Alarm RTW / NEF: ACS

[Brutus]

Ja, so machen wir das. :-)
Alles einpacken, und runter zum RTW. Super Aktion, dass die gesamt Familie draußen vor der Tür steht, und natürlich von der ganzen Aktion auf der ITS nix mitbekommen hat. :-(
Im Aufzug müssen wir mal wieder ein bißchen mit dem Arterenol spielen, aber er hält sich (schlecht), aber immerhin hält er sich...
Im RTW richten wir uns erstmal häuslich ein. Perfusoren anbauen, Beatmung auf Fahrzeugversorgung, Monitor vernünftig anordnen (Corpuls3 in Wandhalterung für SpO2, HF, EKG, die Transportbox zwischen die Beine für die ABP) und sich selbst und den RA so positionieren, dass man alles einigermaßen im Blick und in Reichweite hat...
Aktuelle Werte: Arterenol 2mg/h, damit gerade 90/60mmHg, HF 47/min, SO2 93% unter 50% FiO2, Peep 8, pinsp 20, Bilevel.
Die beiden EK's haben wir noch in der Ambulanz bekommen, Bedsidetest ist schon gelaufen. Vom Labor telefonisch die Info, dass die Kreuzprobe in Ordnung ist... Dranhängen? Losfahren?

[dreamchaser]

EKs dranhängen und losfahren. Ach ja: der übergebende Kardiologe sollte doch bitte mal mit der Familie sprechen und die kritische Lage erklären.

[Brutus]

Gut, also das EK basteln wir dran, aber da können wir ja schon mal losfahren...
Mit Licht und Ton geht es Richtung Autobahn.
Der Kardiologe spricht auch noch mal mit den Angehörigen...
Wir sind gerade mal ein paar Minuten unterwegs, da geht der Druck schon wieder in den Keller...

[THawk]

Na dann - in Anbetracht der laufenden EKs + sicherlich kristalloider Flüssigkeit würde ich erstmal keinen Volumenbolus geben sondern mal schauen wie er auf Arterenol anspricht. Akrinor gäbe es noch als Alternative, aber bei bereits laufendem Katecholamin würde ich versuchen keine großen Misch-Medikationen zu beginnen.

[chil-i]

Auf jeden Fall nochmal alle Leitungen/3-Wege-Hähne überprüfen. Wäre blöd, wenn das gute Arterenol nicht reinlaufen würde.
Akrinor wirkt meiner Erfahrung nach weitaus schwächer als hochdosiertes Arterenol, von daher eher keine Alternative.
Am ehesten also einen Arterenolbolus geben. Wie sieht die Leiste aus? Hämatom größer geworden? Was macht die HF?

edit: auch wenn der Patient nun (richtig) instabil würde, ist umkehren wohl keine Alternative.

[Brutus]

Na dann - in Anbetracht der laufenden EKs + sicherlich kristalloider Flüssigkeit würde ich erstmal keinen Volumenbolus geben sondern mal schauen wie er auf Arterenol anspricht. Akrinor gäbe es noch als Alternative, aber bei bereits laufendem Katecholamin würde ich versuchen keine großen Misch-Medikationen zu beginnen.
Ja, genauso haben wir das auch gesehen. Erstes EK wird kurz vor der Autobahn angeschlossen. Damit ist zwar die Ringer abgedreht, aber besser EK als Kristalloid. Arterenol läuft mit immer wechselnden Dosierungen. Zwischen 1mg/h und 2mg/h hin und her. Plus intermittierend Boli. Man hat den Eindruck, dass der Patient JEDE Beschleunigung mitnimmt, beim Bremsen wirds kurzfristig besser, beim Gas geben etwas schlechter. Aber insgesamt hält er sich durch ständige Perfusorfeinabstimmung mit den Drucken zwischen 75syst. und 200syst... Die Sättigung variiert mit dem Druck, ist aber bei guter Perfusion immer um die 95%, die Herzfrequenz ist wie mit dem Lineal gezogen bei 47/min.
Und nein, eine Arternol-Akrinor-Mischgeschichte sehe ich auch nicht als hilfreich an...


Auf jeden Fall nochmal alle Leitungen/3-Wege-Hähne überprüfen. Wäre blöd, wenn das gute Arterenol nicht reinlaufen würde.
Guter Tipp! Das hat auf der ITS bereits eine ITS-Schwester gemacht. Da das Arternol mit der RL lief, war beim Umlagern die Trägersubstanz weg. Und daher kam natürlich zusätzlich wenig an... Wir haben das Arterenol dann als einziges Medikament an eine Viggo gehängt, danach wurde die Berg- und Talfahrt "etwas" besser. :-top


Akrinor wirkt meiner Erfahrung nach weitaus schwächer als hochdosiertes Arterenol, von daher eher keine Alternative.
Am ehesten also einen Arterenolbolus geben.
Ja, die Erfahrung habe ich auch gemacht. Wenn das Arterenol nicht mehr hilft, dann kann man als Notfallmedikament bis das Supra aufgezogen ist, eine ganze Ampulle Akrinor reindrücken. Ein Heilversuch bleibt es dabei trotzdem...


Wie sieht die Leiste aus? Hämatom größer geworden?
Ja, da blutet er immer noch rein. Wobei da wohl nicht mehr so viel reingeht. Die Kardiologen haben das Hämatom vor Abfahrt mit Edding markiert. Ein wenig größer ist es noch geworden, aber der Femurstop scheint zu halten, was er verspricht. Die Ellenbeuge ist auch nicht mehr deutlich angeschwollen. Die Arterie zeigt aber weiterhin gut an.


Was macht die HF?
edit: auch wenn der Patient nun (richtig) instabil würde, ist umkehren wohl keine Alternative.
HF weiterhin 47/min... Schön stabil.
Umkehren? Neee, jetzt gibt es nur noch eine Richtung: Westen! Zum Glück ist die Autobahn frei und der neue RTW ist wirklich fix unterwegs. :-)
Der Rest der ca. 30 minütigen Fahrt vergeht mit einem Berg- und Tal RR-Verlauf. Genauso wie die Einstellungen am Arterenolperfusor...
Ähm, hatte der Kardiologe eigentlich gesagt, auf welcher Station wir uns melden sollen? ;-)

[MissGarfield83]

Sollte es nicht direkt in Richtung OP gehen ? Im THG KHs anrufen und mit dem Diensthabenden HTC sprechen ... könnt ja sein dass der von nix weiss ;)

[Brutus]

Ach ja, haste Recht. Da war was. Wir sind dann jetzt auch da. Beim rausfahren aus dem RTW gibt es noch mal eine kleine Hypotoniekrise, weil leider die Trage eine ziemliche Fuß-Tieflage beim rausfahren einnimmt. Aber Dank der vorher leicht hypertonen Phase bleibt der Druck um die 70syst. stabil. So richtig erwartet werden wir irgendwie nicht. Und da es mittlerweile 18:00 Uhr ist, scheint der Aufzug mit Essenswagen irgendwo festzustehen. Nun gut, wir sind dann auch endlich auf der HTC Ebene angekommen, der OP ist auch schnell gefunden und dort erwartet man uns auch in voller Personalstärke.
Da es ja zügig in den OP gehen soll: was sollte die Anästhesistin denn auf jeden Fall wissen? Und was wollt ihr hierlassen und was auf jeden Fall wieder mitnehmen? :D

[MissGarfield83]

Übergabe an Anä : Vormedis, gegebene Medis, RR Entwicklung unter Arterenol Perf. , die EKs, Blutgruppe, womit er schlafen geschickt wurde ... keine bekannten Allergien

Dalassen : Den Patienten, Arztbrief, NA Protokoll, angekabelte Perfusorspritzen
Mitnehmen : Monitor aus Ursprungskh, Perfusoren, Corpuls + Verkabelung, Beatmungsgerät, Trage, Unseren Teil des NA Protokolls

[dreamchaser]

Die Leisteneinblutung als Grund für die EK-Gabe sollte erwähnt werden, dann die Zeit, wie lange der FemoStop (der ja mittlerweile doch draufzusein scheint - und man schreibt es doch tatsächlich so...) schon drauf ist (und dass evtl. der Gefäßchirurg einfach dazukommt und die Leiste flickt).
Ansonsten noch, dass die Angehörigen durch das abgebende KH informiert wurden und wahrscheinlich auf dem Weg sind.

[Brutus]

Übergabe an Anä : Vormedis, gegebene Medis, RR Entwicklung unter Arterenol Perf. , die EKs, Blutgruppe, womit er schlafen geschickt wurde ... keine bekannten Allergien
Ja, so machen wir das. Wir haben ja auch noch einen Kurzbrief vom KH dabei. Da ist auch der Corobefund mit drin, Labor und Medis... Das zweite EK mit dem Schein und überhaupt kriegt sie natürlich auch mit. Propofol und Sufentag wollten sie nicht mit umbetten. Arterenol und Monitor aber gerne noch mit den den OP nehmen. Und den Femo-Stop (Danke! Hat ja auch was von Femoralis und nicht Femuralis zu tun...) wollten sie auch nicht mehr haben. Der sollte aber auch im OP abkommen. Ihr bleibt doch noch ein bißchen? Dann geben wir das "gleich" raus...
Wieso willst Du den Patienten dalassen? :-)) War doch so schön mit ihm...


Die Leisteneinblutung als Grund für die EK-Gabe sollte erwähnt werden, dann die Zeit, wie lange der FemoStop (der ja mittlerweile doch draufzusein scheint - und man schreibt es doch tatsächlich so...) schon drauf ist (und dass evtl. der Gefäßchirurg einfach dazukommt und die Leiste flickt).
Ansonsten noch, dass die Angehörigen durch das abgebende KH informiert wurden und wahrscheinlich auf dem Weg sind.
Ja, die Gefäßchirurgen schlawienerten da eh die ganze Zeit über rum. Trauten sich aber wohl ob der geballten herzchirurgischen Kompetenz noch nicht so richtig. Der OA meinte, ach, die sollen erstmal machen, ich guck mir das dann nachher mal an. :D

Gerade mal da angerufen. Leider ging auf der HTC-ITS niemand ans Telefon, aber von der Pforte weiß ich zumindest, dass der Patient noch auf der ITS liegt... also lebt. :D :-))

[MissGarfield83]

@brutus : Danke für den netten Fall - wusste doch dass da noch ein Haken kommt ;) Bin grad angefixt von einer Woche NEF Praktikum - aber bis es dann mal soweit ist gehen noch so mindestens 3-4 Jahre ins Land. Irgendwie beruhigend ...

[Brutus]

Danke.

Hätte jemand anders gehandelt? Vor allem: hätte jemand den Transport abgelehnt?
Es war mir nämlich anfangs nicht wirklich wohl in der Situation. Vor allem, als der da mit 40er Drucken auf unserer Trage lag, und nicht wirklich kommen wollte. Dazu noch der Spruch vom Kardiologen, so sei er ja nicht transportfähig...
Aber: "Deine Entscheidung!" Jaaaaa - Danke!

[dreamchaser]

Die Auswahl ist ja nicht so groß gewesen: entweder er stirbt sowieso im abgebenden KH oder er bekommt eine kleine Chance, den Transport zu überleben (die er auch genutzt hat). Für mich war/wäre in der Situation aber vor allem wichtig, dass die wartenden Angehörigen auch über diesen kritischen Zustand informiert werden (durch den Kardiologen, ggf. mit Demo des Corofilmes zur Eindrücklichkeit) und auch die Chancenlosigkeit, wenn er nicht verlegt wird - damit die, falls er den Transport nun nicht überstanden hätte, auch schonmal was davon gehört haben von anderer Seite (dass sie in dem Moment sowieso schockiert wären und es nicht glauben wollen etc. ist sowieso klar).
Danke auf jeden Fall für dieses Fallbeispiel, wieder super interessant gewesen! Bin mal gespannt, ob du nochmal was von ihm hörst.

[McBeal]

Danke auch von mir! :-) Ich traue mich im Moment nicht mitzumachen, habe aber wieder gespannt alles verfolgt.

LG
Ally

[par]

Vielen Dank auch von mir! Hab ebenfalls alles mitgelesen ... wg. zu vieler Unterbrechungen aber nicht aktiv mitgemacht :-)

[THawk]

Vielen Dank, Brutus, war ein schönes Fallbeispiel!
Ich sehe es wie dreamchaser und hätte aufgrund der Chancenlosigkeit vor Ort und der gewissen, wenn auch geringen Chance auf Verbesserung nach Transport so gehandelt wie du. In diesem Fall macht es die Entscheidung leichter, dass wir den Patienten bereits aus dem Primäreinsatz kannten und von seiner Lebenssituation wussten.

[Brutus]

Jo, genauso habe ich es auch gesehen. Als der Kollegen von der ITS beim Anblick des Druckes und der Katecholamindosis meinte, er solle zurück ins Bett, da so sowieso nicht transportfähig, da haben wir kurz überlegt, was wir verbessern können. Die Idee mit Schocklagerung kam eigentlich zeitgleich der ITS-Schwester und RD. Leider ist so eine richtige Kopftieflage mit den automatischen Strykertischen nicht möglich, aber mit Beine hoch kam der Druck ganz langsam doch wieder. Und nach Volumengabe und EK wurde es zwar nicht gut, aber immerhin einigermaßen akzeptabel. Und genau aus dem Grund: hier geht nix, im HTC-Zentrum hat er ne Chance, wenn er den Transport überlebt, haben wir ihn dann auch so schnell wie möglich dahin gebracht. Übrigens: Ich liebe die neuen Sprinter! Endlich mal mit einer akzeptablen Geschwindigkeit über die Autobahn, ohne vor Scham die blauen Lichter auszumachen, weil bei 80km/h Schluß ist... :-))

Ich habe gerade noch mal versucht, jemanden zu erreichen. Der Diensthabende ist zwar beschäftigt gewesen, aber immerhin weiß ich, dass der Patient noch dort ist und lebt. :-top

[JJ*]

Ich liebe die neuen Sprinter! Endlich mal mit einer akzeptablen Geschwindigkeit über die Autobahn, ohne vor Scham die blauen Lichter auszumachen, weil bei 80km/h Schluß ist... :-))
OT: Das ging mit den alten Modellen auch, wenn man den entsprechenden Motor bestellt hat. Ich habe irgendwie genau die gegenteilige Erfahrung gemacht: während 156PS bei 3,8 oder 4,3t noch Spaß machen wird es jetzt langsam zäher - die RTW werden gefühlt mit jeder Generation schwerer (aktuell bei uns 5,5t), aber es wird weiterhin der 160PS-Motor geordert :-heul ;-)

[Brutus]

So, noch ein Update: der Patient ist mittlerweile schon wieder auf der Normalstation. Z.n. mehreren Bypässen und einer erfolgreichen Leistenrevision. Damit geht es ihm den Umständen entsprechend gut. Er kann sich zwar nicht mehr wirklich an den Tag erinnern, aber das ist vielleicht auch gut so. :-top