40,0 sec.)
Richtig, das EKG wurde geschrieben und war unauffällig.
Clys funktionierte nicht, da sich das gar nicht erst hat einführen lassen. Also liegst Du in diesem Fall richtig, das da hinten kräftig etwas verstopft sein muss. Da geht einfach nichts rein, egal wie man es versucht.
Operationsnarben:
reizlos
Nein, er hatte weder Sport getrieben, noch sonst etwas belastendes gemacht.
SkYSkYSkY
05.04.2013, 00:13
:-)
Okay, also is da irgendwas verstopft.... irgendwie is das mit dem Fremdkörper vorhin ja eine gute Idee gewesen, allerdings hätte man das wahrscheinlich auf den Röntgenbildern gesehen, also eher nicht. Aber fragen kann man den Patienten ja mal :-))
Was bleibt dann noch?
Bridenileus ist sicher nicht unmöglich, aber ich denke aufgrund der Zeit nach der OP is das auch eher unwahrscheinlich. Vielleicht eine Invagination?
Ein Tumor kanns natürlich auch sein, aber bei dem Alter des Patienten und ohne entsprechende Anamnese...hmm.
Er hatte ja vor ein paar Tagen auch schonmal ähnliche Schmerzen.....aber ein Gallensteinileus ist vielleicht etwas abgefahren.... und im Sono war die Gallenblase ja auch reizlos. Würde man da trotzdem Bilirubin, GGT bestimmen?
Ansonsten wäre es natürlich sehr ratsam den Patienten irgendwie abzuführen. Wenn das mit dem Clys schon nicht geht, werden wir da Probleme bekommen.... vielleicht mit Gleitmittel versuchen digital auszuräumen? Da wird er ja sicher begeistert von sein .....
Opiate hat er sich vielleicht nicht doch genehmigt?
Unwahrscheinlich ist sehr passend. Viele würden "kann's nicht sein", "wirds nicht sein", usw. schreiben. Aber in der Medizin ist alles möglich. Sogar Dinge, die man sich gar nicht richtig vorstellen kann.
Richtig, das Abführen ist das eine Problem. Gerade weil der Patient u.a. auch die DRU verweigert, kann man aktuell natürlich auch nicht digital ausräumen. Denn das ist nach wie vor der Punkt, den er strikt ablehnt. Abführmittel/Weichmacher zur oralen Einnahme fallen ebenfalls erst einmal aus dem Raster, da noch nicht klar ist, was für ein Problem vorliegt.
Gut, Tumor kann man natürlich in den Raum stellen. Da sollte man aber die Familienanamnese, das Alter und alle weiteren Faktoren berücksichtigen. Möglich wäre es natürlich, aber ganz nüchtern betrachtet doch auch eher unwahrscheinlich?!
Ach du sch****... Ich hatte bei den Werten ganz vergessen die restlichen Werte einzufügen. Das fällt mir gerade auf, weil Du hier nach Bilirubin und GGT gefragt hast. Da fehlen ja doch noch ein paar Stück. Muss ich gleich einfügen.
>> Nur mal so ne Frage: Will etwa niemand einen U-Status haben?! Oder hab ich es doch evtl. überlesen.. :-/
Nachbestimmung:
GGT: 19 (10 - 71 U/l)
GPT: 17 (10 - 50 U/l)
GOT: 26 (10 - 50 U/l)
Bilirubin: 0,6 (0,0 - 1,0 mg/dl)
Alkalische Phosphate: 77 (40 - 129 U/l
SkYSkYSkY
05.04.2013, 01:22
Au ja... U-Status hatte ich ganz vergessen..... immer her damit :-)
Ich glaub die anderen schlafen alle :-))....... wenn du nichts vorwegnehmen willst, können wir ja auch gern morgen weitermachen.... ich musste mich nur irgendwie vorm Patho lernen drücken.....
Wurde eigentlich der Bauch auskultiert?
Angesichts der doch rechts ausgeprägten Ileuszeichen wäre es jetzt an der Zeit, den viszeralchirurgischen Oberarzt zu rufen und den Patienten über eine mögliche OP-Notwendigkeit zu informieren.
Ich würde ihm vor der maximalinvasiven Option vielleicht noch die Wahl lassen: entweder er kriegt jetzt die große Hafenrundfahrt und die Geschichte ist u.U. erstmal vom Tisch, wenn der Kotstein raus ist. Oder aber er verteidigt weiterhin seine Jungfernschaft und wir gehen in den OP (wo er die DRU in Narkose erhält)... :-)
Ist denn auf dem Röntgenbild ein u.U. nicht so richtig bildgebender Dildo zu erkennen? Ich meine mich erinnern zu können, dass wir mal einen hatten, den man nur anhand der Batterien als solchen erkennen konnte. :-))
Au ja... U-Status hatte ich ganz vergessen..... immer her damit
U-Status:
Dichte: 1,020
pH-Wert: 7
Glucose: negativ
Leukozyten: negativ
Nitrit: negativ
Eiweiß: negativ
Keton: negativ
Urobilinogen: 1 mg/dl
Bilirubin: negativ
Blut: ++
Wurde eigentlich der Bauch auskultiert?
Ja, der Bauch wurde schon auskultiert. Ich kopiere es aber gerne noch einmal hier hin:
> Darmgeräusche:
> In allen vier Quadranten vorhanden. Die unteren Quadranten sehr reghaft; in den oberen
> Quadranten nicht deutlich vernehmbar - wenn: vereinzelt reghaft, aber auch in wechselnden
> Intervallen leicht spritzend.
Ist denn auf dem Röntgenbild ein u.U. nicht so richtig bildgebender Dildo zu erkennen?
:-)) Alles, was im Röntgen zu sehen war, wurde aufgeschrieben :-))
Von einem Dildo war nichts zu sehen :D
Und? Wie hat er gewählt? Die rote oder die blaue Pille?
Also machen wir jetzt die DRU beim wachen oder beim bewußtlosen Patienten?
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