Unklarer Abdominalschmerz

[altalena]

Ah okay.... ja, darum ging es mir eigentlich primär, also, wie lange man bei stabilem Zustand zuwarten kann/würde....
Hab manchmal so Formulierungsschwierigkeiten :-))
Bin natürlich auch auf Chirurgenmeinungen gespannt ;-)

[Nic129]

@Brutus:

Bzgl. der DRU stand auch der Befund dabei - wenn ich mich nich irre. Also wurden in diesem Sinne dort alle relevanten Angaben natürlich geschrieben (sollte es doch nicht dabei stehen, dann hab ich es vergessen).
Ob es nun ein Ileus ist oder nicht, da war man sich bisher ja hier nicht so ganz sicher. Durchaus sprechen verschiedene Ergebnisse dafür, aber letztendlich darauf schließen lässt sich nicht alles.

Da ja hier alle relevanten Befunde vorliegen - über die letzten 11 Seiten - habe ich in diesem Fall einfach mal gesagt, das wir einfach mal damit beginnen, mögliche Diagnosen und Differenzialdiagnosen zu setzen.

Das CT wurde ja - sofern ich das richtig in Erinnerung habe - nicht wirklich erwähnt, also gibt es dazu auch keinen Befund. Wäre aber sicherlich hilfreich gewesen um einen möglichen Tumor auszuschließen.

[Nic129]

Aus meiner nicht sehr umfangreichen chirurgischen Erfahrung würde ich sagen, dass ein Bridenileus durchaus auch recht akut ablaufen kann (von Symptombeginn bis massiver Symptomatik in ca. 1-2 Tagen habe ich schon gesehen). Mein Eindruck war, dass bei stabilem Zustand mit konservativen Maßnahmen (Magensonde, i.v. Flüssigkeit, Klysma, Beobachtung, regelmäßige Untersuchungen) maximal 1-2 Tage zugewartet wird und bei ausbleibender deutlicher Besserung dann doch recht zeitnah operativ vorgegangen wird.
Bin gespannt, wie das die Chirurgen hier einschätzen ;)


Beschränken wir uns mal nicht nur auf einen Bridenileus. Belassen wir es einfach mal allgemein bei einem Ileus.

Man kann gar nicht so sagen, wie der Verlauf ist. Das ist ganz unterschiedlich. Es ist nicht zwingend, das er von Beginn an akut verlaufen muss. Es soll schon Patienten gegeben haben, bei denen ging das ganze Spektakel einige Wochen, bis es dann wirklich auf der Kippe stand.

Gut, man versucht sowohl bei einem mechanischen, als auch bei einem paralytischen Ileus erst eine konservative Behandlung. Bei Letzterem ist eine OP - wenn ich das richtig weiß - gar nicht erst indiziert. Der Paralytische wird glaube ich generell immer konservativ behandelt. Man versucht es - bei beiden - erst mit Medikamenten, Magensonde zur Entlastung, Clysma/Einlauf, usw. Die gängigen Möglichkeiten sind wohl den meisten bekannt.

Denn operiert wird nur dann, wenn es auch wirklich nicht mehr zu vermeiden ist. Jedenfalls ist das in unserem Haus so. Aber auch da ist glaube ich die Behandlungsweise immer unterschiedlich. Pauschal sagen kann man es aber ohnehin nicht, da es immer auf das klinische Bild ankommt. Das ist von Patient zu Patient eben unterschiedlich. Daher lässt sich so eine ganz allgemeine Aussage auch nur schwer treffen.

Aber ich kann Dir zustimmen. In unserem Haus ist es ebenfalls so, das man nach spätestens nach 3 Tagen eine Operation anstrebt - sofern keine Besserung eintritt.

[Brutus]

@Brutus:
Bzgl. der DRU stand auch der Befund dabei - wenn ich mich nich irre. Also wurden in diesem Sinne dort alle relevanten Angaben natürlich geschrieben (sollte es doch nicht dabei stehen, dann hab ich es vergessen).
DRU
Welch ein Wunder, das Digitale Ausräumen hat funktioniert. Zumindest teilweise.
In diesem Zuge konnte dann natürlich auch ein Hämoccult gemacht werden.
Soweit beurteilbar:
- kein Tumorhinweis
- Prostata normal groß, weich
- Kein Blut am Fingerling
- Keine Resistenzen palpabel
Hämoccult:
- negativ
Gut, Du schreibst, dass die digitale Ausräumung erfolg hatte. Damit gehe ich davon aus, dass da das Problem in Form von Schei$$e evakuiert werden konnte. Auf meine Frage, ob denn die letzten 5 Tage da raus geholt wurden, gibst Du keine Antwort. Also ganz konkret: Habt Ihr da nur einen "Verschlußküttel" rausgekramt, oder kam nach dem "Verschlußstein" noch der 12pfünder ohne Knochen mit raus? Weil DAS wäre eine interessante Antwort gewesen. Wenn nämlich die Ursache beseitigt wurde, und nun der Darm einfach noch paralytisch wäre, würde die Therapie ja etwas anders aussehen: Prokinetika, Schmerzmittel und abwarten.
Wenn allerdings der Ileus höher sitzt, und der Enddarm mit dem Rest paralytisch ist, dann bringt mir auch die digitale Ausräumung nix, und ich muss die Ursache operativ angehen.
Also: hat er Euch das Bett geflutet, nachdem der erste Schritt getan wurde?


Das CT wurde ja - sofern ich das richtig in Erinnerung habe - nicht wirklich erwähnt, also gibt es dazu auch keinen Befund. Wäre aber sicherlich hilfreich gewesen um einen möglichen Tumor auszuschließen.
Aber ihr habt doch eins gemacht? Nee, wir haben das mal angeregt, aber Du hast nirgends geschrieben, dass eins gemacht wurde...
Ich hätte jetzt gerne ein Ct-Abdomen.
Und den Befund gucke ich mir direkt mit an. :-)

p.s.: Übrigens @Nic: man kann in den Profileinstellungen festlegen, dass auf einer Seite 20 Beiträge angezeigt werden. Damit wird es für einen selber übersichtlicher. :-top

[test]

Also ich hatte mir vor Abschluß der Anamnese und DIagnostik schon ein CT gewünscht. :-bee :-D

[Brutus]

Vielleicht war das so ein "kann"-Wunsch. :-))
Nachts um drei - So ein CT-Abdomen wäre jetzt schön... - Und als Antwort: Sach ma, hasse Fieber? Guck ma aufn Tacho! :-)

[Nic129]

@Brutus:

Stimmt, danke für den Hinweis für die Übersichtlichkeit.

Nein, das Bett wurde nicht geflutet. Auch sonst hat sich bisher nichts geändert. Auch nach der Ausräumung gab es bisher keinen Stuhlgang.


@test:

Na gut. Dann schieben wir eben noch ein CT Abdomen hier rein und begeben uns - wenn es dann keine Einwände mehr geben sollte - zur Abteilung Diagnose

:-top

[Nic129]

Befund CT-Abdomen

Die größeren arteriellen und venösen Viszeralgefäße haben eine regelrechte Kontrastierung. Ebenso das Pfortadersystem. Im rechten Unterbauch zeigt sich eine deutliche Wandverdickung des Dünndarmabschnittes mit einer deutlich verminderten Kontrastierung gegenüber des übrigen Darms. Unterhalb des Promontoriums ist ein Kalibersprung zu erkennen. Der nachfolgende Teil des Dünndarms hat wieder eine normale Weite und Wanddicke. Der betroffene Dünndarmabschnitt umgeben und im kleinen Becken finden sich mäßige Mengen freier intraabdomineller Flüssigkeit. Verdacht auf Bridenileus mit Perfusionsstörung des betroffenen Dünndarmabschnittes.

[Brutus]

Komm, bevor wir weiter rumkaspern. Schick ihn mir in die Einleitung, dann bekommt er einen PDK und eine schicke ITN und dann guckst Du einfach mal mit nem Laparoskop rein. Jetzt ist er noch schön stabil und die Gerinnung ist auch noch toll, und alles wird gut. Die Laparoskopie ist schnell gemacht, und wenn es wirklich eine Ischämie sein sollte, dann wird er eben aufgemacht. Dann kann man immer noch die Arterie und den ZVK legen.
Nur, wenn es wirklich eine Perfusionsstörung aufgrund einer Bride ist, dann würde ich ungern warten, bis er eine Durchwanderung mit einer 4Q-Peritonitis entwickelt... Und wenn ich ihn jetzt stimuliere, wer weiß ob er nicht eine Ruptur hinlegt. Und die kotige Peritonitis ist auch eher doof.

[Fr.Pelz]

Wenn ich auch was anmerken dürfte, würde ich gern einfügen, dass man auch vor oder spätestens nach der DRU (weiß ja nicht wie lange es bis dorthin gedauert hat) hätte sagen können: Gut, Notaufnahme-Diagnostik ist soweit gediegen, dass man den jungen Mann jetzt stationär aufnimmt und den Verlauf beobachtet, evtl über einige Stunden oder 1 Tag. Auf Station natürlich erst mal nüchtern lassen, 1-2l Infusionen, weiter Novamin als KI.
Wie gehts dem Patienten denn mittlerweile? Das letzte was wir von ihm wissen, sind ja die epigastrischen Schmerzen nach der DRU.
Wenn er jetzt z.B keine Verbesserung angibt, und ggf noch Erbrechen, AWS o.ä dazu kommt, könnte man ja auch die Laparoskopie ansteuern ohne das CT.

[Nic129]

@Fr.Pelz:

Im Verlauf der 14 Seiten stehen die Ergebnisse mittlerweile doch sehr verteilt. Im Grunde ist alles an Diagnostik gelaufen, was man so macht. Ausgenommen davon sind Spiegelungen. Auch das CT war ja schon gelaufen. Ich glaube, ich werde gleich noch einmal alles kopieren und in eine Antwort zusammenpacken, damit das alles mal in einem steht.

Es hat sich nach wie vor nichts am Bild verändert.

[Nic129]

Zusammenfassung:

Anamnese:

Keine Nausea, Kein Erbrechen, Keine Diarrhoe. Keine besonderen Vorerkrankungen. Temperatur: 37,4°C (Ax.); 37,9°C (Rek.); Letzter Stuhlgang: Vor 5 Tagen, unauffällig. Keine Beschwerden beim Wasser lassen. Schmerzen in diesem Ausmaß traten erstmalig auf, davor - wie schon geschildert - nur ähnlich.
Ansonsten war der Stuhlgang immer unauffällig. Zur damaligen Zeit auch kein Blut im Stuhl. Keine Schmerzmittel, keine Abführmittel und auch keine anderen Substanzen eingenommen. Auch kein Auslandsaufenthalt in den vergangenen Monaten. Vorerkrankungen in der Familie sind bis auf eine AML (Großvater) keine weiteren bekannt. Insbesondere kein Colon-CA.

Vorerkrankungen/Operationen:


Leistenherniotomie nach Shoudlice, rechts, offen
Leistenherniotomie nach Lichtenstein, links, lap.



Untersuchungen:

Palpation:
McBurney: negativ; Lanz: negativ; Rovsing: negativ; LLS: positiv; Psoas: negativ
Abdomen weich, keine Resistenzen, keine Abwehrspannung, mäßiger Druckschmerz im Epigastrium, ausstrahlend nach Periumbilikal und Hypogastrium. Klopfschmerz: periumbilikal Schmerzhaft.

Darmgeräusche:
In allen vier Quadranten vorhanden. Die unteren Quadranten sehr reghaft; in den oberen Quadranten nicht deutlich vernehmbar - wenn: vereinzelt reghaft, aber auch in wechselnden Intervallen leicht spritzend.

Labor:

Ery: 4,89 (4,0 - 5,7 Mill/µL)
Leuko: 8,7 (4,0 - 9,0 Tsd/µL)
Thrombo: 194 (150 - 350 Tsd/µL)
HB: 14,9 (14,0 - 17,5 g/dl)
HCT: 43,0 (35,0 - 50,0 %)

CRP: 4,7 (0,0 - 8,0 mg/l)
Kreatinin: 0,97 (0,7 - 1,2 mg/dl)
BZ i.S.: 122 (60 - 140 mg/dl)
Natrium: 144 (131 - 145 mmol/l)
Kalium: 4,05 (3,50 - 5,10 mmol/l)
Calcium: 4,76 (4,04 - 5,20 mval/l)
Lipase: 23 (13 - 60 U/l)

LDH: 175 (135 - 225 U/l)
Quick: 91 (70 - 100 %)
INR: 1,06
PTT: 34,6 (26,0 - 40,0 sec.)

GGT: 19 (10 - 71 U/l)
GPT: 17 (10 - 50 U/l)
GOT: 26 (10 - 50 U/l)
Bilirubin: 0,6 (0,0 - 1,0 mg/dl)
Alkalische Phosphate: 77 (40 - 129 U/l)

U-Status:

Dichte: 1,020
pH-Wert: 7
Glucose: negativ
Leukozyten: negativ
Nitrit: negativ
Eiweiß: negativ
Keton: negativ
Urobilinogen: 1 mg/dl
Bilirubin: negativ
Blut: ++


Sonographie:

Deutlicher Meteorismus. Leber, Milz, Pankreas und Gallenblase - soweit beurteilbar - o.B.
Blase leer; G-Wege nicht erweitert. Douglas nicht beurteilbar. Keine freie Flüssigkeit in der Morison-Grube. Keine Appendizitis - soweit beurteilbar. Dünndarmschlingen. Vereinzelte Kotsteine im Colon descendens. Hyper-, sowie Pendelperistaltik zu erkennen.

Befund Röntgen Abdomen


vermehrte Luft im Dünn- und Dickdarm
deutlich erweiterte Dünndarmschlingen
deutliche Koprostase
geringe- bis mäßige Spiegelbildung
vergrößerte Magenblase


DRU:


kein Tumorhinweis
Prostata normal groß, weich
Kein Blut am Fingerling
Keine Resistenzen palpabel


Hämoccult: negativ


Befund CT-Abdomen:

Die größeren arteriellen und venösen Viszeralgefäße haben eine regelrechte Kontrastierung. Ebenso das Pfortadersystem. Im rechten Unterbauch zeigt sich eine deutliche Wandverdickung des Dünndarmabschnittes mit einer deutlich verminderten Kontrastierung gegenüber des übrigen Darms. Unterhalb des Promontoriums ist ein Kalibersprung zu erkennen. Der nachfolgende Teil des Dünndarms hat wieder eine normale Weite und Wanddicke. Der betroffene Dünndarmabschnitt umgeben und im kleinen Becken finden sich mäßige Mengen freier intraabdomineller Flüssigkeit. Verdacht auf Bridenileus mit Perfusionsstörung des betroffenen Dünndarmabschnittes.

[test]

Ich wäre dann auch bei ausbleibender Besserung der Symptomatik unter konservativem Vorgehen für operative Exploration. :-bee

[Brutus]

Und? Ist der Patient denn mittlerweile im OP oder hat die konservative Therapie gefruchtet und er hat sich selbst entlassen? :-))

[Ehemaliger User 20130505]

Oder ist er während des Wartens auf die richtige Diagnose gestorben? Oder bist Du, Nic123, Radiologe und Dein Interesse an dem Patienten hat sich mit dem CT erledigt? ;-)

[Absolute Arrhythmie]

Ich hätte ihn ja eh schon lange aus Versehen umgebracht :D

[Nic129]

Moin,

ne sorry, ich war selbst ausgefallen. Ich hab mich gestern in die magischen Hände des Chirurgen begeben und wurde heute erst wieder entlassen.

Werde gleich mal die Sache wieder aufnehmen :D

[*milkakuh*]

Geht's hier noch weiter? Mich interessiert die Lösung des Falles. :-?

Da wir auf Station gerade einen ähnlichen Fall hatten, würde mir als DD noch die akute Mesenterialarterienstenose einfallen. Vielleicht etwas abgefahren bei der Symptomatik aber bei dem Patienten auf unserer Station hatte auch erst keiner dran gedacht...

[andi93]

Neiiiiiiin. Jetzt hab ich dieses Fachchinesisch, von dem ich versucht hab so viel wie möglich zu verstehen, 16 Seiten wie ein Krimi verfolgt und jetzt fehlt die Lösung! Nic?

[SkYSkYSkY]

Ja mich hätte die Auflösung auch noch interessiert. Vielleicht meldet sich der Threadsteller ja nochmal :)