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...fragen Sie Ihren Schmerztherapeuten:-)
Grüßle,
Hypnos (sowas von schmerzfrei)
Huhu
Ihr meint so eine Grafik, oder?
Oben der Spiegel des Anästhetikums und zwei Schmerzpegel.
Beim Schmerzpegel 1 ist die Wirkdauer deutlich länger als beim Schmerzpegel 2.
Beim retardierten Präparat wären die Schwankungen natürlich deutlich geringer.
Im Moment sieht es ja eher so aus wie auf dem unteren Bild. Durch die zeitversetzte Einnahme von A und B überlappen sich jeweils Berge und Täler.
Wobei A dann das Tilidin wäre und B wäre Diclofenac und Novalgin. Alle ungeraden Berge von B quasi Diclofenac und die geradzahligen Novalgin.
"Gut eingestellt" geht bei ihm mit dem Valoron wohl eher nicht. Selbst mit 6*75mg Valoron braucht er noch 3*75 Diclofenac, 3*30 Tr. Novalgin und die Benzocain Lutschbonbons, damit es ohne dass er gerade etwas trinkt oder isst, "gerade so auszuhalten" ist. Ich glaube nicht, dass er mit 6*100mg Valoron auf den anderen Kram verzichten könnte.
Um dann eine vernünftige Retard-Medikation hinzubekommen, bräuchte man auch noch ein retardiertes Novalgin.
Das Diclofenac hat er schon retardiert, aber das hält wohl trotzdem nicht soo lange (wenn nach 6 Stunden dann wieder das Novalgin dazu kommt, dann geht es aber scheinbar).
Für eine Monotherapie müsste man dann wohl auf Morphin zurückgreifen. Klar, für spezielle Schmerztherapeuten kein Problem, aber find die mal in der Pampa. Da geht es spätestens ab Morphin erst mal stationär. Wenn das dann ein paar Tage unter Überwachung läuft, wird dann vielleicht auf Morphinsulfat-Tabletten für zuhause umgestellt. Und stationär gehen mag er noch weniger als Zäpfchen.
Nochmal zurück zur Verlaufskontrolle:
Die Dosen an Diclofenac und Novalgin sind ja jetzt nicht gerade die niedrigsten und am Montag werden das dann zwei Wochen. Wann würdet Ihr denn da mal Kontrollen bezüglich Niere/Leber und Blutbild machen?
Liebe Grüße
Nadine
Warum fragt ihr nicht einfach mal jemanden, der sich damit auskennt? :-)
Ihr meint so eine Grafik, oder?
So in etwa, aber falsch beschriftet.
Oben der Spiegel des Anästhetikums und zwei Schmerzpegel.
Beim Schmerzpegel 1 ist die Wirkdauer deutlich länger als beim Schmerzpegel 2.
Beim retardierten Präparat wären die Schwankungen natürlich deutlich geringer.
Exakt. Du wählst das Präparat so, dass die meiste Zeit der Wirkpegel über dem Schmerzpegel liegt. Wenn dann Schmerzspitzen auftreten, kannst Du die mit dem unretardierten Präparat koupieren. Dafür braucht man keine wilden Cocktails, man nimmt einfach ein unretardiertes Medikament aus der gleichen Stoffgruppe...
Im Moment sieht es ja eher so aus wie auf dem unteren Bild. Durch die zeitversetzte Einnahme von A und B überlappen sich jeweils Berge und Täler.
Wobei A dann das Tilidin wäre und B wäre Diclofenac und Novalgin. Alle ungeraden Berge von B quasi Diclofenac und die geradzahligen Novalgin.
Nochmal. Warum macht ihr das? Du hast weder eine Kontrolle, wann der Wirkeintritt und wie die Wirkdauer der Nichtopioide ist. Nimm das Valoron ret. oder Targin ret. Das bekommt er anfangs 2*/die. Damit liegt er (bei angepasster Dosierung) die meiste Zeit über dem Schmerzpegel. Als Bedarfsmedikation bekommt er unretardiertes Valoron / Hydromorphon und gut ist. EINE Stoffgruppe / EIN Stoff, einmal ret. einmal unret... Keine Cocktails aus 3,4,5 verschiedenen Medikamenten, gut zu kontrollieren...
"Gut eingestellt" geht bei ihm mit dem Valoron wohl eher nicht. Selbst mit 6*75mg Valoron braucht er noch 3*75 Diclofenac, 3*30 Tr. Novalgin und die Benzocain Lutschbonbons, damit es ohne dass er gerade etwas trinkt oder isst, "gerade so auszuhalten" ist. Ich glaube nicht, dass er mit 6*100mg Valoron auf den anderen Kram verzichten könnte.
NEEEEEIIIIIIIIN!!!!!! Er braucht das ret. Tilidin in ausreichender Dosierung! Nix mit 6*100mg unret. Valoron. Dazu eine passende Bedarfsmedikation in Höhe von 1/6 der retardierten Dosis. => siehe hier: http://www.uke.de/kliniken/anaesthesiologie/downloads/klinik-anaesthesiologie/Kitteltasche_Opioidumrechnung_2011.pdf
Um dann eine vernünftige Retard-Medikation hinzubekommen, bräuchte man auch noch ein retardiertes Novalgin.
Das Diclofenac hat er schon retardiert, aber das hält wohl trotzdem nicht soo lange (wenn nach 6 Stunden dann wieder das Novalgin dazu kommt, dann geht es aber scheinbar).
Auf auf die Gefahr, dass ich mich wiederhole: NEEEEEIIIIIIN!!!!!! Begründung siehe oben!
Für eine Monotherapie müsste man dann wohl auf Morphin zurückgreifen. Klar, für spezielle Schmerztherapeuten kein Problem, aber find die mal in der Pampa. Da geht es spätestens ab Morphin erst mal stationär. Wenn das dann ein paar Tage unter Überwachung läuft, wird dann vielleicht auf Morphinsulfat-Tabletten für zuhause umgestellt. Und stationär gehen mag er noch weniger als Zäpfchen.
und wieder: Tilidin gibt es wunderschön als Retardtabletten. Damit geht ihr doch ohne Weiteres in der Praxis um?! Dann stellt ihn doch erstmal mit Tilidin ein. => 2*100mg Valoron ret. Dazu eine ausreichende Bedarfsmedikation (gebt ihr ihm ja eh schon in horrender Dosierung)... Und dann guckt ihr, was passiert. Wird besser, ggf. Dosis reduzieren, reicht nicht, 2*150mg ret. Wenn ihr mir einen Patienten zur Morphineinstellung STATIONÄR geschickt hättet.... den hättet ihr postwendent ohne Umweg über Los zurück bekommen. Das ist keine Indikation zur stationären Therapie (Aussage der KK).
Nochmal zurück zur Verlaufskontrolle:
Die Dosen an Diclofenac und Novalgin sind ja jetzt nicht gerade die niedrigsten und am Montag werden das dann zwei Wochen. Wann würdet Ihr denn da mal Kontrollen bezüglich Niere/Leber und Blutbild machen?
Gar nicht, weil er die bei mir schon seit einer Woche nicht mehr hätte... :-))
Wenn Du partout Blutwerte kontrollieren willst, und ihr ihn eh einmal pro Woche seht, um seinen unkontrollierbaren Bedarf an Medikamenten zu decken, dann nimm ihm doch einmal pro Woche Blut ab...
Und noch einmal: Stellt ihn um. Was vergebt ihr denn dabei? Er ist so nicht zufrieden, ihr könnt es auch nicht sein. Und der Patient dürfte auch zufriedener werden, wenn er statt 25 Tabletten am Tag 2 * tgl EINE nehmen muss, und bei Bedarf seine Tropfen nehmen kann...
Für eine Monotherapie müsste man dann wohl auf Morphin zurückgreifen. Klar, für spezielle Schmerztherapeuten kein Problem, aber find die mal in der Pampa. Da geht es spätestens ab Morphin erst mal stationär.
Bitte was? Wenn der Hausarzt nicht in der Lage ist, Btms auszufüllen, sollte er mal eine Fortbildung besuchen :-(
Therapieeinleitung mit retardiertem Morphin ist weder in der oberbayerischen noch in der westfälischen Pampa ein Problem (wobei ich Targin bevorzuge, aber das ist jetzt offtopic).
SuperSonic
28.06.2013, 15:01
Ich fasse mal zusammen:
- erwachsener Patient mit Z. n. Tonsillektomie
- "scheinbar sehr schmerzempfindlich"
- chronische Kopf- und Gliederschmerzen bekannt
- unter Hochdosiskombinationstherapie mit drei Analgetika p.o. + Lokalanästhetikum zum Lutschen "den Tränen nahe"
- HNO-ärztliche Kontrolle am 8. post-op. Tag war i. O.
- am 11. post-op. Tag auch unter Kombinationstherapie mit Opioiden Schmerz "gerade so auszuhalten"
Bin ich der einzige, der an eine psychosomatische Komponente, die zügig konsiliarisch exploriert werden sollte, denkt?!
Nemesisthe2nd
28.06.2013, 21:09
@sonic... das hatte ich schon auf der ersten seite vermutet... und das war auch schon wacken-doc und brutus auf seite 1 klar ;-)
dreamchaser
28.06.2013, 21:25
@Brutus: Warum eigentlich nicht ein Medikament aus der Gruppe 1 nach Stufenschema und dazu das Valoron ret., wenn er mit Valoron ret. alleine nicht ganz hinkommt (damit meine ich keine einzelnen Schmerzspitzen)? Ich hätte jetzt z.B. Novalgin 4x30 Tr.und das Valoron ret. 2x100 mg gegeben. Wenn das nicht reicht, also immer wieder Bedarf angefordert wird, dann würde ich das Valoron z.B. auf Targin/Palladon o.ä. umsetzen, das Novalgin aber drinlassen. So habe ich es gelernt und bisher immer gehandhabt - falls das nicht richtig ist bitte ich um Aufklärung...Danke!!!
@Brutus: Warum eigentlich nicht ein Medikament aus der Gruppe 1 nach Stufenschema und dazu das Valoron ret., wenn er mit Valoron ret. alleine nicht ganz hinkommt (damit meine ich keine einzelnen Schmerzspitzen)? Ich hätte jetzt z.B. Novalgin 4x30 Tr.und das Valoron ret. 2x100 mg gegeben. Wenn das nicht reicht, also immer wieder Bedarf angefordert wird, dann würde ich das Valoron z.B. auf Targin/Palladon o.ä. umsetzen, das Novalgin aber drinlassen. So habe ich es gelernt und bisher immer gehandhabt - falls das nicht richtig ist bitte ich um Aufklärung...Danke!!!
Im Prinzip hast Du ja Recht. Nur, um von diesem Cocktail runter zu kommen, würde ich alles Nichtopiat rauswerfen. Du kannst natürlich die 4-6*30Tr. Novalgin nehmen und gucken was passiert. Und (fast alle) normalen Patienten würden damit auch eigentlich klar kommen. :-)
Allerdings ist hier ja anscheinend ein Patient mit chronischem Schmerzsyndrom. Und da würde ich, da er ja mit Novalgin UND Diclo nicht klar kommt, auf ein niedrig potentes Opiat rotieren. Wenn er mit einer Stoffgruppe klar kommt (mit ret. als Schema und unret. als Bedarf), gut, wenn nicht, entweder höher dosieren, oder eben EIN Nichtopioid (Novalgin) mit reinnehmen.
Ich habs halt gerne einfach und übersichtlich. :-)
dreamchaser
28.06.2013, 21:46
Danke...hätte sowieso nur entweder Diclo oder Novalgin genommen, zusammen macht das keinen Sinn für mich.
Wieso das nicht? Wirkt doch an unterschiedlichen Rezeptoren, grundsätzlich kann man das schon kombinieren, um sich z.B. den spasmolytischen Effekt des Novamin und den entzündungshemmenden des NSAR zunutze zu machen.
dreamchaser
29.06.2013, 15:36
Meinte eher, um einen höheren analgetischen Effekt zu erreichen. Bin nicht der Fan von Cocktails, als Nicht-Schmerztherapeut gehe ich immer schön nach dem WHO-Schema und ersetze dann ggf. lieber auf eine höhere Stufe (abgesehen davon, dass bei meinem Patientenklientel oft das NSAR nicht die beste Lösung ist aufgrund der Begleiterkrankungen).
Hier bekommt man ja schon ein Ulcus nur vom mitlesen....*grins*...
Also:
TE's sprechen erfahrungsgemäß besser auf NSAID's an, als auf Opioide.
Unter NSAID's werden aber signifikant öfter Nachblutungen beschrieben, als unter Opioiden.
Unter Opioiden kotzen die Pat. bisweilen mal - was wiederum den a) Operateur und b) den Pat. mit frischer TE-Narbe nicht freut.
Die Dosis macht wie immer das Gift.
Generell hat man in der Schmerztherapie das WHO-Stufenschema als Maß aller Dinge schon vor einiger Zeit zu Gunsten einer mechanismenorientierten Schmerztherapie verlassen. Will sagen: Gegen neuropathische Schmerzen sind sämtliche WHO Stufen nur mäßig bis gar nicht wirksam.
ABER: Schmerztherapie ist eben ein weites Feld und darum auch als eigene Zusatzbezeichnung erwerbbar.
Und für die, die es ganz genau wissen wollen:
http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/041-001_S3_Behandlung_akuter_perioperativer_und_posttr aumatischer_Schmerzen_aktualisierte_Fassung_04-2009_05-2011.pdf
Grüßle,
Hypnos....der in Ermangelung seines gerade vorzubereitenden Vortrags erwägt, sich zu Morpheus umzubenennen:-)))
Und warum Evil Targin bevorzugt, wüsste ich auch gern...? :-)
Ist er etwa auf die Werbetricks der nicht genannten Fa. Mundipharma hereingefallen? :-)
Auch offtopic:-)
SuperSonic
12.07.2013, 22:13
Wie ist es eigentlich weitergegangen mit dem Patienten?
Huhu
Der Patient wurde auf Tilidin Monotherapie umgestellt.
Zuerst alle 3h 30Tr (8*75mg) und trotzdem "gerade noch so auszuhalten", mittlerweile alle 3 1/2h 25Tr und "jetzt ganz gut auszuhalten".
Er bevorzugt immer noch Tropfen. Er hat immer noch starke Schmerzen beim Schlucken und denkt auch, dass er es mit den Tropfen beim Ausschleichen einfacher hat. Wenn er damit zurecht kommt...
Am Freitag meinte er, dass jetzt so langsam die Kopf-, Gelenk- und Rückenschmerzen wiederkommen, die unter der höheren Schmerzmedikation weg waren.
Noch was anderes:
Wie sieht es eigentlich mit Tilidin und Moclobemid aus?
Das wurde wegen Wechselwirkungsmöglichkeit zum Tramadol abgesetzt, sollte aber wieder irgendwann begonnen werden. Patient hat eine "reaktionär aggressive Depression". Er wird nicht tätlich oder so, aber ohne das Moclobemid ist seine Stimmung sehr empfindlich gegenüber äußeren Reizen.
Der Chef kennt sich bezüglich Wechselwirkungen von Tilidin und Moclobemid nicht aus und ich habe jetzt auch nichts darüber gefunden.
Weiß hier einer was darüber?
Oder kann der Patient das wieder anfangen zu nehmen?
Liebe Grüße
Nadine
Ihr habt da nen Opioidabhängigen...mal so zu denken gibt. Such Rat bei einem spez. Schmerztherapeuten!
Liebe Grüsse,
Hypnos
Ihr habt da nen Opioidabhängigen...mal so zu denken gibt. Such Rat bei einem spez. Schmerztherapeuten!
Liebe Grüsse,
Hypnos
Hilft nix, habe ich ihr schon vor gefühlten 20 Seiten gesagt! :-nix
Huhu
Jaja, sich zuerst über Opiatangst beschwerden aber die dann selbst schüren...
Wie wäre es mal mit der guten alten Unschuldsvermutung? Ihr stempelt hier einen Patienten ab, den Ihr nicht einmal gesehen habt.
Natürlich KANN es sein, dass er abhängig ist, MUSS es aber nicht.
So lange er sich hier nicht dauerhaft Unmengen Tilidin verschreiben lässt und auch bei den HNO-Ärzten, bei denen er zwischenzeitlich war, keine weiteren BTM-Rezepte "abgreift" (welche er durchaus bekommen hätte), gehe ich davon aus, dass er einfach noch heftige Schmerzen hat.
Laut dem Chef sieht es da im Hals auch immer noch nicht wirklich gut aus. Also ist wohl auch ein Grund für die Schmerzen da.
Der Chef sagt auch , dass da kein Gaumenzäpfchen zu sehen, obwohl im Befundbrief des Operateurs ein "regelrechter Verlauf" der OP beschrieben ist???
Vor lauter Opiat/Opioid-Abhängigkeits-Angst habt Ihr wie es aussieht auch die Frage wegen den eventuellen Wechselwirkungen zwischen Tilidin und Moclobemid übersehen.
Liebe Grüße
Nadine
Huhu
Der Patient wurde auf Tilidin Monotherapie umgestellt.
Zuerst alle 3h 30Tr (8*75mg) und trotzdem "gerade noch so auszuhalten", mittlerweile alle 3 1/2h 25Tr und "jetzt ganz gut auszuhalten".
Er bevorzugt immer noch Tropfen. Er hat immer noch starke Schmerzen beim Schlucken und denkt auch, dass er es mit den Tropfen beim Ausschleichen einfacher hat. Wenn er damit zurecht kommt...
Naja, kommt ein Abhängiger mit seiner Sucht zurecht? Na sicher! :-))
Am Freitag meinte er, dass jetzt so langsam die Kopf-, Gelenk- und Rückenschmerzen wiederkommen, die unter der höheren Schmerzmedikation weg waren.
Na klar, er braucht ja auch eine Begründung, weiterhin den guten Stoff zu bekommen! :-nix
Noch was anderes:
Wie sieht es eigentlich mit Tilidin und Moclobemid aus?
Das wurde wegen Wechselwirkungsmöglichkeit zum Tramadol abgesetzt, sollte aber wieder irgendwann begonnen werden. Patient hat eine "reaktionär aggressive Depression". Er wird nicht tätlich oder so, aber ohne das Moclobemid ist seine Stimmung sehr empfindlich gegenüber äußeren Reizen.
Sagt mal, würfelt ihr die Medikamente aus? Wenn Du Tramal als niedrigpotentes Opioid wegen evtl. Wirkungsverstärkung nicht mit Moclobenid geben willst, warum tust Du es dann in Verbindung mit Tilidin? Und das Tilidin vor allem unkontrolliert?
Der Chef kennt sich bezüglich Wechselwirkungen von Tilidin und Moclobemid nicht aus und ich habe jetzt auch nichts darüber gefunden.
Ja, und deswegen:
Such Rat bei einem spez. Schmerztherapeuten!
Liebe Grüsse,
Hypnos
Ich kann mich da Hypnos nur anschließen! Ihr habt keine Ahnung von dem, was ihr da tut! Lasst den HNO-Arzt den Hals abklären und schickt den Patienten zu einem Schmerztherapeuten.
:-meinung
FUMANCHU
17.07.2013, 13:29
Huhu. Zu deiner Frage: Tramal kann in Verbindung mit serotonerg wirkenden Antidepressiva ein Serotoninsyndrom auslösen. Ist aber insgesamt selten.
Dann aber doch noch: als Psychiater mit somatischer Erfahrung und Erfahrung in Palliativ/Schmerztherapie sowie Suchtbehandlung muss ich dir sagen, das ist extrem auffällig. Die Diagnose hab ich so noch nicht gehört, wahrscheinlich eine impulsive Persönlichkeitsstörung . Und die Dauer und Menge an Tilidin ist nicht normal. Echt. Nicht umsonst ist dieses Präparat seit kurzem dem BTM unterworfen, weil es ein extrem hohes Suchtpotential hat und eine echte Szene existiert. Ich würde immer auf retardierte Formel ausserklin. Wechseln .
Obacht! Und evtl mal ein Thema für Balint/ oder IFA...?
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